Антенатальная охрана плода. Наблюдение за новорожденными

Диспансеризация — активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учёт, диспансерного наблюдения и комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению окружающей среды, предупреждению развития болезней, реабилитации. Диспансеризация предусматривает проведение периодических осмотров и динамического наблюдения как за здоровыми, так и за больными детьми, проведение первичной и вторичной профилактики заболеваний, их своевременное лечение и направление в лечебно-оздоровительные учреждения. Особое внимание при организации диспансерного наблюдения за здоровыми детьми уделяется детям раннего возраста. Контроль за развитием ребенка должен начинаться уже с антенатального периода. Важное условие правильного проведения антенатальной охраны плода — наиболее раннее взятие на учет беременной женщины акушером-гинекологом женской консультации. Важнейшей задачей в работе женской консультации следует считать выявление у беременных женщин перинатальных факторов риска для плода. К ним относятся: — отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; — экстра генитальная патология беременной; — осложнения в состоянии внутриутробного развития плода; — патология в родах; — социально-бытовые факторы риска. Сведения о беременных, наблюдаемых женскими консультациями, передаются в детские поликлиники. Врач-педиатр или участковая медицинская сестра поликлиники осуществляют дородовый патронаж (посещение беременной), цель которого — научить будущую мать, как правильно подготовить детский уголок или комнату, детскую одежду и предметы ухода за ребенком. Очень важно оценить семейный анамнез и наличие патологии у матери, особенности ее диеты, обстановку в семье с целью установления возможного риска для здоровья ребенка и определения степени активности наблюдения за ним. Первое посещение беременной проводится вскоре после взятия на учет, когда об этом поступают сведения из женской консультации. Второй дородовый патронаж при нормальном течении беременности проводят обычно на 32-й неделе. Данные о патронажах записываются во вкладыши, которые вклеиваются в историю развития ребенка (форма № 112/у). Эта работа проводится в контакте с акушерами-гинекологами, во время которой уточняются условия труда и быта будущей матери, ее состояние здоровья, наличие вредных привычек. Ей объясняют, как подготовить молочные железы к лактации, дают рекомендации по организации режима труда и отдыха, рациональному питанию. Крайне важно довести до сознания беременной женщины значимость внутриутробного развития ребенка для его здоровья и жизни. Необходимо информировать будущую мать о возможности поражения плода в случаях бесконтрольного применения медикаментов, употребления алкоголя, курения (в том числе пассивного). В ряде случаев — при наличии неблагоприятного акушерского анамнеза (выкидыши при предшествующих беременностях, рождение детей с хромосомными заболеваниями, неблагоприятный по наследственной патологии анамнез, пожилой возраст родителей и др.) — следует обеспечить медико-генетическое консультирование для прогноза будущего потомства. После рождения ребенка родильный дом дает соответствующее извещение в детскую поликлинику по месту жительства. Поступившего на участок новорожденного педиатр совместно с патронажной сестрой посещает на дому в первые три дня после выписки из родильного дома, а если ребенок первенец в семье — желательно в первый день. Это уже патронаж новорожденного. Он включает в себя тщательный осмотр ребенка, изучение документации из родильного дома, оценку состояния лактации у женщины и подробный инструктаж по технике грудного вскармливания и ухода за ребенком. При первичном патронаже участковому врачу необходимо: - собрать анамнез (генеалогический, акушерско-гинекологический, социальный), выявить и оценить перинатальные факторы риска, особенности течения раннего неонатального периода; - при объективном обследовании наряду с тщательным осмотром необходимо провести антропометрию и дать оценку физического развития ребенка; дать комплексную оценку состояния здоровья новорожденного с учетом анамнеза, физического и нервно-психического развития; - определить группу здоровья ребенка на период новорожденности, определить комплекс оздоровительно-восстановительных мероприятий, при необходимости обосновать тактику назначения медикаментов (если это необходимо), составить индивидуальный план ведения новорожденного (патронаж на дому) в течение первого месяца. При первом патронаже обязательно вручается отпечатанная листовка, в которой указаны фамилия, имя, отчество участкового врача и патронажной медсестры, их график работы, номер телефона, по которому можно с ними связаться, оставляется санитарно-просветительная литература по уходу, вскармливанию и воспитанию ребенка. Если первый патронаж целесообразно проводить врачу и медсестре совместно, то в дальнейшем наблюдение за ребенком осуществляется поочередно. Патронажная сестра в течение первой недели посещает новорожденного через 1—2 дня, а затем на протяжении первого месяца — еженедельно. Очередные посещения педиатра на дому - через 7 дней и в 20-дневном возрасте, когда необходимо решение вопроса о назначении специфической профилактики рахита. Во время патронажей врач и медсестра особое внимание уделяют мерам по сохранению грудного вскармливания, рекомендуют мероприятия по профилактике гипогалактии. Следует настойчиво формировать в сознании женщины глубокое убеждение в том, что естественное вскармливание является единственно оптимальным видом питания на первом году жизни. При объективной необходимости перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание врач должен принять решение о наиболее рациональном виде пищи. В случае гипогалактии у кормящей женщины нельзя спешить с введением докорма, необходимо принять все меры для восстановления лактации. Вопросы вскармливания детей первого года жизни должны быть постоянно в центре внимания участкового педиатра. По достижении возраста 1 месяца ребенок наблюдается участковым педиатром ежемесячно на поликлиническом приеме. С этой целью для разделения потоков больных и здоровых детей в поликлиниках назначаются дни здорового ребенка. На профилактических приемах решают вопросы по организации режима дня и уходу за ребенком, оптимальному вскармливанию (необходимость введения докорма, сроки введения прикормов), рекомендуют комплексы массажа и гимнастики, виды закаливающих процедур, назначают профилактический курс витамина D, ультрафиолетовое облучение, препараты железа. В соответствии с прививочным календарем, проводят вакцинацию. Ежемесячно осуществляют антропометрию, оценивают динамику физического развития.

Дородовые патронажи — одно из важнейших мероприятий по анте­натальной профилактике. Поскольку женские консультации не прово­дят активного патронированния беременных, то данный раздел антена­тальной профилактики осуществляет педиатрическая участковая служ­ба. В условиях оптимальной организации работы детской поликлиники по дородовой охране плода показано 3 патронажа. Первый и 2-й патро­нажи проводит патронажная медицинская сестра, а 3-й — участковый педиатр.

Первыйдородовыйпатронаж

Первый дородовой патронаж осуществляют при постановке беремен­ной на учет в женской консультации в сроки 8-13 недель беременности. При первом дородовом патронаже участковая медицинская сестра зна­комится с будущей матерью, беседует с ней о важности, счастье и боль­шой ответственности быть матерью. При первом дородовом патронаже участковая медицинская сестра должна выяснить состояние здоровья беременной, узнать, как протекает беременность, в каких условиях буду­щая мать живет и трудится. Патронаж должен отличаться особой скру­пулезностью, стремлением как можно точнее выявить все обстоятель­ства, которые могут оказать вредное влияние на здоровье будущего ре­бенка. Особое внимание следует уделять на возможность токсического воздействия на плод никотина, алкоголя и других токсических веществ.

При первом патронаже уточняют срок беременности, которая она по счету, как протекает по сравнению с предыдущей, предполагаемый срок родов. Особое внимание обращают на наличие в анамнезе выкидышей и на их причины. Выясняют самочувствие беременной, ее сон, аппетит, соблюдение режима, проверяют выполнение рекомендаций акушера-гинеколога, определяют наличие профессиональных вредностей. По окончании патронажа медицинская сестра приглашает будущую мать в КЗР на занятия школы будущих матерей.

В ряде детских поликлиник историю развития будущего пациента заполняют сразу после поступления сигнала о беременной из женской консультации. В подобных случаях все данные по антенатальной профилактике (дородовые патронажи, посещение беременной школы буду­щих матерей, гинекологический анамнез и другие данные) заносят не­посредственно в историю развития будущего ребенка.

Медицинская сестра при первом дородовом патронаже должна дать беременной следующие советы: исключить профессиональные вредности

если таковые имеются, чередовать труд и отдых, избегать конфликт­ных ситуаций, наладить по назначению врача правильное допустимое для беременной питание (сырые и вареные овощи, фрукты, молоко, тво­рог, отварное мясо, витамины A, D и другие продукты), приобрести сво­евременно все необходимое для новорожденного, а при наличии в семье больных туберкулезом подумать, где будет находиться мать и ребенок в первые 2 мес. после выписки из роддома.

Второйдородовыйпатронаж

2-й дородовой патронаж участковая медицинская сестра выполняет в период декретного отпуска беременной на 31-32-й недели беременности.

Основная цель 2-го дородового патронажа беременной заключается в контроле выполнения назначений врача женской консультации и ре­комендаций, данных медицинской сестрой детской поликлиники при первом патронаже и в школе будущих матерей.

При 2-м дородовом патронаже выясняют самочувствие беременной, была ли она переведена, если это было нужно, на легкую работу, сроки декретного отпуска. Во время 2-го дородового патронажа уже можно оценить заботу о будущем ребенке (подготовка молочных желез матери к лактации, организация уголка новорожденного, приготовление для него белья, одежды), а также уточнить адрес, по которому будут жить мать с ребенком.

Третийдородовыйпатронаж

3-й дородовой патронаж проводит участковый педиатр. Показания­ми к выполнению этого патронажа считают тяжелую соматическую па­тологию беременной, неблагополучный акушерский анамнез, тяжелый токсикоз беременной, а также неблагоприятные социально-бытовые ус­ловия. О подобных пациентках в детскую поликлинику сообщает стар­шая медицинская сестра женской консультации. Кроме того, показания к 3-му дородовому патронажу формируют на основании изучения пре­дыдущих дородовых патронажей, выполненных участковой медицинс­кой сестрой. 3-й дородовой патронаж выполняют по индивидуальной для каждого случая схеме.

Дородовые патронажи в настоящее время стали неотъемлемой частью работы детской поликлиники по антенатальной охране плода и новорожденного

По результатам дородовых патронажей участковый педиатр опреде­ляет группу риска среди беременных, т.е выявляет контингент будущих матерей, дети которых должны будут находиться под пристальным вни­манием участкового врача и врачей соответствующих специальностей.

К факторам риска, относят экстрагенитальные заболевания будущей матери, профессиональные вредности и алкоголизм родителей, острые заболевания и операционные вмешательства во время беременности, возраст матери к моменту рождения ребенка моложе 18 и старше 30 лет (фертильный возраст, по данным ВОЗ, с 14 до 49 лет), токсикозы бере­менности, угрозу выкидыша, кровотечения, повышение или понижение АД во время беременности, т е. факторы, на основании которых детей будут распределять по группам здоровья

Анализ данных по перечисленным факторам позволяет участковому педиатру воздействовать на состояние здоровья будущего ребенка пу­тем разработки комплекса врачебных мероприятий, направленных на уменьшение вредного воздействия факторов риска и достижение в дальнейшем детьми более высокого уровня здоровья.

Снижению детской смертности в антенатальном периоде будут спо­собствовать следующие мероприятия.

• Создание системы ювенильных центров, которые будут разрабаты­вать рекомендации по правильному гигиеническому и половому воспи­танию девочек и девушек, обеспечивать им амбулаторное или стацио­нарное лечение заболеваний половой сферы и коррекцию гормональных нарушений.

• Внедрение перинатальных скрининговых исследований: Двукратное УЗИ плода в сроки с 15-й по 22-ю недели беременности(в том числе с использованием интравагинальных датчиков).

Определение концентрации маркеров в крови беременной, в част­ности а-фетопротеина хорионического гонадотропина человеческого идр.

• Внедрение программы профилактики развития врожденных поро­ков развития ЦНС с комплексным применением фолиевой кислоты, препаратов железа и витамина В₁₂.

• В целях снижения патологии в родах широкое внедрение системы
физиопсихопрофилактической подготовки беременных на базе перина­тальных центров и женских консультаций.

• Организация в женских консультациях кабинетов по профилакти­ке невынашивания беременности.

• Для профилактики тяжелых форм гемолитической болезни ново­рожденных, обследование на резус-фактор беременных детородного возраста с первой беременностью, направляемых на аборт.

• Обследование беременных на хламидийную, герпес-вирусную, цитомегаловирусную инфекции, токсоплазмоз.

На протяжении всего антенатального периода врачу-педиатру необ­ходимо помнить о фоновых заболеваниях детского возраста (рахит,

анемия) и проводить соответствующую профилактическую работу с бе­ременной.

Питание ребенка до рождения происходит внутриутробно, а, следо­вательно, зависит от качества питания будущей матери. Различные на­рушения в питании женщины во время беременности могут отрица­тельно сказаться на здоровье ребенка: наряду с недостаточной массой тела, отставанием умственного развития, возможно формирование раз­личных аномалий.

Принципы рационального питания беременных приведены ниже.

• В первую половину беременности женщине, наряду с оптималь­ным количеством белка (до 90 г/сут), необходимо достаточное количе­ство витаминов (фолиевая кислота, А, С, В, D), минеральных веществ
(кальций, фосфор), микроэлементов (йод, магний, железо, селен, цинк).
Калорийность рациона должна составлять 2600-2900 ккал/сут. Во 2-й
половине беременности увеличивается потребность в основных пище­вых веществах, особенно в белке (до 100 г/сут), минеральных вещест­вах (особенно в кальции, необходимого для построения скелета). Калорийность рациона должна быть увеличена до 3000-3200 ккал/сут.

• Беременные должны употреблять следующие продукты молоко,кисломолочные продукты (кефир, ряженка, йогурты) до 1 л в сутки, сыр, творог, печень, мясо, морепродукты, птицу, сливочное и растительное масло, фрукты, овощи, особенно капусту (в том числе квашеную),
сою, орехи, крупы, хлеб, зелень, яйца. Ограничивают легко усваиваемые углеводы, аллергезирующие продукты (шоколад, кофе, мед, грибы, цит­русовые, орехи).

• Учитывая недостаток йода в воде и продуктах на территории Рос­сии, рекомендуют употреблять в пищу йодированную соль и хлебопро­дукты, а по показаниям — препараты йода.

• Для коррекции питания можно использовать диетический продукт
«Фемилак-1» (сухая молочная смесь, обогащенная белком, витамина­
ми, минеральными веществами), а также витаминно-минеральные
комплексы «Матерна», «Инфа-мама», «Мама-плюс»

• При недостаточном употреблении белков, микронутриентов бере­менной возможно развитие различных патологических процессов у их детей

■ Белково-калорийная недостаточность до и во время беремен­ности.

♦ Последствия для беременной: высокий риск преждевремен­ных родов, снижение качества продуцируемого молока и сро­ков лактации.

♦ Последствия для новорожденного: высокий риск врожденных
аномалий, низкой массы тела при рождении, генерализован­ных инфекций, длительной анемизации в грудном возрасте.

Недостаточность цинка.

♦ Последствия для беременной: спонтанные аборты, токсемия беременных.

♦ Последствия для новорожденного: низкая масса тела плода, аномалии формирования нервной трубки

Недостаточность меди.

♦ Последствия для новорожденного: увеличение частоты врож­денных аномалий, дисплазия соединительной ткани, повы­шенная ломкость костей и сосудов.

Недостаточность кальция.

♦ Последствия для беременной: преэклампсия и эклампсия, ар­териальная гипертензия беременных, преждевременные роды, повреждение костей таза.

♦ Последствия для новорожденного- низкая масса тела при рож­дении, судороги, рахит.

Недостаточность фтора.

♦ Последствия для новорожденного: повышенный риск кариеса
молочных и постоянных зубов.

Дефицит йода.

♦ Последствия для новорожденного: резкое отставание в умственном развитии.

Недостаточность магния.

♦ Последствия для беременной: нейромышечные расстройства, слабость родовой деятельности.

♦ Последствия для новорожденного: судороги

Недостаточность натрия.

♦ Последствия для беременной, поражение почек и надпочечников.

♦ Последствия для новорожденного склонность к отеку и набу­ханию головного мозга у новорожденных.

Недостаточность селена.

♦ Последствия для новорожденного врожденная дисплазия ми­окарда, нарушение ритма сердца, риск кардиопатий в последу­ющие периоды жизни.

Дефицит железа.

♦ Последствия для беременной: анемия беременных, риск кро­вотечения в родах

♦ Последствия для новорожденного: анемия новорожденных, риск гипоксии плода и новорожденного.

Недостаточность эссенциальных жирных кислот.

♦ Последствия для новорожденного: нарушение роста и миелинизации проводящих путей головного мозга, нарушение сет­чатки со снижением остроты зрения, патологические измене­ния электрогенеза в мышце сердца с повышением риска арит­мии и внезапной смерти.

Дефицит витамина В

♦ Последствия для беременной: рвота, энцефалопатия.

♦ Последствия для новорожденного - беспокойство, бессонница, анорексия, патология ЖКТ, неврологические расстройства, кардиомегалия, сердечная недостаточность, метаболические
расстройства.

Дефицит аскорбиновой кислоты.

♦ Последствия для беременной: преэклампсия, риск раннего разрыва плодных оболочек.

♦ Последствия для новорожденного: риск инфицирования ново­рожденного с развитием генерализованных инфекций.

Дефицит витамина В₆.

♦ Последствия для беременной: тошнота, рвота в течение бере­менности.

♦ Последствия для новорожденного: низкие показатели ново­рожденного по шкале Апгар (с последующими ограничения­ми в грудном вскармливании, в уходе и сроках выписки), пло­хая прибавка массы тела, расстройства ЖКТ, повышенная раздражимость, судороги, анемия, аллергодерматозы, конъю­нктивиты.

Недостаточность витамина А.

♦ Последствия для новорожденного: риск дыхательных расстройств.

Недостаточность витамина D.

♦ Последствия для новорожденного: рахит в ранние сроки, недо­развитие зубной эмали в поздние сроки.

Недостаточность фолиевой кислоты.

♦ Последствия для новорожденного: аномалии формирования нервной трубки.

Наблюдениезановорожденными напедиатрическомучастке

Здоровый новорожденный — ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и ро­дов, с оценкой по шкале Ангар 8-10 баллов, имеющий массу тела от 3 до 4,5 кг, с массо-ростовым коэффициентом 60-80, с нормально протекав­шим периодом адаптации, с максимальной убылью первоначальной массы тела не более 6%, находящийся на естественном вскармлива­нии и выписанный из родильного дома на 3 сутки.

К новорожденным условно относят детей первого месяца жизни (до 28 суток).

Выделяют следующие клинические группы новорожденных.

• Доношенные дети, родившиеся при сроке беременности 38-40 нед, с массой тела 2501 г и более, ростом 47 см и более, морфологически и функционально соответствующие гестационному возрасту.

• Недоношенные дети, родившиеся при сроке беременности менее
38 нед, массой тела менее 2500 г, ростом менее 47 см. Недоношенные де­ти могут быть зрелые, незрелые, с внутриутробной гипотрофией.

■ Классификация степеней недоношенности по гестационному возрасту к моменту рождения приведена ниже.

♦ I степень — 35-37 нед беременности.

♦ II степень — 32-34 нед беременности.

♦ III степень — 29-31 нед беременности.

♦ IV степень — менее 29 нед беременности.

• Незрелые дети — не соответствующие по степени зрелости гестаци­онному возрасту. Они могут быть доношенными и недоношенными.

• Переношенные дети — родившиеся при сроке беременности более 42 нед и имеющие признаки переношенности.

• Дети с внутриутробной гипотрофией — дети, у которых массо-ростовой показатель ниже нормы (норма 60-80) или имеются признаки задержки внутриутробного развития.

■Формы задержки внутриутробного развития приведены ниже.

♦ Гипотрофическая форма: характерно преимущественно дефи­цит массы тела по отношению к длине.

♦ Гипопластическая форма: относительно пропорциональное
уменьшение всех показателей физического развития.

♦ Дистрофическая (диспластическая) форма: выраженные диспропорции, нарушение телосложения, трофические рас­стройства на фоне значительного снижения не только массы
тела, но и длины тела и окружности головы.

■ Выделяют следующие степени тяжести задержки внутриутроб­ного развития.

♦ Легкая: снижение массы тела на 2 сигмы по сравнению с нор­мальным значением массы тела соответствующего гестационного возраста при нормальной или умеренно сниженной дли­
не, размеры головы не выходят за пределы М — 2 сигмы.

♦ Средняя, снижение массы и длины тела на 2 и более сигмы по
сравнению с нормальными значениями этих показателей со­ответствующего гестационного возраста. У 75% таких детей отмечают аналогическое уменьшение окружности головы.

♦ Тяжелая: значительное уменьшение всех параметров физичес­кого развития и особенно длины тела (на 3 и более сигм)

• Маленькие дети, рожденные в срок — дети с массой тела менее 2500 г, анатомически и функционально зрелые в соответствии с гестационным возрастом, имеющие рост пропорциональный массе тела.

После выписки новорожденного из родильного дома ребенок пере­водят под наблюдение в детскую поликлинику. Сведения о выписке де­тей поступают в детскую поликлинику ежедневно. Эти данные записы­вают в журнал регистрации новорожденных и в тот же день передают участковым педиатрам.

Врачебно-сестринский патронаж к новорожденному проводят вне зависимости от прописки матери. Профилактическая работа с этой воз­растной группой детей заключается в проведении первичного врачебно-сестринского патронажа в первые 3 сут после выписки из родильного дома, если новорожденный здоров, и обязательно в первые сутки, если у него имеются отклонения в состоянии здоровья или неблагоприятные условия проживания.

Первичныйврачебно-сестринскийпатронаж

Первичный врачебно-сестринский патронаж проводят по опреде­ленной схеме.

Участковый педиатр должен уточнить и оценить социальный, гене­алогический и биологический анамнез, используя сведения опроса ма­тери, дородовых патронажей и данные из обменной карты новорожден­ного.

Особое внимание уделяют вскармливанию новорожденного.

• Оценивают навыки и знания матери о кормлении ребенка грудью
для выявления трудностей и проблем со вскармливанием.

• Осматривают грудные железы матери.

При необходимости дают следующие рекомендации.

• Как правильно располагать и прикладывать ребенка к груди.

• Кормить ребенка по требованию (до 8-12 раз в сутки) без ночных перерывов.

• Не давать новорожденному никакой иной пищи, кроме грудного молока.

• Не пользоваться сосками и пустышками.

При объективном обследовании новорожденного обращают внима­ние на ряд признаков:

• Общее состояние, крик, активность сосания.

• Состояние кожи, слизистых оболочек, наличие отеков, пастозности, цианоза, «переходных состояний», реакции на введение вакцины БЦЖ.

• Телосложение, питание.

• Поза, мышечный тонус, двигательная активность.

• Костная система: форма черепа, швы, роднички, стигмы дизэмбриогенеза, ключицы, врожденный вывих бедра

• Дыхательная система: тип, частота, характер дыхания, форма груд­ной клетки, перкуссия, аускультация органов дыхания.

• ССС: границы сердца, звучность тонов, шумы, видимая пульсация, ЧСС.

• Состояние живота: осмотр пупочного кольца и пупочной ранки, оп­ределение размеров печени, селезенки, осмотр половых органов. Выяс­няют частоту и характер стула.

Антропометрические данные новорожденного сопоставляют с пока­зателями физического развития детей данного возраста, дают оценку физического развития.

Существует ряд особенностей неврологического обследования но­ворожденных, свойственных только этому возрастному периоду. Вна­чале проверяют все рефлексы в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз, и в последнюю очередь в положении на животе. Обращают внимание на положение головы, ту­ловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног.Определяют позу ребенка, форму черепа, его размеры, состояние че­репных швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, а также кровоизлияний в кожу головы, лица, склеры глаз.

Для новорожденных характерен физиологический, нерезкий гипер­тонус сгибательных мышц конечностей, ноги слегка разведены в бедрах, кисти рук сжаты в кулачки. Мышечный тонус разгибательных мышц го­ловы и шеи несколько повышен, поэтому у новорожденных в норме от­мечают легкую тенденцию к запрокидыванию головы назад. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в стороны. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 с.

На первой неделе жизни отмечают следующие особенности.

• Ребенок жмурится и беспокоится при ярком свете, вздрагивает при громком звуке (звонок, хлопок), глазные яблоки плывут в сторону громкого звука.

• Возможно легкое сходящееся косоглазие.

• Торможение преобладает над возбуждением.

• При пробуждении и голоде ребенок кричит, а на лице появляется гримаса неудовольствия.

• Сон спокойный, ребенок просыпается, если мокрый.

• У груди матери, сытый и переодетый, ребенок засыпает.

• Все безусловные рефлексы симметричны; из сухожильных рефлек­сов наиболее постоянными бывают коленные.

• Хорошо можно вызывать физиологические рефлексы: Бабкина, Робинсона, Моро, подошвенные, рефлексы подвешивания, опоры, вып­рямления, автоматической ходьбы, Переса, Таланта, сосания, глотания.
К 10-му дню ребенок, положенный на живот, пытается поднять голову, задерживает взгляд на лице матери.

Наличие выраженного тремора рук, нистагма, симптома «заходяще­го солнца», судорог, ригидности затылочных мышц, парезов, параличей указывают на функциональное или органическое поражение нервной системы новорожденного.

В итоге оценки состояния здоровья, определяют группу здоровья, группу риска и составляют план диспансеризации на первый месяц жизни. План должен включать моменты режима, ухода, воспитания, вскармливания и закаливания ребенка, а при показаниях — восстанови­тельные, профилактические и лечебные мероприятия. Предусматрива­ют также меры по профилактике гипогалактии у матери.

Данные первичного врачебно-сестринского патронажа вносят в ис­торию развития ребенка (форма № 112/у).

При последующих осмотрах оценивают адаптацию новорожденного к новым условиям жизни, состояние его здоровья, динамику массы те­ла, особенности поведения и нервно-психического развития, контроли­руют соблюдение правил ухода, вскармливания и выполнение назна­ченных мероприятий.

Повторный врачебный патронаж. Повторный врачебный патронаж здорового новорожденного участковый педиатр проводит на 14-21 дни жизни ребенка, а в возрасте 1 мес мать с ребенком приглашают на профилактический прием в поликли­нику. Детей II-V групп здоровья врач посещает, как правило, чаще:

• Детей II группы здоровья педиатр осматривает в первые сутки пос­ле выписки из родильного дома, на 10-й, 14-й и 21-й дни жизни, а в воз­расте 1 мес мать с ребенком приглашают на профилактический прием в поликлинику.

• Детей III группы здоровья посещают в первые сутки после выпис­ки из родильного дома, затем каждые 5 дней в течение первого месяца жизни, далее соответсвенно основному заболеванию.

• Детей IV—V групп здоровья обязательно осматривают в первые сутки после выписки из отделения патологии новорожденных, затем 2 раза в неделю в течение первого месяца жизни и далее соответсвенно основному заболеванию.

Патронажная медицинская сестра на первом году жизни посещает ре­бенка 20-25 раз: на первом месяце в первые сутки после выписки, далее 2 раза в неделю, в течение 2-го и 3-го месяцев — 3 раза в месяц, в течение 4-го, 5-го и 6-го месяцев — 2 раза в месяц и во 2-м полугодии — 1 раз в ме­сяц. При подозрении на гнойно-воспалительные заболевания медицинс­кая сестра осматривает новорожденного ежедневно в течение 10 сут.

В течение первого месяца жизни медицинскую помощь детям оказы­вают педиатр и специалисты детской поликлиники только на дому.

К концу периода новорожденности участковый педиатр составляет план диспансеризации на первый год жизни ребенка, в зависимости от группы здоровья и групп риска. В плане предусматривают следующие мероприятия.

• Проведение профилактических прививок.

• Осмотры специалистами (возможно диспансерное наблюдение).

• Дополнительные обследования (анализы крови, мочи, по показа­ниям биохимические, рентгенологические и инструментальные иссле­дования и др.).

• Профилактические (профилактика анемии, рахита), корригирую­щие и оздоровительные мероприятия.

Матери дают рекомендации по профилактике гипогалактии и раци­ональному вскармливанию.

При оказании медицинской помощи заболевшему новорожденному на дому участковый педиатр и медицинская сестра наблюдают его ежед­невно до полного выздоровления. По показаниям ребенку на дому про­водят все необходимые лабораторные исследования, вызывают для консультаций

специалистов узкого профиля. При затруднениях в диагнос­тике или дифференциальной диагностике выявленный у новорожден­ного патологии участковый педиатр обязан пригласить заведующего отделением или более высококвалифицированного специалиста. Ос­тавлять ребенка с неясным диагнозом на дому без оказания медицинс­кой помощи или проведения консультации врач не имеет права.

Организация ухода за новорожденным на дому

Для здорового новорожденного очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования со своевре­менным кормлением ребенка способствует нормальной деятельности всех функциональных систем организма.

При кормлении новорожденного рекомендуют использовать мето­дику свободного вскармливания, при которой ребенок получает пита­ние 8-10 раз в сутки, в том числе и в ночное время. При такой практи­ке кормления новорожденного у матери формируется быстрая и доста­точная выработка грудного молока, поведение ребенка становится более спокойным, его потребность в пищевых веществах удовлетворя­ется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физи­ческое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введе­нии жидкости (кроме особых случаев, например, в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и др.). Обычно в до­машних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается достаточная лактация, а ребенок способен за каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него выраба­тывается индивидуальный режим кормления (6 или 7 раз в сутки, обыч­но без ночного перерыва).

Ко времени выписки новорожденного из родильного дома необходи­мо подготовить помещение, где он будет находиться и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка.

Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комна­ты, но не у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята (примерно на 30°), голов­ной конец матраца слегка приподнять (под него подкладывают плоскую подушку или сложенное одеяло).

Температура воздуха в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 ⁰С, а для недоношенного или ребенка с ги­потрофией — 23-24 °С. Проветривать комнату следует через каждые 3 ч по 10-20 мин в любое время года. Зимой форточку следует закрыть сеткой для уменьшения скорости воздушного потока.

Заранее для новорожденного должны быть приготовлены следую­щие предметы.

• Ванночка для купания, миска для умывания и тазик для подмыва­ния ребенка, кувшин для воды.

• 3 градусника: для измерения температуры тела, воздуха и воды.

• 2 кастрюли: для кипячения сосок и для кипячения бутылочек.

• 3-5 бутылочек с делениями (в случае искусственного вскармлива­ния).

• Стеклянные банки с крышками для стерильной ваты, сосок, ло­жечки.

• Емкость для сбора грязного белья.

Для ежедневного ухода за новорожденным и его туалета необходи­мы следующее.

• Детский крем или прокипяченное, а затем процеженное подсолнеч­ное масло.

• 5% раствор перманганата калия.

• Детское мыло.

• Ножницы, пипетки (для носа и для глаз).

• 4-6 детских простыней.

• 3 пододеяльника.

• 2 тонких и 1 теплое одеяло.

• тонких квадратных пеленок площадью 1 м².

• фланелевых пеленок.

• 10-12 распашонок, из них 6-8 хлопчатобумажных и 4-6 фланеле­вых.

• 2-3 чепчика или косынки.

• Памперсы соответствующего размера.

Следует осуществлять ежедневный туалет новорожденного.

• Туалет глаз проводят, протирая глазные щели отдельными для
каждого глаза стерильными ватными тампонами, смоченными охлаж­денной кипяченой водой.

Протирать глазные щели следует от наружного края глаза к внутреннему. При стойком сохранении гнойного отделяемого из глаз рекомендовано проконсультировать ребенка у офтальмолога, сделать бактериологичес­кое исследование.

• Туалет носа осуществляют утром и по мере необхо­димости. Носовые ходы очищают при помощи ватных жгутиков (для каждого носового хода используют отдельный жгутик), смоченных
стерильным растительным маслом. При наличии сухих корочек можно
использовать физиологический раствор или грудное молоко (при отсу­тствии гнойного отделяемого). При появлении ринита (заложенность носа, обильное серозное отделяемое) следует перед каждым кормлением, а при необходимости и чаще, отсасывать слизь из носовых ходов
маленьким резиновым баллончиком, наконечник которого смазывают
стерильным растительным маслом. После отсасывания в носовые ходы
закапывают сосудосуживающие кап­ли, используют противовирусные мази. При наличии гнойного отделя­емого необходимы осмотр отоларинголога, бактериологическое иссле­дование.

• Уход за пуповиной. Культя должна быть сухой, чистой. Избегайте накладывать любой перевязочный материал. Не допускайте попадания мочи и кала. Избегайте исп