Другие инструменты диагностики в эрготерапии

 

Для получения диагностических сведений о пациенте эрготерапевты используют и другие шкалы и методики. В зависимости от необходимости, могут быть использованы шкалы и методики для оценки боли, баланса, тревоги, глотания, стресса, спастичности и т.п. Эрготерапевт может применять любые шкалы, которые позволят получить информацию о возможностях и неспособностях пациента к выполнению необходимых ему видов деятельности.

 Однако, начиная диагностику всегда необходимо четко понимать, зачем эта информация нужна и как она поможет провести вмешательство. Если специалист проводит широкую диагностику и получает огромное количество данных, но потом не понимает зачем они нужны, то необходимо пересмотреть отношение к с сбору диагностических данных и использовать только необходимые инструменты диагностики.

Кроме того, эрготерапевт не может опираться исключительно на данные собранные при помощи шкал. Для диагностики используются и методы наблюдения за деятельностью пациента. Можно наблюдать за естественной деятельностью (не вмешиваясь в процесс) или за деятельностью в заданных условиях, когда для пациента создается определенная среда и ставятся определенные задачи. Задачи предлагают выполнить в удобной для пациента форме и режиме действия. Наблюдения фиксируются в форме структурированного описания.

Пример 1 «Ребенок хорошо перемещается ползком, перекатывается с живота на бок и спину, со спины перекатывается если есть за что подтянуться рукой. Из позы лежа может сесть на полу, цепляясь за помощника. Сидит на стуле, при наличии опоры на уровне поясницы, играет двумя руками, может захватывать крупные предметы, взял 3 кубика и сбросил на пол. Сложил из поданных обратно кубиков домик. Левая рука более спастична, чем правая, имеется умеренная контрактура суставов указательного пальца левой руки. С небольшими затруднениями берет и бросает на пол мячик. Проявил интерес к игрушкам на возраст 4-6 лет. (Игрушки, имеющиеся дома рассчитаны на другой возраст и ребенка не привлекают). В этой же позе взял руками печенье. Попросил пить, взял поставленную на стол пластмассовую адаптированную кружку до половины налитую водой и выпил. Хорошо понимает речь, реагирует адекватно, говорит с легкими нарушениями артикуляции. Поведение спокойное, заинтересованное, легко вступает в контакт, рассказал о себе (как зовут, сколько лет). Охотно общается с мамой, но не умеет просить о помощи в деятельности, либо ждет, что предмет дадут в руку, либо хнычет и требует.»

Пример 2. Пациент, на 4 день после ишемического инсульта. Лежит в постели, руки убраны под одеяло, бортики кровати подняты, прикроватная тумба вне зоны дотягивания как здоровой, так и паретичной руки. Настроение пациента снижено, общается с женой сквозь зубы, понимает речь и отвечает, но отрывисто и неохотно. На вопрос удобно ли ему лежать, сообщил, что неудобно попросил поправить подушку. В процессе помогал здоровой рукой, пытался придерживать одеяло паретичной рукой, показал уверенный цилиндрический захват паретичной рукой за бортик кровати, пальцевые захваты не удались. Охотно участвовал в обсуждении необходимости переместить тумбу, давал советы и проверял удобство нового расположения тумбы. В процессе с незначительной помощью расположился полусидя в кровати, с опорой на две подушки, разложил здоровой рукой предметы (носовые платки, очки, бутылку с водой 300 мл и металлическую кружку) на тумбе, двумя руками расположил одеяло. К этому моменту (за 15 минут) утомился, на прощание выразил пожелание участвовать в занятиях по реабилитации завтра.»

Как ранее упоминалось во вводной части, наблюдая за естественной деятельностью пациента, эрготерапевт может получить множество ценной информации о двигательных, когнитивных и иных функциях, о возможностях коммуникации пациента, о его мотивации, о том, какие факторы среды и личностные особенности влияют на его деятельность, а также, о том, какая деятельность пациенту необходима в данный момент.

Постановка задач и цели.

В процессе эрготерапии очень важным этапом является постановка целей вмешательства. Они должны быть реалистичными, достижимыми и измеримыми таким образом, чтобы была возможность оценивать изменения, которые произошли у пациента в процессе вмешательства эрготерапевта. Цель эрготерапевтического вмешательства всегда связана с какой- либо конкретной деятельностью. Цель может звучать, как «через два месяца пациент самостоятельно моется в душе» или «через три месяца пациент переходит через дорогу, правильно распознавая сигналы светофора». Цель типа «улучшение мелкой моторики», «улучшение когниции» или «различение цветов» не приемлема в эрготерапии, так как ее достижение не улучшает конкретные виды деятельности, а в лучшем случае, может служить базой для дальнейшей наработки навыка.

Цели в эрготерапии, как и в других видах реабилитации могут быть долгосрочными и краткосрочными. Оба вида целей формулируются совместно с пациентом. Долгосрочные это более общие цели, которые в основном формулируются по результатам оценки ограничений участия в жизни общества.

 Долгосрочные цели формулируются с расчетом достижения через 3-4 месяца (например, участие ребенка с ДЦП в игре вместе с другими детьми или возможность для пожилого пациента ходить в магазин и делать покупки)

. Краткосрочные цели же еще более конкретны, могут быть простыми навыками, каждая краткосрочная цель ориентирована на достижение ее в течение короткого времени (обычно через 2-10 дней). Примером краткосрочной цели может быть: «Через 1 неделю пациент сможет сидя на кровати пить из кружки без помощи» или «Через 10 дней пациент сможет расстегнуть рубашку самостоятельно». У краткосрочной цели должен быть четко обозначен срок достижения.

Откуда берется цель вмешательства? Процесс диагностики должен завершиться постановкой цели вмешательства. Также, процесс диагностики дает список задач, которые надо решить, чтобы достичь поставленной цели.  Например, если цель «Через 1 неделю пациент сможет сидя на кровати пить из кружки без помощи», то список задач для достижения ее может быть примерно следующим: одеть пациенту любимые часы на руку с неглектом, для постоянного привлечения внимания к руке; обучить родственников подходить и начинать разговор со стороны неглекта; договориться с соседями по палате, общаться с пациентом со стороны неглекта, позиционировать пациента в позе сидя на кровати с опорой для спины, со свешенными ногами перед приемом пищи; подобрать адаптированную вилку и ложку для пораженной руки; пристегивать ложку и вилку к руке; перед приемом пищи стимулировать руку похлопыванием; в процессе приема пищи привлекать внимание к пораженной руке; акцентировать внимание на улучшающихся возможностях пациента; по мере улучшения навыка поддержания позы сидя убрать поддержку спины; добавить к алгоритму приема пищи захват кружки с любимым питьем, с тумбочки.

Откуда возьмутся эти задачи? Из диагностированных проблем пациента. Для данного пациента это будут следующие проблемы: неиспользование правой руки для опоры и манипуляций из-за неглекта и пареза, невозможность поддерживать позу и манипулировать руками одновременно, страх падения с кровати, низкая мотивация к тренировке руки, невозможность брать и удерживать ложку, вилку и кружку в неадаптированном варианте.

 Таким образом, в процессе диагностики эрготерапевт должен выявить проблемы деятельности пациента, которые будут трансформированы в задачи для специалиста. Также, в процессе диагностики нужно выявить возможности пациента и его среды, это станет ресурсом пациента и повлияет на постановку цели. Цель должна решать проблемы деятельности пациента с учетом его ресурсов.

Таким образом необходимо еще раз вернуться к процессу диагностики, рассмотрев его, как процесс получения сведений, крайне необходимых для проведения вмешательства. Что же должен узнать эрготерапевт о пациенте для того, чтобы начать работать? 

Для удобства получения информации будет предложен определенный алгоритм диагностики и к нему варианты постановки возможных задач с примерами вмешательств. В процессе диагностики эрготерапевт должен оценить, имеются ли у пациента проблемы по следующим позициям:

1. Принятие и поддержание позы

2. Адаптация и стресс

3. Возможности и уровень коммуникации

4.  Боль, толерантность к нагрузке, астения, другие ограничивающие функции

5. Ограничения и возможности необходимых и привычных видов деятельности

6. Качество навыка и привычки

7. Влияние среды окружения

 

ПОЗА пациента. Оценка

Первое, на что должен обратить внимание эрготерапевт, это поза и движения пациента. Поза человека является той основой, которая дает возможность или будет препятствовать движениям, обзору и контролю взгляда, коммуникации, эмоциональному контролю, планированию и выполнению различных видов деятельности. Поэтому, одной из базовых задач эрготерапевта станет сначала выявление проблем принятия и поддержания позы, а затем позиционирование – придание пациенту позы, в которой его функционирование будет возможным, безопасным и физиологичным.

Задачи позиционирования могут быть разными.  Создание положения, способствующего осознанию собственного тела. Создание положения для взаимодействия со средой (деятельностью). Создание положения для профилактики вторичных осложнений заболевания. Создание положения для лечения. Создание положения для манипуляций и процедур и т.п. Позиционирование необходимо не только при «классических» двигательных нарушениях (ДЦП, травма или инсульт). Позиционирование может быть необходимо при любых нарушениях тонуса мышц (повышен, снижен), а также, при нарушении чувствительности и работы сенсорных систем (некорректное ощущение своего тела).

Почему так важна правильная поза? Любая деятельность человека требует координации различных функций, многократного применения и использования навыков и умений. Например, во время еды ребенок или взрослый должен удерживать правильное положение тела, включая контроль за положением головы), коммуницировать (просить, отказываться), применять социальные навыки (есть по определенным правилам), когнитивные навыки (в зависимости от развития, он может исследовать еду, подражать другим, узнавать названия предметов, дифференцировать цвета и форму), навыки самообслуживания (поднести ко рту еду или питье).

 Без контроля положения тела – последующие действия не возможны. Если пациент не удерживает позу, он не контролирует шею и голову – не видит руки, не видит предметы; не контролирует руки - не может дотянуться, рассмотреть, общаться, самообслуживаться. Если это происходит с ребенком, то он не сможет еще и играть, изучать мир и развиваться. Не менее важно поддерживать позу для игры, обучения и иных жизненных активностей пациента, не замыкаясь только на приеме пищи и базовом самообслуживании.

 Если у пациента ограничены возможности самостоятельного удержания позы для коммуникации, принятия пищи или кормления, решения других задач самообслуживания, тогда необходимо начать с того, что подобрать ему оборудование (подушки для позиционирования, валики, кресла и т.п.), которое поможет удерживать безопасную и правильную позу. Это изменение условий будет способствовать развитию всех перечисленных выше функций и навыков. Если же пациент не сможет удерживать необходимые позы, то ни какие дальнейшие действия не будут эффективны.

Придавая пациенту определенные позы необходимо опираться на знания биомеханики и понимание взаимосвязи между позами и увеличением (снижением) тонуса мышц в различных сегментах тела человека. Например, сидение с ногами без опоры рефлекторно повышает тонус мышц спины, шеи и рук. Если мышцы уже спастичны, то такая поза вынудит пациента привести руки и шею к груди, что блокирует мобильность рук и шеи и сделает невозможной такую активность, как, например, самостоятельный прием пищи. Кроме того, в дальнейшем это увеличит риски падения при вставании и ходьбе. (рисунки неправильная поза 1 и неправильная поза 2)

Даже если у пациента нет перспектив на выздоровление, правильные позы снизят угрозу вторичных осложнений в виде контрактур, усиления спастичности, травм суставов и мягких тканей, пролежней, аспирации, ограничения респираторных функций, пневмоний, боли, тревожности, депрессии. Также, правильные позы облегчат уход и работу родственников и персонала.

 Таким образом, даже паллиативный пациент должен быть качественно позиционирован для профилактики осложнений основного заболевания, а также для поддержания той деятельности, которая ему доступна (общение, досуг, прием пищи, туалетные и гигиенические потребности).

Важный вопрос – должен ли пациент лежать, сидеть или стоять? Если состояние пациента позволяет, он должен лежать только в моменты отдыха и манипуляций. Положение лежа – ограничивает обзор, ограничивает виды деятельности, снижает когнитивные функции из-за того, что пациент целыми днями смотрит в потолок. Поднятая голова и возможность двигать руками расширяют возможности, способствуют развитию и поддержанию интеллекта и жизненных активностей. Чем выше голова (ближе к позе сидя), тем больше у пациента возможностей. Поза стоя имеет позитивное влияние на все физиологические моменты (дыхание, пищеварение, выделение, профилактика запоров, инфекций мочевыводящей системы). Само по себе положение сидя и стоя оказывает положительное влияние на когницию, речь, возможности зрительно-моторной координации и т.п.

Позы пациента должны быть правильными, физиологичными и функциональными. Мы не едим и не пьем лежа. Не общаемся лежа, не проживаем жизнь лежа. Не лежим и не сидим скрючившись. Если нас укладывают надолго и не дают двигаться у нас портится настроение, болят мышцы, голова. Для разных действий у нас существуют разные позы. Пациент также нуждается в удобных и различных позах, не достаточно уложить или усадить пациента удобно и оставить его в этой позе на весь день.

 Если пациент не может принимать и поддерживать нормальную физиологичную позу для разных действий – ему надо помочь – подобрать необходимые позы, подобрать оборудование для поддержания всех нужных поз, при необходимости обучить родственников или ухаживающих придавать и поддерживать нужные позы без боли, стресса, риска травмы (в т.ч. для ухаживающих). Также, ухаживающие должны быть обучены понимать, для какой деятельности пациента подойдет та или иная поза.

Основные правила позиционирования:

· Еда и питье только в приподнятом положении

· Любая поза симметричная и выровнена

· Придаем физиологически правильные позы разные для отдыха и активностей

· Придаем максимально возможное вертикальное положение для активностей повседневной жизни

· Придаем максимально возможное приподнятое положение для оптимальной коммуникации с пациентом

· При придании позы учитываем состояние суставов, связок, мышц и кожных покровов

· Если пациент сидит и стоит, в большинстве случаев необходима опора для ног

· У пациента должно быть ощущение равновесия и безопасности в любой позе

 

Частные и специальные случаи позиционирования будут описаны в соответствующих разделах пособия.

 

2. УРОВЕНЬ АДАПТАЦИИ (СТРЕССА). ОЦЕНКА

Не менее важно для проведения эффективного вмешательства оценить уровень стресса и качество адаптивных реакций пациента. В некоторых случаях эта задача может выйти на первый план, например, если вмешательство проводится для пациента с аутизмом, синдромом дефицита внимания, деменцией, депрессией, любыми поведенческими или психическими расстройствами. Для такого пациента проблема стресса может оказаться более значимой, чем проблема правильной позы.

 Пока пациент находится в состоянии сильного стресса, вступить с ним в контакт и поместить в правильное положение не получится, а прикасаться и перемещать пациента без вступления с ним в продуктивный контакт невозможно. Для пациентов с двигательными и другими нарушениями проблема стресса, также важна, хоть и не выходит на передний план. Пациент, находящийся в стрессе менее мотивирован, хуже воспринимает информацию, хуже обучается, хуже двигается и т.п. Международная Классификация Функционирования содержит в себе домен d240 «преодоление стресса и других психологических нагрузок», так как эта проблема существенно влияет на ход реабилитации. Таким образом, стресс всегда влияет на качество выполнения деятельности и эрготерапевты это должны учитывать.