Специфика пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмой

Пациенты с поражением головного мозга разнообразны и неоднородны по нарушениям функций организма. Здесь можно увидеть большой разброс - от «тяжелых» и быстро истощающихся пациентов отделений реанимации до «почти здоровых», например, с легким парезом в стопе или лицевой мускулатуре и без других проявлений. Сильно будут различаться когнитивные функции пациентов, от тяжелых нарушений памяти, внимания, волевых функций до абсолютно сохранной когниции.

 Работающий с этой категорией пациентов эрготерапевт должен владеть методиками использования альтернативной и дополнительной коммуникации, так как существенная часть пациентов будет иметь сенсомоторные афазии, препятствующие не только произнесению, но и пониманию сказанных и написанных слов, часть будет иметь моторную афазию (понимать, но не воспроизводить речь), часть не сможет говорить из-за наличия трахеостомы, и лишь небольшая часть не будет иметь речевых нарушений. Также, одни пациенты будут находится в остром состоянии после недавно случившегося инсульта или травмы головы, другие будут проходить реабилитацию через год после заболевания. При этом, одинаковые по уровню поражения головного мозга пациенты покажут разные формы адаптации к заболеванию, разную мотивацию, разное понимание своих проблем и самые разнообразные проблемы ограничения активностей. Таким образом, последствия повреждения головного мозга будут иметь самые широкие и разнообразные последствия для всех компонентов здоровья. Поэтому и здесь нельзя говорить о наличии технологии «эрготерапия при инсульте» или «эрготерапия при ЧМТ, но можно и нужно проводить вмешательство по восстановлению привычной деятельности, если она ограничена, вне зависимости от сроков, прошедших после заболевания или травмы.

Какие проблемы мы можем увидеть чаще всего в популяции пациентов с инсультом:

· Нарушения глотания, речи

· Тяжелые психологические и поведенческие проблемы – снижение мотивации, тревога, стресс, депрессии, нарушения коммуникации

· Долгий период зависимости от помощи ухаживающих

· Двигательные нарушения (парезы, плегии)

· Нарушения сенсорной чувствительности (тактильная, болевая, слух, зрение, вкус, обоняние)

· Головокружения

· Атаксии

· Когнитивные нарушения (памяти, внимания, праксиса, речи)

· Неглект (синдром игнорирования)

· «Проблемные суставы» – плечевой, тазобедренный, голеностопный, запястный

Какие основные проблемы мы можем увидеть у пациентов после черепно-мозговой травмы? Это:

· «Тяжелые» пациенты в ОРИТ.

· Низкий уровень сознания.

· Низкая толерантность к нагрузке – «5 минут на реабилитацию»

· Часто встречающиеся нарушения глотания и речи

· Тяжелые психологические и поведенческие проблемы – снижение мотивации, тревога, стресс, депрессии, нарушения коммуникации

· Долгий период зависимости от аппаратной и другой внешней поддержки функций, вследствие этого трахеостомы, гастростомы и т.п.

· Двигательные нарушения (парезы, плегии)

· Нарушения сенсорной чувствительности по различным системам

· Головокружения

· Атаксии

· Когнитивные нарушения (апраксии, агнозии, нарушения внимания, памяти и т.п.)

· Неглекты

· ПИТ – синдром

· Контрактуры

Общие направления работы эрготерапевта при острых заболеваниях и поражениях ЦНС, реализующиеся как последовательно, так и одновременно:

1. Профилактика развития ограничений жизненного функционирования. Например, в период нахождения в реанимации, в постели лежа или сидя.

2. Нормализация жизни = восстановление привычной и востребованной пациентом деятельности (обучение, переобучение, адаптация среды, адаптация задачи, ортезирование, подбор ТСР для реализации активностей.

Какие задачи понадобится решить для помощи пациенту на ранних этапах лечения инсульта или ЧМТ. Это будет обучение пациента безопасной деятельности в условиях палаты и отделения (максимально эффективное и возможное самообслуживание), при возможности подключение досуга, для снижения дезадаптации и создании базы для реабилитации через досуг.

 Необходимо исходить из того, что лежачий пациент тоже может развивать самообслуживание. Брать предметы с тумбочки или из кровати, изменять позу в кровати, обтираться салфетками, полотенцем, пользоваться бумажными платками, причесываться, общаться, слушать музыку, использовать планшет, принимать пищу и решать другие посильные задачи. Пациент, переведенный в палату достаточно стабилен для самообслуживания в позе лежа, хотя бы в непродолжительные отрезки времени (5-15 минут). Если же пациенту не создать условия среды, позволяющие использовать руку, то он будет инвалидизироваться, теряя навыки. (рисунки тумба 1 и тумба 2)

Возможность самообслуживания определяется толерантностью к нагрузкам, наличием болей и повреждений суставов, желанием что-то сделать, пониманием задачи, а не диагнозом «инсульт» или «ЧМТ». Для того, чтобы пациент мог безопасно реализовать нужные активности, эрготерапевт должен помочь пациенту принять правильные функциональные позы или придать их, снабдить нужными предметами (при необходимости, адаптированными) расположить их в доступных (по возможностям пациента местах), контролировать и при необходимости, направлять активность физическими и вербальными подсказками.

Если состояние пациента позволяет его устойчиво и безопасно посадить, то спектр активностей сразу расширится. Сидящий человек может:

· Умываться влажным полотенцем или водой из тазика

· Вытирать лицо и руки полотенцем

· Раскладывать посуду и пищу на прикроватном столике, приготовить простые виды пищи (сделать бутерброд, смешать простой салат, заправить еду соусом и т.п.)

· Принимать пищу и питье

· Одевать одежду и обувь

· Читать, слушать музыку, общаться с другими людьми, играть в карты, шахматы и т.п., разгадывать кроссворды

· Использовать телефон

· Работать на компьютере или планшете

Безусловно, многие из этих активностей придется понемногу тренировать, создавая среду, в которой они смогут быть безопасно реализовывать. Например, придать правильную позу сидя, в которой пациент будет опираться ногами на пол, возможно, создать поддержку для спины или таза, оборудовать рабочее место, пододвинуть тумбочку или прикроватный стол, разместить предметы в удобных и доступных пациенту местах, адаптировать предметы для захвата или подтягивания пораженной рукой и т.п.

Также, важно обучить ухаживающих не мешать деятельности пациента, не делать все за него, а лишь помогать довести активность до ее завершения. Например, пациент может брать кружку или бутылку с водой, а ухаживающий поддерживает ее под дно. Это тренирует руку, координацию, когницию, в отличие от ситуации, когда пациента поят чужими руками. Если пациент при приеме пищи не может поднести ко рту ложку, возможно он сможет это сделать с хлебом, и задача эрготерапевта вычленить фрагменты активности, которые пациент сможет реализовать.

Если пациент может пересаживаться, то нужно стремиться к тому, чтобы в кровати пациент только спал и отдыхал. Есть, пить, читать, общаться, использовать средства связи, компьютер и т.п. пациент должен не в кровати. Как только активности пациента перемещаются из кровати в такую зону для работы, он становится более мотивированным, у него прогрессирует восстановление когнитивных, двигательных, речевых функций. Пациента, способного пересаживаться с помощью необходимо начать обучать использованию прикроватного туалета. Это также будет способствовать тренингу когнитивных и двигательных функций, кроме того, это восстанавливает самоуважение пациента.   

Если пациент может стоять и ходить, то деятельность его еще более расширяется. Пациент сможет, например, подойти к умывальнику и умыться, сходить посмотреть в окно, дойти до туалета, до сестринского поста, до зоны отдыха или телевизора в коридоре и т.п. Эти виды деятельности также требуют тщательного планирования и обеспечения безопасной среды. Например, на ногах пациента должна быть обувь, не слишком тяжелая облегающая ногу, с задником, не скользкой, достаточно жесткой подошвой. Такая обувь должна способствовать безопасной ходьбе и надежному сцеплению с полом. Категорически недопустимы шлепанцы, любая обувь без задника, обувь, не фиксирующая голеностоп. Пациент должен быть одет в безопасную одежду, которая не расстегивается, не съезжает, не развевается на ходу, не сковывает его движения. Оптимальным является трикотажный костюм. 

При организации деятельности пациента с поражением головного мозга необходимо учитывать наличие неглекта и когнитивных нарушений. Следует учесть, что ранняя организация деятельности (с первых дней поражения) помогает решить проблему неглекта, работать с когнитивными нарушениями. При наличии когнитивных нарушений, пациенту могут понадобиться простые, короткие подсказки или инструкции, составленные совместно с пациентом и (или) его родственниками. Возможно, придется использовать визуальное расписание в форме рисунков или пиктограмм, подсказывающих последовательность действий. Может понадобиться предварительный показ деятельности специалистом или родными, или режим физической инструкции, когда движение направляется легкими прикосновениями к руке и нужному предмету.

Неглект это феномен нарушения межполушарных связей головного мозга, в результате которого пациент игнорирует пространство с той или иной стороны. Игнорирование может проявляться в том, что пациент не воспринимает сенсорные стимулы из выпавшей части пространства (справа, слева, или по квадратам). Неглект не означает поражения зрения, слуха или снижения чувствительности, страдает именно процесс восприятия стимула системами головного мозга. Неглект может быть зрительным, слуховым, тактильным, проприоцептивным, но чаще всего бывает смешанным. Проявляться неглект может следующим образом – пациент не распознает половину или квадрат изображения либо текста, пациент не распознает речь со стороны неглекта (слышит слова, как шум), пациент не использует руку или ногу, если не контролирует ее взглядом обоих глаз. Кроме того, у пациента может сформироваться специфическая поза, своеобразный перекос тела на сторону неглекта, или, реже в здоровую сторону. При поражении всей половины тела, пациент будет систематически «заваливаться» на пораженную сторону при сидении и падать при вставании. (рис. Неглект и рис. Неглект 1)

При наличии неглекта необходимо стимулировать предметную деятельность двумя руками (бимануальную), также результативна будет деятельность перед зеркалом и под зрительным контролем. Пациенту с неглектом удается контролировать игнорируемую конечность, если он ее видит в зеркале, или смотрит на нее. Задача эрготерапевта организовать деятельность пациента так, чтобы иметь возможность, постоянно привлекать зрительное внимание пациента к игнорируемой стороне или конечности.

В начале работы с неглектом, необходимо подходить к пациенту со здоровой (не игнорируемой стороны), с этой же стороны здороваться, располагать предметы и начинать деятельность. После того, как пациент освоит предметы и восстановит активности, т.е. он будет иметь четкое представление о том, какими предметами пользуется и какие действия выполняет, предметы и деятельность переносятся на сторону неглекта. Так как суть неглекта это потеря сенсорного внимания, то такое внимание необходимо постепенно натренировывать, расширяя его объем.

Необходимо учесть, что можно достичь хороших результатов по работе с неглектом, если пациент выполняет деятельность с удовольствием. Получение удовлетворения при завершении действия способствует быстрому запоминанию движения и сенсорного различения. При отсутствии удовлетворения результат будет не очень заметным.  

Если вмешательство проводится в кабинете эрготерапевта, то ставится задача восстановить повседневную деятельность перед возвращением домой. Деятельность, которую восстанавливает эрготерапевт, выбирает сам пациент в процессе оценки по канадской шкале оценки деятельности. Если деятельность навязана специалистом, не нужна и не интересна пациенту, это не эрготерапия и это не приносит пользы. Для того, чтобы сделать деятельность выполнимой эрготерапевт временно или постоянно адаптирует орудия деятельности, рабочие поверхности. Также, для многих пациентов, придется адаптировать сценарий выполнения активности.

Важно! Деятельность, над восстановлением которой работает эрготерапевт не должна быть имитацией. Нет смысла крутить дверную ручку в стене, одевать и снимать крючки, перекладывать колышки и кубики, открывать двери ведущие в никуда. Эрготерапевты используют только действия, имеющие цель.  У любого обычного действия всегда есть цель. Например, если человек открыл дверцу шкафа, то он взял нужную вещь, а не открывает и закрывает двери. Если человек взял в руку предмет – для дела и определенной цели, а не для того, чтобы тренировать захват. Только так навык может быть восстановлен. Бесцельные же движения, не запоминаются, как фрагмент выполнения жизненной задачи и к восстановлению навыка не приведут. Эрготерапевты не используют имитационные активности (например, «резать» резиновый хлеб, крутить выключатель на стенде и т.п.) не играют со взрослыми людьми детскими игрушками, не учат цвета и буквы, не развивают мелкую моторику, не используют эргопанели и эргостолы! Учить пациента через имитацию это напрасная трата его времени и ресурсов, потому что выученные действия не соответствуют реальным, а цель работы эрготерапевта восстановление навыка из повседневной жизни пациента. «Намазывание» игрушечного хлеба не настоящим маслом не дает навык приготовления бутерброда. Давайте сравним работу на эргостоле или игру с пирамидками с приготовлением бутерброда.

Реальное приготовление бутерброда проходит по такому сценарию: надо понять что хочешь съесть, вспомнить, что есть из ингредиентов и где они лежат, сходить (произвести вставания, шаги, развороты, повороты, наклоны) за хлебом, взять хлеб (произвести захваты, манипулирование, контроль баланса), принести его (контроль предмета в руках в процессе ходьбы). Повторить процесс для масла, сыра и т.п. выбрать удобное место и разместить ингредиенты, взять и разместить приборы (нож, доску, тарелку и т.п.), принять устойчивую позу, манипулировать приборами и продуктами до достижения результата. В процессе контролировать свою безопасность (нож) и чистоту одежды, продуктов и т.п. Проверить соответствие задач и результата. Съесть бутерброд, осознать достижение цели. Таким образом, когда мы начинаем приготовление бутерброда, мы думаем о том, как его съедим, а не о том, как надо тренировать мелкую моторику. Соответственно и цель работы эрготерапевта, пациент, который может приготовить себе бутерброд, а не пациент с «развитой мелкой моторикой».

Деятельность должна быть привычной для пациента или ему нравиться. Если пациент, никогда не лепил ничего из глины и не хочет – этим заниматься не нужно! Бытовая деятельность должна:

· входить в рутину

· быть выполнимой в тех условиях, куда пациент вернется.

Не нужно учить залезать в душ пациентку, живущую в деревне и моющуюся в бане. Не нужно учить готовить на газовой плите, человека, у которого дома электроплита. Все, чему мы научим должно быть выполнимым в условиях жизни пациента и полезным пациенту дома.

Если эрготерапевт работает с пациентом на дому или в учреждении третьего этапа реабилитации, к тем задачам, которые были описаны выше добавится работа над восстановлением привычной деятельности в более широком спектре (сложное самообслуживание, работа, уборка квартиры, помощь членам семьи, уход за домашними животными, приготовление пищи, перемещение в квартире и за ее пределами при решении жизненных задач, общение, досуг и т.п.).

На всех этапах и стадиях реабилитации от эрготерапевта потребуется принять участие в подборе технических средств реабилитации и адаптации, достаточно часто их изготовлении, с учетом привычных или востребованных пациентом видов деятельности. Многие виды деятельности могут быть тренированы и восстановлены только при наличии ортезов и ТСР.

Эрготерапевт должен быть в курсе и участвовать в обсуждении назначения и приема препаратов. Во-первых, лекарства являются факторами среды для пациента. Они могут стать факторами барьерными (много таблеток, сложные схемы приема, сложные инъекции, дорогие лекарства) или поддерживающими (комбинированные препараты, простые схемы приема, недорогие препараты). Пациент будет принимать только то количество лекарств, которое не будет вносить дискомфорт в его жизнь. Эрготерапевт помогает выбрать схемы выполнимые для пациента и принимаемые пациентом, встроить деятельность по приему лекарств в рутину пациента, иначе лекарственная терапия может остаться только записями на бумаге. Во-вторых, прием лекарств требует выработки навыка и привычки. Эрготерапевт помогает выработать навык и привычку, с учетом возможностей пациента и тех, кто за ним ухаживает.

Пациенту могут понадобиться устройства, облегчающие прием лекарств – таблетницы обычные, таблетницы с цветовой маркировкой, таблетницы с таймером, расписания, визуальные расписания для пациентов, не воспринимающих речь, подсказывающие программы для смартфона и т.п. Устройства подбираются в соответствии с возможностями и ограничениями пациента (видит, распознает, захватывает, удерживает, открывает, закрывает, в какой позе может глотать, запоминает свои действия и т.п.).

В-третьих, лекарства оказывают влияние на реабилитацию. Например, пациент получающий препарат типа феназепама будет неадекватно реагировать на сенсорный тренинг, ему будут хуже даваться сложные манипуляции и действия, требующие точной координации. Пациент, получающий растормаживающие, витаминоподобные препараты, нейропептиды и т.п., будет лучше восстанавливаться, но при наличии адекватной реабилитационной нагрузки, которая дается в определенный временной промежуток, после введения лекарств.