Организация работы участковой медсестры детской поликлиники. Стандарты профессиональной деятельности  медсестры.

Организация работы участковой медсестры детской поликлиники. Стандарты профессиональной деятельности  медсестры.

Приказ министерства здравоохранения РФ от 7 марта 2018 г. № 92н “об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям”

Участковый врач-педиатр — главная фигура детского здравоохранения, однако эффективность его работы во многом зависит от помощи участковой медицинской сестры и ее квалификации. Должностные обязанности участковой медицинской сестры включают: — профилактическую работу, направленную на гармоничное физическое и умственное развитие ребенка в семье; — медицинскую помощь на дому, в том числе медицинские манипуляции и процедуры по назначению врача; — дородовой патронаж беременных; — патронаж новорожденного; — контроль за здоровыми и больными детьми, выполнение родителями профилактических и лечебных назначений, изучение условий жизни семьи (материальные, культурно-гигиенические, психологические); — проведение в соответствии с прививочным календарем вакцинации детям, не посещающим детские дошкольные учреждения; — помощь врачу во время приема в детской поликлинике: проведение антропометрических измерений, выписка справок, направлений, листков нетрудоспособности, заполнение статистических талонов, фиксация номеров страховых полисов и др.; — организация систематических врачебных осмотров детей, состоящих на диспансерном учете; — санитарно-просветительную работу с родителями, раздачу памяток с рекомендациями по оздоровлению и вскармливанию детей, выпуск санитарных бюллетеней и т.д. Основным документом, заполняемым в детской поликлинике, является «История развития ребенка».

Контрольные вопросы: 1. В каких лечебно-профилактических учреждениях оказывают медицинскую помощь детям? 2. В чем заключается участковый принцип работы?

Профилактическая педиатрия.Под общей редакцией: А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой

Год издания: 2015

Контрольные вопросы:1.Перечислите критерии комплексной оценки состояния здоровья. 2. К какой группе здоровья должен относиться ребенок с неотягощенным анамнезом, если он рос, развивался и вакцинирован в соответствии с возрастом? 3. Какие профилактические рекомендации назначаются ребенку? Роль сестры в их выполнении.

Обеспечение условий для гармоничного развития и сохранения здоровья детей в семье.

Повышение роли семьи в реализации комплекса мероприятий по формированию и сохранению здоровья детей, предусматривающих: повышение медицинской активности семьи, уровня знаний родителей по вопросам охраны здоровья ребёнка, профилактики болезней, формирования устойчивых стереотипов здорового образа жизни (принятиe дополнения в п. 1. ст. 63 Семейного кодекса Российской Федерации об обязанности родителей воспитывать у детей стереотипы здорового образа жизни); профилактику дезадаптации родителей и семьи, расширение возможностей получения родителями психологической помощи и психологического консультирования, оказание помощи семье в ликвидации психотравмирующих ситуаций; развитие службы медико-социальной и психолого-педагогической помощи детям и семье, в том числе в учреждениях системы здравоохранения, проведение социального и медико-социального патронажа, а также работы по профилактике социального сиротства; проведение работы по своевременному выявлению и принятию мер по профилактике жестокого обращения с ребенком.

Профилактическая педиатрия.Под общей редакцией: А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой

Год издания: 2015

Контрольные вопросы: 1. Основные направления деятельности государства в области охраны здоровья детей.

Режим дня детей различных возрастов.

Для организации правильного режима необходимо строить его в зависимости от ритмичности физиологических процессов. Известно, что живые механизмы обладают «внутренними часами», способными измерять время.

На их основе вырабатываются биологические околосуточные («циркадные») и околомесячные ритмы, которые обусловлены колебаниями обменных процессов, связанных с цикличностью воздействий среды и регулирующим влиянием нервной системы.
В течение суток с определенной закономерностью изменяются температура тела, деятельность органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой и других систем. Особенно чувствительна к изменениям внешней и внутренней среды нервная система. Одной из основных причин нарушения суточного ритма является истощение клеток мозга и необходимость предохранения их от разрушения путем периодического сна. У взрослых и более старших детей главное время сна совпадает с темным временем суток, когда резко уменьшается количество возбуждающих мозг сигналов.
У детей раннего возраста нервные процессы истощаются особенно легко, и для них естественны более продолжительный сон и чередование его с бодрствованием в дневное время. В процессе жизнедеятельности ребенка на основе ритмичности физиологических функций вырабатываются и условные рефлексы на время. Построение режима с учетом биологических ритмов способствует активной жизнедеятельности органов и тканей, а также всего организма в целом, сохранению энергии и сил, росту и развитию ребенка. На протяжении раннего и дошкольного возраста в соответствии с изменениями длительности бодрствования, сна и перерывов между кормлениями, режим меняется несколько раз. Где бы ни находился ребенок (дома в семье, в детском учреждении любого типа, одновозрастной или смешанной группе, в изоляторе или больнице), он должен жить по режиму, соответствующему его возрастным и индивидуальным особенностям и состоянию здоровья. Правильный ритм режимных моментов охраняет нервную систему от переутомления, благоприятно влияет на характер бодрствования и качество сна. Бодрствование ребенка связано с активным состоянием клеток головного мозга, находящихся в активном взаимодействии с окружающей средой. Центральная нервная система детей раннего и дошкольного возраста еще слаба и во время бодрствования легко утомляется. Длительность периода бодрствования у маленького ребенка определяется пределом работоспособности нервной системы. Для восстановления нормального состояния нервных клеток огромное значение имеет правильно организованный и достаточно продолжительный сон ребенка. Сон характеризуется разлитым торможением в клетках головного мозга, ослаблением восприимчивости органов чувств (слуха, зрения, осязания) и реакций на внешние раздражители, снижением двигательной активности.Бодрствование и сон — взаимосвязанные состояния нервной системы: полноценный сон обеспечивает активное бодрствование и в то же время сон возможен только после достаточно длительного и продуктивного бодрствования («хороший сон надо заработать»).Соблюдение режима имеет большое значение для здоровья и оптимального развития ребенка, однако в отдельных случаях от него возможны отступления, продиктованные потребностями конкретного ребенка в конкретной ситуации.

Например, если поведение ребенка свидетельствует об утомлении, его следует уложить раньше спать; если ребенок крепко спит, целесообразно дать ему выспаться, а не будить «по режиму». Если такие отступления от режима часты, это свидетельствует о несоответствии режима индивидуальным особенностям ребенка (возможно, он нуждается в уменьшении кратности дневного сна или удлинении периода бодрствования). Детям в дошкольном учреждении необходимо обеспечить оптимальную для каждой возрастной группы продолжительность сна, быстрое засыпание, крепкий сон и спокойное пробуждение. Новорожденный ребенок спит большую часть суток, однако сон его еще неустойчив и беспорядочен. На втором месяце жизни бодрствование становится более длительным, а в 2-3 месяца может продолжаться до 1,5 ч. К году его продолжительность удлиняется до 3 ч, к 3 годам — до 5,5-6 часов. Дети старшего дошкольного возраста с устойчивой здоровой нервной системой нередко отказываются от дневного сна (не засыпают при укладывании). В таких случаях нецелесообразно настаивать на пребывании ребенка в постели, надо предоставить ему возможность спокойного отдыха с каким-либо тихим занятием по вкусу.

Контрольные вопросы: 1.Особенности режимных моментов в различные возрастные периоды.

Рациональное питание

Рациональное питание детей обеспечивает потребности растущего организма и его здоровье. Ребенку первого года жизни в связи с интенсивным физическим и нервно-психическим развитием необходимо молоко матери — незыблемый «золотой» стандарт детской диетологии. Весьма важной остается роль питания для детей старше года. Соблюдение соответствующих норм питания позволяет сохранять постоянство внутренней среды растущего организма, обеспечивает принцип целостности и единства организма с внешней средой. Законы физиологического питания детей: адекватность питания,  многокомпонентная сбалансированность питания. Современная педиатрическая нутрициология, основываясь на фундаментальных научных исследованиях в области физиологии, биохимии и гигиены, разрабатывает концепцию оптимального питания детей грудного возраста; исследует роль отдельных нутриентов в функционировании различных органов и систем, их влияние на состояние клеточных структур, а также участие в регуляции метаболизма; совершенствует методы диетотерапии при различных заболеваниях детского возраста. Это позволяет оценить степень программирующего влияния алиментарного фактора на формирование отдельных характеристик здоровья человека и разработать пути пищевой коррекции. Особая значимость фактора питания в грудном возрасте обусловлена бурно протекающими процессами роста и развития ребенка, формированием и становлением структуры всех органов и систем, совершенствованием их функций. Это диктует необходимость оптимального обеспечения ребенка основными пищевыми веществами, а также эссенциальными нутриентами, потребность в которых значительно выше на 1 кг массы тела, чем в последующие периоды жизни. От адекватности питания ребенка на первом году жизни зависит состояние его здоровья не только в течение этого периода времени, но и на протяжении всей его жизни. Как недостаточное, так и избыточное поступление пищевых веществ может приводить к отклонениям в физическом развитии детей, нарушениям формирования и развития центральной нервной системы и репродуктивной функции, к возникновению алиментарно-зависимых заболеваний (гиповитаминозы, дефицитные анемии, кариес, остеопороз, недостаточная или избыточная масса тела, пищевая аллергия и др.), болезням органов пищеварения. В настоящее время расширились представления о влиянии отдельных активных нутриентов (длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, холестерина, фосфолипидов, ганглиозидов, цереброзидов, витамина D, пре- и пробиотиков и др.) на физиологические и метаболические процессы в организме ребенка, экспрессию генов. Получены новые данные о составе грудного молока и его динамике на протяжении одного кормления, суток и всего периода лактации. Для детей, по тем или иным причинам не имеющих возможности вскармливаться материнским молоком, существенно повысилась степень адаптации детских молочных смесей, проведена коррекция их макро- и микронутриентного состава. В последние годы отмечается снижение количества белка в детских смесях, в отдельные продукты введены молочный жир или его компоненты, лютеин, различные пробиотические штаммы бактерий, олигосахариды. Проведена коррекция сроков и последовательности введения отдельных продуктов прикорма, в том числе при исключительно грудном вскармливании.Вместе с тем несовершенство многих функций органов в раннем детском возрасте, снижение адаптационных возможностей, особенно системы пищеварения, лабильность обменных процессов обусловливают определенные трудности в построении соответствующих диет и адекватном диетическом лечении при различных патологических состояниях. Основными принципами диетотерапии являются индивидуальный подход к оценке общего состояния и нутритивного статуса ребенка, в том числе особенностей течения заболевания, а также обеспечение физиологических потребностей в макро- и микронутриентах и энергии, их коррекция с учетом имеющейся патологии. При построении рациона лечебного питания немаловажное значение имеют определение количественных соотношений отдельных пищевых веществ в рационе, подбор продуктов с учетом их качественных характеристик, использование специализированных обогащенных микронутриентами продуктов и смесей направленного действия, щадящие технологические процессы приготовления пищи, режим питания.

Контрольные вопросы 1. Что такое естественное, искусственное, смешанное вскармливание? 2. Что такое контрольное кормление ребенка грудью? 3. Как рассчитать суточное количество молока, необходимое 2-месячному ребенку, масса которого при рождении была 3000 г? 4. Какие существуют правила введения прикорма? 5. Чем отличаются адаптированные смеси от неадаптированных? 6. Какие факторы способствуют развитию гипогалактии у матери? 7. Какие требования предъявляются к организации питания детей старше года?

Аномалии конституции.

Конституция представляет собой совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных свойств человека, обусловленных наследственностью, а также длительным влиянием окружающей среды, что определяет физические способности и реактивность организма. Аномалии конституции характеризуются предрасположенностью к некоторым болезням и неадекватными реакциями на обычные раздражители. Различают следующие виды диатезов: атопический (экссудативно-катаральный), аутоиммунный (аутоаллергический), лимфатический (лимфатико-гипопластический), нервно-артритический, геморрагический.  Термин «атопический диатез» считается более современным, чем прежнее название — «экссудативно-катаральный диатез». С атопией (греч. «без места») связывают необычные реакции организма на бытовые, растительные, пищевые и иные аллергены (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных). Эти реакции основаны на особом наследственном предрасположении к развитию некоторых заболеваний, в частности бронхиальной астмы, респираторных аллергозов, детской экземы, нейродермитов, аденоидитов. Вследствие преобладания экссудативных и катаральных процессов заболевания у детей приобретают затяжное течение. Этиология и патогенез. В основе диатеза лежат отклонения в обмене веществ и наследственно обусловленные изменения в некоторых ферментных системах. Вследствие усиления минералокортикоидной функции и относительно низкой глюкокортикоидной функции надпочечников у детей имеется повышенная задержка натрия, хлора, калия и воды в организме. Детям свойственна склонность к ацидозу из-за накопления мочевой кислоты и недоокисленных продуктов обмена веществ. Имеются изменения обмена белков (диспротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и увеличением глобулинов, повышением содержания остаточного азота), жиров (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия), углеводов (гипергликемия, снижение гликогенообразующей функции печени), витаминов (гиповитаминоз А, С, группы В), иммунологической реактивности (сдвиги в системе гуморального и клеточного иммунитета). Повышена проницаемость соединительнотканных структур, нарушен обмен коллагена. Имеется предрасположенность к аллергии, которая обусловлена увеличенной продукцией IgE. Одновременно у детей происходит накопление в тканях и жидкостях организма биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.), которые высвобождаются из тучных клеток соединительной ткани, базофилов, тромбоцитов. Существенное значение придается повышенной проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, сниженной активности пищеварительных ферментов, из-за чего не происходит полного расщепления белков, сниженному синтезу секреторного IgA. Манифестация диатеза происходит, как правило, при употреблении ребенком или матерью (в период вскармливания грудным молоком) продуктов, содержащих гистамин или способствующих высвобождению (либераторов) гистамина: цитрусовые, рыба, сыры, клубника, земляника, лимоны, бананы, шоколад, колбасы, квашеная капуста, томаты. Развитию атопического диатеза способствует избыточное употребление углеводов.

 Атопический диатез.  Клиническая картина. Первые признаки заболевания появляются у детей в возрасте 2—3 мес и даже раньше. Провоцирующим фактором является введение молочных смесей или перевод на смешанное и искусственное вскармливание. На коже волосистой части головы появляются серые и жирные чешуйки (гнейс), возникает ограниченное покраснение кожи щек с дальнейшим развитием мелких чешуек, иногда пузырьков (молочный струп), имеются опрелости в складках кожи, эритематозно-папулезные и эритематозно-везикулезные высыпания на коже туловища и конечностей. Экссудативные изменения вначале появляются на лице, в дальнейшем на волосистой части головы, шее, конечностях, туловище. Характерным проявлением диатеза являются зудящие узелки (строфулюс) и везикулы, наполненные серозным содержимым. Пузырьки вскрываются, образуются эрозии, возникает мокнутие кожи, позднее — корочки. Поврежденные кожные покровы инфицируются. Развивается мокнущая экзема. Подобная симптоматика свидетельствует о пастозном типе атопического диатеза. При наличии на коже сухих, зудящих высыпаний речь идет об эретическом типе диатеза. У детей возникают конъюнктивиты, блефариты, фарингиты, ларингиты, бронхиты, пневмонии. Легко развивается инфекция мочеполовых путей: уретриты, циститы, пиелонефриты, у девочек — вульвовагиниты, у мальчиков — баланиты. У больных диатезом наблюдаются «географический» язык, неустойчивость стула. Могут быть рахит, анемия. Лечение. Первостепенное значение имеет организация рационального питания ребенка и матери в период кормления его грудным молоком. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, он должен получать низкоаллергенные смеси. Необходимо исключить пищевые продукты, содержащие аллергены и провоцирующие развитие псевдоаллергических реакций: цитрусовые, клубнику, шоколад, орехи, пряности и др. Следует ограничить избыточное поступление углеводов, особенно легкоусвояемых. Треть жира рекомендуется вводить в виде растительных жиров, богатых ненасыщенными жирными кислотами. Показаны витамины А, С, Е, группы В (В5, В6). Из лекарственных средств назначают антигистаминные препараты (кларитин, тавегил, супрастин, перитол, фенкарол, пипольфен). Эффективен кетотифен (задитен). Проводится местная терапия пораженной кожи: применяют цинковую пасту с анестезином, крем «Ирикар», мази с добавлением нафталана, жидкости Бурова, мази с добавлением производных глюкокортикоидов (мазь преднизолоновая, «Локакортен», «Флуцинар»). Назначают ванны с отварами череды, дубовой коры, 0,1 % раствором танина. Прогноз. В конце 2-го года жизни у большинства детей экссудативные проявления уменьшаются и даже исчезают. У трети детей возможно развитие аллергических заболеваний, экземы. 

Аутоиммунный диатез.  Диатез, характеризующийся предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. К нему склонно около 10 % населения. Этиология и патогенез. Аллергические заболевания развиваются у 30 % детей, если то или иное аллергическое заболевание имеется у отца, у 50 % — если оно существует у матери, у 85 % — если аллергией страдают оба родителя. Склонность к аллергическим реакциям у детей с диатезом обусловливается многими факторами, но главным является усиленный синтез IgE. Немаловажное значение имеет иммунный дефицит, в частности низкий уровень секреторного IgA. Особенностью диатеза является наличие у детей высокого содержания в стенках бронхов и кишечника тучных клеток, являющихся депо биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.). Определенную роль играет изменение некоторых ферментных систем (гистаминаза), ингибирующих эти вещества. В переходе диатеза в аллергическое заболевание, помимо длительности контакта с аллергеном, большое значение отводится наличию хронических очагов инфекции, физическим, химическим воздействиям на кожу, гиповитаминозу, нерациональному питанию и др. Клиническая картина. На первом году жизни могут наблюдаться поражения кожи, как у детей при атопическом диатезе. В дошкольном возрасте возможны аллергические заболевания органов дыхания, в школьном — экзема, атопический дерматит, аллергические заболевания с одновременным поражением органов дыхания и пищеварения. Дети часто болеют острыми вирусными респираторными заболеваниями, у них нередко длительное время сохраняется субфебрилитет. Лечение. Проводится врачом-педиатром совместно с другими специалистами, например аллергологом, дерматологом и др. Велика роль комплекса профилактических мероприятий,  позволяющих предупредить или значительно снизить риск развития аллергических заболеваний. Необходимо максимально длительное естественное вскармливание; прикорм вводится на 1—2 мес позднее, чем обычно. На 2-м году жизни из питания исключают пищевые продукты, могущие быть сильными аллергенами (цитрусовые, рыба, яйца, томаты). Использование лекарственных средств, особенно антибиотиков пенициллинового ряда, должно быть ограничено. Необходимы выявление и своевременное лечение хронических очагов инфекции, рахита, анемии и т.п. Профилактические прививки детям делают через 6 мес после последнего обострения аллергического заболевания. За 2—3 дня до вакцинации и спустя 7—10 дней после нее назначают антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту. Прогноз. Определяется возможностью развития аллергических заболеваний, включая бронхиальную астму.

 Лимфатический диатез. Диатез, представляющий особую форму иммунопатологического предрасположения организма к тяжелому хроническому течению воспалительных процессов, встречается преимущественно у детей первых 7 лет жизни. Характеризуется увеличением размеров периферических лимфатических узлов, миндалин, вилочковой железы, повышением числа лимфоцитов периферической крови, избыточной массой тела детей. Имеет место недостаточность иммунитета, снижение функциональных размеров гипофизарно-адреналовой системы. Этиология и патогенез. Ведущая роль в формировании диатеза принадлежит факторам внешней среды, которые действуют как внутриутробно, так и в период внеутробного развития ребенка. К числу факторов внешней среды относятся токсикозы беременных, инфекционные заболевания матери, особенно во второй половине беременности, когда наблюдается повышенная проницаемость различных веществ через плаценту и возникает пассивная сенсибилизация плода. После рождения ребенка формирование диатеза происходит вследствие перенесенных инфекционно-токсических заболеваний, нерационального питания с избытком белков или углеводов.  Лимфатический диатез чаще встречается у детей, родители и родственники которых страдают аллергическими заболеваниями. Под влиянием инфекционно-токсических воздействий на фоне аллергической предрасположенности нарушается функция периферического лимфатического аппарата и вилочковой железы; в дальнейшем снижается функция коры надпочечников и хромаффинной ткани. Учитывая, что между надпочечниками и вилочковой железой существуют отношения по типу обратной связи, допускают, что вилочковая железа синтезирует вещества, угнетающие секрецию глюкокортикоидов надпочечниками. В то же время выработка минералокортикоидов увеличена, что обусловливает вторичную гиперплазию лимфоидной ткани, задержку натрия, хлоридов и воды. Клиническая картина. У детей с лимфатическим диатезом отмечаются бледность кожных покровов, пастозность, избыточная масса тела, рыхлая подкожная основа, слаборазвитая мускулатура, сниженный тургор тканей. Обращают на себя внимание относительно короткое туловище, короткая шея, удлиненные конечности, суженная верхняя часть грудной клетки. Миндалины большие, рыхлые, часто выявляются аденоидные разрастания. Это приводит к нарушению носового дыхания и формированию так называемого аденоидного типа лица. Прощупываются многочисленные периферические лимфатические узлы. Увеличенная вилочковая железа определяется при перкуссии грудной клетки и с помощью рентгенографии. При исследовании крови выявляют умеренный лейкоцитоз, эозинофилию, лимфоцитоз и моноцитоз. У детей с лимфатическим диатезом легко возникают заболевания верхних дыхательных путей: риниты, фарингиты, бронхиты. Во время воспалительных заболеваний органов дыхания развиваются обструктивный синдром, нейротоксикоз. При острых вирусных инфекциях (грипп), при стрессовых ситуациях возможна внезапная смерть. В патогенезе синдрома внезапной смерти у детей с диатезом ведущую роль играет надпочечниковая недостаточность. Лечение. Дети находятся под диспансерным наблюдением педиатра. Рекомендуются соблюдение режима дня, пребывание на свежем воздухе, закаливание, систематический массаж и гимнастика. В диете необходимо ограничить количество жиров и легкоусвояемых углеводов, соли и жидкости. Коровье молоко целесообразно заменить на кисломолочные продукты (кефир и др.). Пища должна быть калорийной и содержать в достаточном количестве витамины. Обязательным условием является ежедневный прием свежих фруктов и овощей. Показано применение средств (адаптогенов), стимулирующих защитные силы организма: дибазол, пентоксил, нуклеинат натрия, оротат калия, витамины А, С, Е, группы В. Оправдано применение растительных адаптогенов (настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника), а также средств — стимуляторов глюкокортикоидной функции надпочечников (глицирам, этимизол). Необходимы своевременная санация зева, полости рта, по показаниям — удаление аденоидных разрастаний. Прогноз. Выраженные проявления диатеза, как правило, сохраняются у детей до 3—6 лет. В дальнейшем они постоянно сглаживаются. Следует помнить о возможности синдрома внезапной смерти.

Нервно-артритический диатез. Диатез относится к аномалиям конституции с нарушением обмена мочевой кислоты, накоплением пуринов в организме, в меньшей степени — с нарушением липидного и углеводного обмена. Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит наследование некоторых патологических механизмов обмена веществ, прежде всего нарушение обмена пуринов с увеличением их содержания в крови и моче. У родителей и родственников детей с диатезом имеются, как правило, проявления обменных нарушений в виде ожирения, желчнокаменной болезни, сахарного диабета, почечнокаменной болезни и др. К внешне средовым причинам, способствующим формированию диатеза, а также приводящим к его обострению, относятся избыточное употребление продуктов питания, богатых пуринами и жирами, неправильный режим. У детей отмечается наклонность к кетозу и функциональным сдвигам нервной системы. Легко возникают аллергические заболевания, поскольку мочевая кислота ингибирует синтез циклических нуклеотидов, аденилатциклазы. Клиническая картина. Признаки диатеза отмечаются у детей уже в грудном возрасте: повышенная нервная возбудимость, сниженный аппетит, неравномерность в нарастании массы тела, неустойчивая температура тела. У детей дошкольного и школьного возраста могут наблюдаться невротические реакции в виде ночных страхов, тиков, энуреза. Психическое развитие у таких детей опережает возрастные нормы, и о них говорят как о вундеркиндах.  Детям с диатезом свойственна анорексия центрального происхождения, которая плохо поддается терапии. Отказываясь от еды, дети быстро худеют. Другие дети, напротив, с раннего возраста склонны к полноте. Характерным проявлением диатеза являются периодически возникающие приступы рвоты. Она появляется внезапно или после короткого периода недомогания (головная боль, возбуждение) и приобретает характер неукротимой, длящейся нередко 1—2 дня и дольше. Рвотные массы кислые, пахнут ацетоном. Такой же запах ацетона имеет выдыхаемый воздух. Содержание ацетона повышено также в моче и крови. Из-за продолжающейся рвоты у ребенка наступает обезвоживание, повышается температура, ухудшается состояние. Такое состояние у детей с диатезом определяется как ацетоническая рвота (более правильно кетоз); часто ей предшествуют погрешности в диете с употреблением большого количества белков и жиров. Нервно-артритический диатез нередко сочетается с атопическим диатезом. У таких детей могут быть аллергические заболевания: астматический бронхит, крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма. В крови у детей с нервно-артритическим диатезом повышен уровень мочевой кислоты, в моче периодически могут быть выраженная уратурия, оксалурия, глюкозурия, ацетонурия. Лечение. Основными методами лечения являются рациональный режим и питание. Дети должны находиться достаточное время на свежем воздухе, избегать чрезмерных школьных перегрузок, ограничивать просмотр телевизионных передач. Показаны закаливание, занятия физической культурой. В рационе детей должны быть в достаточном количестве свежие фрукты и овощи, молочные продукты; жиры и белки умеренно ограничивают. Из овощей не рекомендуются шпинат, щавель, зеленый горошек, так как они богаты щавелевой кислотой. Продукты, богатые пуриновыми основаниями и кофеином (печень, почки, мозги, сельдь, паштет, сардины, шоколад, кофе), полностью исключают из питания. Для улучшения процессов обмена и стимуляции выведения из организма уратов и оксалатов с мочой показано применение минеральной воды: нафтуся, ессентуки № 4 и № 20, смирновская, боржом. Из лекарственных средств применяют пантотенат кальция (100—150 мг в сутки), оротат калия, аллопуринол (10 мг/кг в сутки), витамин В6. При ацетонемической рвоте ребенка госпитализируют. Внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, реополиглюкин, кокарбоксилазу, витамины С, В12, гидрокарбонат натрия. Прогноз. У детей в дальнейшем могут быть заболевания гепатобилиарной системы (дискинезии, холелитиаз), мочевыводящей системы (дисметаболические нефропатии), ожирение. Во  взрослом состоянии такие дети чаще заболевают подагрой, обменными артритами, гипертонической болезнью.

Контрольные вопросы  1. Что такое атопический диатез? 2.Каков характер кожных изменений у детей первого года жизни с диатезом? 3. Что такое нервно-артритический диатез, каковы основные причины, обусловливающие формирование диатеза? 4. Каковы клинические проявления диатеза? 4. Какова симптоматика ацетонемической рвоты у детей с диатезом? 5. Каковы основные принципы лечения диатеза?6. Какие изменения иммунитета наблюдаются у детей с аутоиммунным диатезом? 7. Что такое лимфатический диатез? 2. Каковы основные причины лимфатического диатеза? 3. Какова клиническая симптоматика у детей с лимфатическим диатезом? 4. Каковы основные лечебные и профилактические мероприятия у детей с лимфатическим диатезом?

Атопический дерматит — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит (АтД) в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА). Этиология и патогенез.  В основе патогенеза атопического дерматита лежит иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. При хронизации процесса помимо сохраняющейся активности Th2 клеток в воспалительный процесс включаются Th1, Th17 и Th22 клетки. При АтД установлено важное значение нарушений эпидермального барьера, увеличения сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи и способствующих ранней сенсибилизации организма и инициации воспаления. В патогенезе АтД имеет место генетически детерминированное повреждение кожного барьера, опосредованное нарушением процессов кератинизации, вследствие дефекта синтеза структурообразующих белков и изменения липидного состава кожи. В результате происходит нарушение формирования нормального рогового слоя, что клинически проявляется выраженной сухостью. Несомненно, что в развитии воспаления при АтД определенную роль играют нейропептиды и провоспалительные цитокины, высвобождающиеся из кератиноцитов в результате зуда кожи. Проведенные генетические исследования показали, что АтД развивается у 82% детей, если оба родителя страдают аллергией, преимущественно на первом году жизни ребенка; у 59% — если только один из родителей имеет АтД, а другой имеет аллергическую патологию 8 дыхательных путей, у 56% — если только один родитель страдает аллергией, у 42% — если родственники первой линии имеют симптомы АтД. Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор аллергоанамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, а также аллергологическое обследование. Жалобы и анамнез. Основные критерии: Зуд кожи. Типичная морфология высыпаний и локализация: — дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей; — дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей. Ранняя манифестация первых симптомов. Хроническое рецидивирующее течение. Наследственная отягощенность по атопии. Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими): ксероз; реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами; ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони); стойкий белый дермографизм; экзема сосков;  рецидивирующий конъюнктивит;  продольная суборбитальная складка (линия Денни–Моргана);  периорбитальная гиперпигментация;  кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре). Обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую. Младенческая стадия АтД формируется у детей с периода новорожденности до двух лет и характеризуется острым воспалением кожи с высыпаниями на коже папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием (экссудативная форма). Локализация высыпаний — преимущественно на лице, реже — на голени и бедрах. При этом на фоне гиперемии и экссудации, инфильтрации и отека отдельных участков кожи выявляются микровезикулы с серозным содержимым, вялой покрышкой, быстро вскрывающиеся с образованием «экзематозных колодцев». Экзематозные папулы и микровезикулы — проявления острого воспалительного процесса, представляют собой бесполостные ограниченные образования в виде мелких узелков (до 1 мм), слегка возвышающихся над уровнем кожи, округлой  конфигурации, мягкой консистенции, обычно фокусные, иногда сгруппированные и быстро эволюционирующие. Кроме того, отмечается выраженный зуд и жжение кожи, болезненность и чувство напряжения. Больной ребенок расчесывает кожу, вследствие чего очаги покрываются серозно-кровянистыми корочками, а при присоединении вторичной инфекции — серозно-кровянисто-гнойными корочками. Расположение очагов поражения кожи симметричное. При ограниченных формах подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка, за исключением носогубного треугольника, и