Направление вмешательства - деятельность, связанная с самообслуживанием

Несмотря на то, что для эрготерапевта одинаково важны все активности пациента, чаще всего специалисту приходится проводить вмешательство, направленное на восстановление или становление навыков самообслуживания. Эти проблемы являются самыми тяжелыми для родственников пациента, они же сильнее всего связаны с ощущением зависимости, снижения самоуважения, чувством безнадежности самого пациента. Достаточно часто, пациент не задумывается о других ограничениях, пока не получит большую степень независимости в вопросах личной гигиены, посещения туалета и других, так называемых «близких к телу» активностях.

Международная классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности содержит большой список доменов, обозначающих активности самообслуживания

Каким образом деятельность такого рода влияет на здоровье пациента? Пациент, который систематически реализует эти активности, поддерживает общую физическую активность, тренирует и поддерживает выносливость (толерантность к нагрузкам), двигательные возможности (позы и движения), когнитивные и психические функции, коммуникацию, социально приемлемые поведенческие привычки, поддерживает самоуважение и мотивацию. Кроме того, деятельность по самообслуживанию является профилактикой депрессии, тревожных расстройств, контрактур, нарушений контроля движений (моторного контроля), остеопороза, мышечной атрофии, саркопении, деменции, нарушений сенсорной интеграции и т.п.

Соответственно, чем ниже уровень самообслуживания, тем тяжелее не только физическая, но и психологическая составляющая инвалидности.

Снижение самооценки, уверенности в себе, мотивации является следствием навязанного режима дня, зависимости от посторонних людей, необходимости все просить и всем подчиняться. Не менее травматичны нарушения физических границ комфорта. Другие люди постоянно находятся рядом, они рассматривают, прикасаются, подходят к кровати, могут на нее присесть или положить свои вещи.

 Зависимость в основных сферах, влияющих на самоуважение – питание, питье, безопасность, гигиена интимных зон, туалетные потребности и ограничение свободы передвижения делают жизнь пациента сравнимой с жизнью заключенного в тюрьме. Невозможность влиять на эти события может привести к выработке выученной беспомощности, что в дальнейшем заблокирует или существенно затруднит проведение реабилитации пациента.

Выученная беспомощность, эксперимент Мартина Селигмана. англ. learned helplessness), также приобретённая или зау́ченная беспомощность — состояние человека или животного, при котором индивид не предпринимает попыток к улучшению своего состояния (не пытается избежать негативных стимулов или получить позитивные), хотя имеет такую возможность. Появляется как правило после нескольких неудачных попыток воздействовать на негативные обстоятельства среды (или избежать их) и характеризуется пассивностью, отказом от действия, нежеланием менять враждебную среду или избегать её, даже когда появляется такая возможность. У людей, согласно ряду исследований, сопровождается потерей чувства свободы и контроля, неверием в возможность изменений и в собственные силы, подавленностью, депрессией и даже ускорением наступления смерти.

Эксперимент был впервые проведен на собаках. Участвовало 3 группы собак. Первой группе предоставлялась возможность избежать болевого воздействия: нажав носом на специальную панель, собака этой группы могла отключить питание системы, вызывающей удар. Таким образом, она была в состоянии контролировать ситуацию, её реакция имела значение. У второй группы отключение шокового устройства зависело от действий первой группы. Эти собаки получали тот же удар, что и собаки первой группы, но их собственная реакция не влияла на результат. Болевое воздействие на собаку второй группы прекращалось только тогда, когда на отключающую панель нажимала связанная с ней собака первой группы. Третья группа собак (контрольная) удара вообще не получала.

В течение некоторого времени две экспериментальные группы собак подвергались действию электротока равной интенсивности в равной степени, и в течение одинакового времени. Единственное различие состояло в том, что одни из них могли легко прекратить неприятное воздействие, а другие успевали убедиться в том, что не могут повлиять на неприятности. После этого все три группы собак были помещены в ящик с перегородкой, через которую любая из них могла легко перепрыгнуть, и таким образом избавиться от боли. Собаки из группы, имевшей возможность контролировать удар- выпрыгивали. Также перепрыгивали барьер собаки контрольной группы. Собаки с опытом неконтролируемости неприятностей метались по ящику, а затем ложились на дно и, поскуливая, переносили удары током все большей и большей силы.

Подобные эксперименты позже были проведены на животных различных видов и на людях-добровольцах. Результат был шокирующе идентичным - животные и люди с выработанным чувством выученной беспомощности терпели отрицательное воздействие любой интенсивности, не пытаясь их избежать.

Для практикующего эрготерапевта важно понимать, что беспомощность вызывают не сами по себе неприятные события, а опыт неконтролируемости этих событий. Живое существо становится беспомощным, если оно привыкает к тому, что от его активных действий ничего не зависит, неприятности происходят сами по себе и на их возникновение влиять никак нельзя. Болеющий человек автоматически попадает в группу риска – он не может покинуть дискомфортное место. Если он не может повлиять на среду (включая людей, которые его игнорируют или делают по-своему) – выученная беспомощность гарантирована. Исследования показывают, что невозможность влиять на среду окружения приводит к снижению когнитивных возможностей, снижению общей двигательной активности, депрессивным расстройствам и ускоряет смерть пациента.

Семья и ухаживающие являются той самой средой, которая может стимулировать самостоятельность пациента или ее уничтожить. Эти люди окружают пациента значительную часть времени, являются фильтром информации, доносимой до пациента и от пациента во вне. Часто они просят за пациента, отвечают за или вместо пациента, двигаются за пациента, принимают решения за пациента и даже, как им кажется, успешно думают за пациента. В этой ситуации часто возникает такое явление, как гиперопека. Гиперопека, это не просто избыточный уход, это вредные для всех сторон патологические созависимые межличностные отношения. Проявляется это тем, что за ребенка или взрослого пациента принимают решения, потому что «лучше знают», желания и мнение пациента не учитывается. Ситуация деформирует личность пациента, часто приводит к развитию неврозов и депрессии.

 Прямолинейная попытка специалиста снизить гиперопеку часто вызывает агрессию со стороны семьи в активной форме или в виде «убегания» к другому специалисту. Гиперопека подразумевает наращивание самооценки ухаживающего за счет объекта опеки. Чувство потери контроля над жизнью, чувство вины из-за болезни близкого существенно снижает самооценку ухаживающего родственника, и несет риски замещения ассистивного ухода на гиперопеку. Гиперопека всегда блокирует деятельность пациента и усугубляет инвалидность. Таким образом, мы всегда стремимся к тому, чтобы пациент выполнял как можно больше активностей сам, без помощи или только с необходимой помощью. Даже медленное и неловкое самообслуживание, гораздо полезней, чем аккуратное и красивое замещение его деятельности уходом!

Каким образом выстроить отношения с пациентом, который не может выжить без ухода, так, чтобы сохранить его личность и самоуважение? Необходимо выполнять ряд правил:

· Необходима обратная связь! Мы отвечаем на запрос, а не навязываем, это дает адекватное понимание потребностей пациента.

· Не забывать спрашивать и дожидаться ответа от пациента.

· Не озвучивать пациента, не додумывать, не заменять ответом от себя или ухаживающих.

· Разработать свою систему общения (покажи рукой, моргни, если да, покажи карточку, нажми кнопку и т.п.)

· Выполнять просьбы.

· При невозможности выполнить просьбу, объяснять почему не можем этого сделать.

· Анализировать активность, исходя не из «тяжести нарушений», а из возможностей и ограничений деятельности.

Что влияет на любую активность, включая самообслуживание?

· Уровень стресса

· Понимаю задачу или нет

· Могу принять нужную позу и ее поддерживать или нет

· Могу совершить нужное движение или нет

· Мотивация (хочу, выгодно, интересно, не хочу, не интересно)

· Успешный опыт достижения активности (получилось у меня + одобрили другие), удовлетворение

· Наличие навыка выполнения активности (знаю как, умею)

· Наличие привычки (делаю постоянно и не задумываюсь)

· Окружающая среда удобна, привычна, помогает выполнять задачу

Эрготерапевты помнят о том, что на уровень выполнения активности всегда влияет среда. Поэтому, мебель должна поддерживать позы для отдыха и позы для активностей, поддерживать возможность изменить позу или совершить движение. Предметы, используемые в активностях, должны быть доступны для самостоятельного дотягивания, захвата и манипулирования. Контекст должен соответствовать деятельности – плохо и не приятно умываться, и ходить в туалет в спальне.

Где человек обучается самообслуживанию. В школе? В ВУЗе? Нет, это происходит в привычной среде дома. Обучение происходит естественным путем, через наблюдение за другими людьми и участие в рутинных процессах. Мы выполняем жизненные задачи потому, что в детстве видели, как это делается другими, потом играли в это, потом начали применять самостоятельно.

Пойдет ли речь о ребенке с нарушениями развития или восстановлении пациента после тяжелого поражения головного мозга, если пациент не наблюдает за другими людьми, он не научится правилам коммуникации, взаимодействовать, решать проблемы и планировать, двигаться, думать, есть, пить, одеваться и т.п. Если его придется учить в директивной манере, на тренажерах, в отрыве от наблюдения за такой же деятельностью, результат обучения будет сомнительным. Если мы говорим о вмешательстве для ребенка с нарушениями развития, то для успешной реабилитации он должен также участвовать в жизни семьи, как и обычный ребенок – следовать за мамой и папой в квартире, наблюдать за приготовлением еды, стиркой, семейными отношениями и т.п. если речь идет о взрослом пациенте, его также следует как можно полнее включать в жизнь семьи, а не делать объектом ухода.

Любое обучение активности начинается с наблюдения за выполнением задачи. Если человек не видел, как задача выполняется, не изучил условия и предметы, но его пытаются заставить выполнить действие, он испытывает стресс и защищается от него агрессией или «бегством», т.е. плачем или уходом в себя. Страшней всего для пациента те, действия, которые связаны с телом (еда, питье, чистка зубов, мытье, гигиена промежности и т.п.). Яркий пример тому дети с ДЦП, которых кормят в комнате или на коленях у мамы. Они сильно сопротивляются кормлению, потому что, не рассматривали еду, не видели как ее готовят, не понимают, что это такое, не рассматривали и не изучили посуду (ложку), не видели, как едят другие. В их представлении «из ниоткуда берется нечто липкое и это суют в рот неожиданно». Этим же часто обусловлено сопротивление или паника при кормлении, взрослых пациентов, пришедших в сознание после повреждения головного мозга.

Активности самообслуживания выполнимы только в подходящей для этого позе. Позы, в которых мы выполняем жизненные задачи, связаны с физиологией процесса. Например, в процессе приема пищи нам нужно концентрировать внимание на еде и приборах, контролировать ощущения во рту, контролировать взаимодействие дыхания и глотания пищи и слюны, контролировать мелкомоторную координацию (своевременно открыть и закрыть рот, двигать челюстями, перемещать пищу языком, глотать, контролировать движения руки и т.п.). Для облегчения задачи мы заранее принимаем сбалансированную позу сидя с легким наклоном вперед. При этом мы непрерывно прикладываем усилие для поддержания тела в нужной позе, на моторный и когнитивный контроль.

 Пример проблемы, связанной с позой – пациент с плегией после инсульта сопротивляется кормлению, потому что находится в неправильной позе. Он не может удерживать голову и поперхивается. Или пациент сидит неравновесно, таз перекошен, отчего усиливается спастичность и пациенту трудно глотать. Другой пример - дети с ДЦП сопротивляются чистке зубов в позе лежа на спине или с запрокинутой головой, данная поза не физиологична для чистки зубов и угрожает дыханию пациента.

Если поза неправильная, то может:

- усиливаться тонус мышц (спастичность)

-положение конечностей и сегментов тела неправильное (риск потери равновесия, падения, неправильных движений)

-снизится амплитуда и свобода движений

-будет трудней дышать

-быстрей нарастет усталость

-снизится мотивация

В результате, деятельность станет невозможной или трудно выполнимой.

Неправильная поза влечет за собой риски:

- риск боли

- риск аспирации

- риск падения

- риск контрактур или разрыва связок\мышечных волокон

- риск подвывихов\вывихов\травм

При планировании восстановления самообслуживания нужно учитывать, что у любой активности есть стадии:

1 Имею потребность (хочу, выгодно, интересно, избегаю дискомфорта)

2 Знаю как (что за чем следует, чем закончится, что использовать)

3 Планирую действия неосознанно (последовательность движений и ощущений)

4 начинаю действие (имея план всей задачи)

5 поддерживаю действие

6 завершаю действие (когда результат совпал с запланированной целью) бессознательный анализ совпадения цели и результата.

Или прерываю действие (если цели достигнуть не могу – устал, не справился и т.п.)

Завершенное действие (если цель достигнута) подкрепляется выбросом эндорфинов (срабатывает система внутреннего подкрепления головного мозга) и запоминается. Так формируется мотивация. Незавершенное действие (цель не достигнута) не запоминается или запоминается как неудача, если связано с болью, дискомфортом, переживаниями. Результат – снижение мотивации или выученная беспомощность.

Для того, чтобы стимулировать деятельность, нужно соблюдать определенные правила. Нельзя начинать активность за клиента (говорить ему «сделай», брать его руку и ею двигать и т.п.). Нужно показать, как эта активность может выглядеть, дать изучить ее и спланировать самостоятельное действие. Можно облегчить активность, поддержать или заместить в какой-либо фазе выполнения. Можно совместно с пациентом завершить действие. Нужно дать время самостоятельно обдумать результат. Если у клиента есть такая потребность, выразить искреннее одобрение (но, не давать оценку, так как она может не совпасть с мнением пациента).

Активность «принимать пищу и питье»  Сценарий и контекст задачи.

Где люди обычно едят? На кухне или в столовой. За столом. Если пациент стабилен и его можно перемещать, даже, если он не ест сам, его нужно кормить посадив за стол. Пациент должен принимать пищу там, где ее принимают другие члены семьи или там, где они привык. Если это невозможно, то как можно дальше от кровати, в которой пациент спит и отдыхает. Это важно, так как нашему пациенту нужно создавать чувство обычной жизни.

Как люди едят? Сидя, наблюдая пищу и питье, наблюдая действия других с пищей (приготовление пищи, накрывание на стол, использование посуды и приборов, прием пищи и т.п.). Наблюдение за этими процессами готовит нас к приему пищи и ее перевариванию.

Перед тем, как планировать вмешательство, направленное на восстановление или выработку навыка приема пищи, необходимо ответить себе на ряд вопросов. Как пациент может участвовать в процессе? Доступно ли ему понимание цели активности и самого процесса, возможна ли с ним договоренность об обмене сигналами о помощи, об усталости, о необходимости сделать паузу и т.п., доступна ли ему деятельность целиком, или фрагменты деятельности, нужно ли адаптировать задачу или адаптировать предметы и какого рода адаптация нужна.

Также, эрготерапевт должен знать, что:

· Принимать пищу и питье можно только сидя! Это относится и к пациентам с зондом и гастростомой. В крайнем случае, «тяжелым» пациентам поднимают головной конец не менее чем на 30 градусов.

· Пациента нужно разбудить и посадить!

· После приема пищи пациент, с нарушениями глотания должен сохранять позу сидя не менее 30 минут.

· Для пациента с нарушениями глотания, чем жиже пища, тем выше риск аспирации, хуже всего контролируется глотание воды.

· Эрготерапевт должен иметь полную информацию о функции глотания, для чего требуется предварительная консультация специалиста по дисфагии (В России этими компетенциями обладает логопед медицинского учреждения)

Также, эрготерапевту необходимо понимать, как обычно реализуется активность «принимать пищу». Для того, чтобы спокойно есть нам необходимо:

· Не испытывать стресса и тревоги (сильная тревога ухудшает аппетит, а также глотание)

· Сидеть симметрично, равновесно, с опорой на стопы и немного наклоняясь вперед (простые виды пищи мы можем есть стоя и на ходу, если здоровы, но малейшее нездоровье или сложная еда, заставляют нас принять более безопасную позу сидя)

· Ощутить еду по запаху и на вид, и узнать ее (опознать, как нечто съедобное)

· Ощутить и узнать приборы для приема пищи

· Дотянуться, захватить и удержать приборы, расположить и контролировать положение посуды

· Используя приборы или руки приблизить еду к лицу и рту (Понять, что сейчас еда приблизится к лицу и рту, если нас кормят)

· Открыть рот и положить еду в рот (принять еду в рот, если нас кормят).

· Ощутить еду во рту (положение, текстуру, температуру), контролировать смыкание губ

· Жевать и дышать (переключаться, контролировать пищевой ком)

· Перемещать ком еды во рту и в глотку, контролировать его положение, контролировать количество слюны

· Глотать и дышать попеременно

· Ощутить, что рот освободился (или остаток пищи)

· Проглотить слюну и остаток пищи, если он есть

· Быть готовым продолжить процесс и повторять цикл до конца приема пищи

Как адаптировать процесс, если пациент ограничен в этой активности и не может есть самостоятельно?

При необходимости сохранять положение лежа, наличии возможности глотать и возможности двигать руками, пациента можно научить есть и пить лежа в кровати с приподнятым головным концом. Для это потребуется поднять головной конец кровати не менее, чем на 30 градусов, или поднять на ту же высоту верхнюю часть туловища, используя жесткую опору для спины. Нельзя поднимать только шею и голову, так как пища может вернуться из пищевода в рот, при откидывании головы в исходное положение. Нельзя придавать позу пациента обычными мягкими подушками, так как эта поза не стабильна, не дает возможности должным образом напрягать мышцы при глотании, вдохе и выдохе. Кроме того, пациент в мягких подушках, «сворачивается» внутрь, не может нормально расправить грудную клетку, а это необходимо и для дыхания, и для прохождения пищи по пищеводу, и для нормального положения желудка.

 Придав функциональное и безопасное положение пациенту, в кровати размещается кроватный столик. После этого необходимо оценить возможность пациента в такой позе и при наличии столика, взять руками пищу (хлеб, сосиску, ломтик другой еды) и столовые приборы (ложку, вилку). Если пациент может принимать пищу только определенной консистенции, эрготерапевт проверяет возможности пациента по взаимодействию только с такой, безопасной пищей. После диагностики станет ясно, нужно ли и дальше адаптировать среду. Например, поднять столик выше, подложить валики под локти пациента, чтобы избавить его от необходимости поднимать верхнюю часть руки, утолщить ручку ложки для удобства захвата, пристегнуть ложку к запястью, дать изогнутую ложку, если не возможен захват в привычной плоскости, утяжелить ручку ложки при атаксии, одевать ортез на запястье для фиксации правильного и более функционального положения запястья и большого пальца, использовать ортез для плеча или локтя и т.п. Также, следует учесть, что густую и вязкую пищу проще есть ложкой, так как она не вытекает из ложки, когда ложку держат неровно; при риске повредить лицо и рот металлической вилкой, ее можно заменить на пластмассовую (не одноразовую).

 Если у пациента неглект, полезно будет использовать зеркало. Однако, часто приходится располагать зеркало так, чтоб пациент видел в зеркале свои руки и предметы, но не видел лицо, так как пациента может выводить из равновесия вид своего лица при приеме пищи. Возможно, придется изменить сценарий задачи. Например, пить суп из кружки, брать твердую пищу руками, разделить стандартную порцию на дополнительные порции (кусочки), разделить пищу по текстуре и фактуре (не смешивать твердое, жидкое, вязкое, эластичное), сделать пищу гомогенной и т.п. Пациент может принимать пищу с частичным ассистированием. Например, он берет рукой хлеб (твердую) пищу, подносит ко рту и откусывает, а ложку (кружку) ему подносит ко рту и удерживает ухаживающий. Или пациент зачерпывает еду ложкой (берет кружку) и ухаживающий поддерживает руку с предметом (или предмет) в правильном положении, при этом пациент сам регулирует скорость и направление движения руки с предметом.

 Чтобы помощь такого рода была корректной и востребованной пациентом, все этапы помощи оговариваются с ним заранее. Пациент выбирает сигналы, которые он будет подавать для начала и завершения помощи, каким сигналом он остановит помощника, если стало не комфортно и т.п. Также, помощь чужими руками нужно заранее порепетировать, чтобы при самом приеме пищи пациент не совмещал обучение и еду, стресс от обучения будет ухудшать аппетит и выполнение задачи. Описанные выше договорённости применяют не только при восстановлении активности приема пищи, но и при восстановлении любой активности, где есть взаимодействие с помогающими.

Если пациент может есть сидя в кровати, на кровати с опущенными ногами, сидя в кресле или на стуле, то его среда адаптируется исходя из возможной позы. Поддержка спины также должна быть ровной, устойчивой и достаточно жесткой, не допускающей перекручивания в сторону, сползания, потери равновесия. В любой позе сидя пациенту необходимо поддерживать баланс центра тяжести, если центр тяжести смещен в бок, назад или вперед (перекос позы) или находится в движении (сидит без опоры на ноги), то пациент испытывает чувство потери равновесия (падения), его мышцы рефлекторно повышают тонус, повышается тревога, артериальное давление и т.п. В таком состоянии пациент будет хуже использовать руки для любых действий, ему сложней контролировать положение головы, и пациент может отказаться от приема пищи вообще.

 Следовательно, для начала необходимо придать симметричную позу (таз на одном уровне, плечи на одном уровне), устойчивую (ноги стоят на полу или прочной подставке, либо упираются в закрепленный валик, если ноги пациента в кровати). Если ноги пациента на полу, то верхняя часть туловища должна быть немного наклонена вперед, как у здорового человека, принимающего пищу без ограничений. Спина пациента поддерживается подставкой или жесткими подушками для позиционирования, при отсутствии оборудования, пациента можно поддержать обычными подушками, но между ними и спиной должна быть прокладка из картона или жесткой вспененной плиты для теплоизоляции стен. Поддержка для спины должна быть достаточно жесткой, не сминаться, не давить на кожу (риск пролежня), не перегревать кожу пациента.

 Некоторым пациентм может понадобиться и поддержка с боков. Например, если пациент не может удержать корпус или не чувствует своего положения в пространстве из-за неглекта. После придания нужной позы, эрготерапевт выясняет, какая высота поверхности прикроватного столика будет удобной пациенту, нужна ли поддержка для рук, что нужно адаптировать из среды и как нужно адаптировать задачу (пример см.выше)  

Активность «умывание водой». Сценарий и контекст задачи.

Где мы обычно умываемся? Ребенок в ванной, в ванночке (тазике) в комнате, в кухне, стоя или сидя на полу; взрослый в ванной\душе; в сельских условиях на улице, используя рукомойник.

Как мы это делаем? Сидя или стоя, наблюдая за действиями с водой и предметами гигиены.

Перед тем, как планировать вмешательство, необходимо ответить себе на ряд вопросов. Как пациент может участвовать в процессе? Доступно ли ему понимание цели активности и самого процесса, возможна ли с ним договоренность об обмене сигналами о помощи, об усталости, о необходимости сделать паузу и т.п., доступна ли ему деятельность целиком, или фрагменты деятельности, нужно ли адаптировать задачу или адаптировать предметы и какого рода адаптация нужна.

Как мы обычно умываемся:

· Определяем местонахождение всех нужных предметов и устройств (раковина, тазик, умывальник, мыло, полотенце и т.п.)

· Приближаемся к месту умывания

· Принимаем удобную, безопасную и равновесную позу

· Открываем кран, или наливаем воду, протягиваем руки к воде

· Смачиваем руки, смачиваем лицо

· Захватываем нужные предметы (мыло, мочалка, губка), манипулируем ими до достижения результата (намыливание рук, лица), периодически закрываем глаза, контролируем вдохи, чтобы не попала вода

· Смачиваем руки и лицо, удаляем грязь, мыло и т.п., повторяем до достижения желаемого результата

· Смачиваем руки и лицо, протираем кожу

· Дотягиваемся и берем полотенце, протираем руки и лицо, проверяем результат (сухая ли кожа)

· Можем использовать крем для рук или лица

 

Как можно адаптировать эту активность, если пациент не может умываться обычным способом.

Можно предложить пациенту самостоятельно протирать лицо и руки готовыми влажными салфетками, смоченными теплой водой марлевыми салфетками или полотенцем в доступной ему позе – сидя или лежа (при необходимости, позиционировав). Если пациент хочет реализовать эту активность, при этом он может захватить эти предметы и приблизить их к лицу, но не может умываться водой – нужно дать пациенту максимальную самостоятельность и умывать водой по необходимости удалить загрязнение, не удаляемое самим пациентом. Для того, чтобы это было возможно, предметы можно расположить на прикроватном столике, или на клеенке, предварительно выложенной на кровати, там, где пациент может намочить и запачкать постель или себя.

Ребенка, которого обучают этой активности можно посадить на пол и поставить перед ним тазик с водой и нужные предметы, познакомить с предметами (мыло, мочалка, губка) через игру (например, пустить по воде мыльные пузыри), умыться самим, чтобы ребенок увидел пример активности.

Достаточно часто, пациенту понадобится зеркало, контроль своего отражения в зеркале поможет справиться быстрей и лучше.

Можно заранее разложить предметы в удобном порядке и с учетом возможностей рук, можно подавать предметы в нужном порядке и составить визуальное расписание для умывания, подобрав рисунки для каждой фазы умывания последовательно.

Нельзя поливать водой лицо, тянуть за руки в воду. Нельзя умывать лежащего на спине, нельзя умывать спящего человека. Все это пугает и может спровоцировать паническую атаку из-за страха захлебнуться!