Пожилые пациенты и пациенты с снижением когниции

Возраст не показатель состояния здоровья и уровня когниции – люди пенсионного возраста могут сильно различаться по этим показателям. Поэтому специалисту необходимо ориентироваться на состояние пациента, а не на формальные показатели возраста. Для иллюстрации этого приведем в пример короткие истории людей пожилого возраста:

В 68 лет Уильям Крукс изобрел прибор для выявления альфа-частиц.

В 86 лет Катрин Пелтон проплыла 200 метров баттерфляем за 3 минуты и 1,14 секунды.

В 72 года Маргарет Рингенберг облетела вокруг света, управляя самолетом.

В 80 лет, известный кардиохируг Лео Бокерия продолжает работать.

Француженка Жанна Кальман прожила 122 года. Когда ей было 100 лет, она каталась на велосипеде, а в возрасте 85 лет увлеклась фехтованием. Предприимчивый адвокат предложил ежемесячные выплаты за квартиру, в которой жила Жанна, в случае ее кончины квартира досталась бы адвокату. Ему пришлось выплачивать 30 лет и в конечном счете адвокат умер, так и не дождавшись собственности Жанны Кальман.

При наличии сохранной когниции, пожилые и престарелые люди это - более дисциплинированные пациенты, склонные ответственно относиться к своему здоровью; критичные и самокритичные пациенты, с хорошим чувством юмора и продуктивным жизненным опытом. Этих пациентов нужно внимательней интервьюировать и обследовать их активности, так как пациенты за много лет могут привыкнуть к чувству боли, ограничению подвижности, головокружению и неправильным, в том числе, не безопасным или усиливающим боль, сценариям активностей, и искренне не замечать их.

Если же у пожилых пациентов есть когнитивные проблемы, то они:

- могут вести себя как дети, быть капризными или расторможенными

- легко пугаются

- страдают от недостатка собеседников и проявляют навязчивость в общении

- могут страдать негативизмом

- часто страдают депрессивными расстройствами

- имеют сложности в идентификации своих проблем и потребностей

- могут жаловаться на «головную боль» или «головокружение», имея в виду, что плохо запоминают или часто нервничают; жаловаться на «боль», подразумевая депрессивное настроение

- трудно локализуют боль в конечностях и органах, сообщают, что «болит все»

- некритично оценивают свою усталость, выносливость и другие возможности

- не критично оценивают степень ограничений деятельности

Когнитивная толерантность пожилого пациента — низкая и имеет тенденцию к снижению. Работать за пределами когнитивной толерантности также недопустимо, как выходить за пределы толерантности к физической нагрузке у кардиологического больного. При систематическом переутомлении, пациент не тренирует, а тратит безвозвратно свой когнитивный резерв.

Когнитивная толерантность это— способность воспринимать и перерабатывать новую или сложную информацию в течение определенного времени, в том числе сенсорную информацию. Сенсорная информация, это раздражители, которые мозг получает от всех органов чувств и рецепторов. Сложная информация — информация, состоящая из нескольких элементов, требующих осознания, сравнения, анализа, контроля внимания. Пациент испытывает когнитивную нагрузку, когда общается (с родственниками, соседями по палате и специалистами), смотрит телевизор или слушает радио, играет, наблюдает за происходящим, участвует в процедурах массажа, кормления и посещения туалета.

 Таким образом, даже если пациент пассивен при уходе, он испытывает определенную нагрузку. Когнитивная толерантность определяется временем, в течение которого пациент может принимать участие в обучении и продуктивном взаимодействии, где он реально адаптируется и запускает процессы нейропластичности. Она зависит от исходного уровня умственного развития, от соматического состояния, наличия стресса, действия внешних факторов и привычки пациента учиться и заниматься, наличия когнитивных нарушений, ощущения боли, времени, прошедшего после отдыха, а также множества других факторов.

При работе с пожилым пациентом необходимо учесть следующе факторы:

· Тяжесть основного заболевания, если таковое имеется

· Тяжесть общего состояния

· Множественность заболеваний (паркинсонизм, энцефалопатии сосудистого и диабетического генеза, перелом шейки бедра, ампутации нижних конечностей, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, артриты, деменция, снижение зрения, слуха)

· Процесс восстановления более долгий

· Потенциал восстановления функций ниже, чем потенциал восстановления деятельности

· Необходимость сохранить максимальный объем рутины

· Необходимость сфокусироваться на поддержании навыков и привычки к деятельности

Оценка деятельности пациента с когнитивными нарушениями проводится при помощи СОРМ, если пациент не может участвовать в интервью, беседа проводится с систематически ухаживающими лицами. В этом случае, необходимо сопоставить цели ухаживающих лиц с интересами и потребностями самого пациента. Также, как и в практике работы с детьми, пациент может выжить только в среде, создаваемой ухаживающими, поэтому, провести вмешательство без их участия на всех стадиях, от оценки до проведения, невозможно. При оценке активностей повседневной жизни                необходимо выяснить, что влияет на деятельность сильнее – функции (когнитивные функции, зрение, слух и т.п.) или окружение (физическое, лекарства, пенсия, социальный компонент, культурный компонент, семья, медработники и т.п.).

Основные задачи вмешательства эрготерапевта для пациентов с когнитивными нарушениями:

· Адекватная сенсорная стимуляция (нагрузка в соответствии с когнитивной толерантностью пациента)

· Адекватная социальная стимуляция (поддержание общения с учетом социальных требований)

· Создание (восстановление, поддержание) повседневной рутины

· Обучение семьи или персонала по уходу с учетом индивидуальных потребностей

· Создание адекватного предсказуемого окружения, не требующего изучения и адаптации к нему, в условиях выполнения необходимых активностей.

Цели эрготерапии могут быть следующими:

· Поддержание функционирования на прежнем уровне

· Уменьшение имеющихся ограничений

Сформулированы 4 составляющие, необходимые для благополучия человека:

1. Самооценка на адекватном уровне.

2. Контроль над своей жизнью, информация о том, что предстоит и окружает

3. Социальное общение

4. Надежда (противоположность безнадежности)

При проведении вмешательства для пациента с когнитивными нарушениями очень важно стремиться поддерживать эти четыре составляющих благополучия, так как пожилой пациент или пациент с когнитивными нарушениями особенно уязвим по этим четырем позициям.

Самоуважение и поддержание туалетных навыков тесно связаны. У пожилых людей часто бывает недержание, но еще чаще, эта проблема не связана с нарушением тазовых функций или когнитивного контроля, а вызвана недостатками среды и неправильным сценарием задачи и есть смысл поработать над улучшением этой активности и поддержать туалетные навыки в полном объеме. Если пойти по пути одевания на пациента подгузника или размещения прикроватного туалета в комнате пациента без реальной необходимости, такая ситуация снизит самоуважение пациента, от чего когниция пациента также пострадает достаточно быстро. Навыки, связанные с посещением туалета одни из самых сложных, и требуют значительных когнитивных усилий при планировании и контроле всех движений, но, достижение этой цели важно для человека и вызывает у него должное удовлетворение. Если же пациент лишается такой тренировки, то деградирует очень быстро.

Проблему «недержания» можно решить или снизить ее остроту следующим образом. Убедиться, что санузел физически доступен для пациента (не захламлен проход, не нужно обходить предметы, домашние животные не мешают ходить и т.п.) Что по пути следования качественное освещение (свет ровный, не мерцающий, не темно). Что пациент может дойти до туалета, не утомившись по пути. Что он может легко открыть дверь (ручка удобная для захвата и не скользкая, защелка легко открывается, вес двери посильны) и закрыть дверь. Что пациент может легко преодолеть пороги, развернувшись и повернувшись везде, где это необходимо. Что у него на ногах удобная обувь, способствующая устойчивости и не скользкая. Что пол в туалете ровный, не скользкий, не мокрый, коврики не цепляются за ноги и не скользят. Если среда неблагоприятна и не безопасна, то нужно удалить лишние предметы по пути следования и разворотов пациента, использовать поручни, особенно там, где человек поворачивается, встает или садится, улучшить освещение, поставить автоматический включатель света, реагирующий на движение, поменять дверные ручки, защелки, понизить пороги и т.п. Необходимо помнить, что каждое препятствие, включая необходимость что то увидеть, манипулировать руками или перешагивать, расходует когнитивный ресурс пациента и как только пациент утомится, он не удержит мочу или кал. Далее нужно проверить: можно легко дотянуться до туалетной бумаги или салфеток, можно легко и удобно помыть руки в безопасной и равновесной позе. Иногда приходится использовать четко различимые указатели, в сторону, где находится туалет (это могут быть стрелки на стене или полу из яркой изоленты или строительного скотча). Помогает такой прием, как уменьшение количества жидкости, употребляемой перед сном. Основное количество жидкости пациент выпивает днем, а на ночь остается один стакан питья. Ухаживающие могут корректно напоминать о посещении туалета. Также, можно использовать метод посещения туалета по часам (например, каждые два часа, не дожидаясь позывов).

Для того, чтобы сделать среду окружения пациента более предсказуемой, необходимо уменьшить число окружающих предметов, систематизировать их (например, положив в ящики) и не менять порядок. Полезно использовать ярлыки с названием содержимого для ящиков и шкафов. Это могут быть надписи, картинки, геометрические фигуры, маркировка цветом или простые символы (круг, треугольник) в зависимости от уровня когниции пациента. Можно использовать цвет, фактуру или световые сигналы для подсказок. Например, запоминать цвет двери в туалет, цвет стола, цвет ящика, запоминать необходимые вещи на ощупь или цвет, запомнить разницу в напольном покрытии в комнате, коридоре, туалете.

 Тренировка комплексного запоминания предмета (цвет+форма+ фактура) может быть более продуктивной, чем сопоставление образа и слова. Для напоминания о рутинных делах можно использовать визуальное расписание, состоящее из понятных изображений или пиктограмм. Также, полезно использовать таймер (будильник) для напоминания о начале необходимых действий.

Дезадаптируют пациента, усилят риски падения, снижения мотивации и ухудшения когниции такие факторы среды, как:

· Блестящие поверхности (пол, стены, столы, другая мебель, предметы и элементы декора)

· Плохое освещение (слабое, мерцающее, неравномерное)

· Сливающаяся окраска интерьера (стол, стены, пороги, двери, крупная мебель одного цвета)

· Пестрая, разноцветная окраска интерьера

· Незакрепленная мебель (полки) и предметы интерьера (картины, вазы) на стенах (пациент может опереться при потере равновесия и упасть вместе с предметами)

· Неровности пола, скользкий пол, скользящие или собирающиеся в складки напольные покрытия (коврики и т.п.)

· Новая среда, требующая приспособления, запоминания и освоения (переезд, существенный ремонт) (рис. Падение 1) (рис. Падение 2)

При наличии нарушений зрения можно рекомендовать такие изменения в окружении пациента как:

· Использовать яркие цвета и матовые поверхности (матовые цвета, пёстрая расцветка, блики на поверхности ухудшают различение предметов до полной неразличимости их)

· Использовать увеличение (лупы), контрастность объектов, выделять края и углы контрастным цветом (например, яркой изолентой или маркером), использовать однотонные контрастные подложки под предметы

· Использовать другие органы восприятия (тактильную чувствительность — тактильные подсказки, слух — звук предметов, звуковые подсказки)

· Поддерживать постоянство в расположении предметов крупных и мелких

· Использовать крупный шрифт при письме, распечатывать записки на принтере

· Использовать яркий, но не мерцающий свет, избегать использования флуоресцентных ламп

· Обучать пациентов компенсаторным техникам как можно раньше, при наличии остаточного зрения

Если у пациента имеются ограничения слуха, то с ним необходимо говорить громко (не кричать) и членораздельно, использовать низкие частоты голоса, использовать паузы. При разговоре убедиться, что пациент может видеть лицо и губы говорящего. Для общения и передачи важной информации, использовать письмо. Выбирать для тренировки деятельность, которая не потребует активного общения словами.

 При использовании слухового аппарата, быть уверенным, что он правильно надет и находится в рабочем состоянии (настроен, работает батарейка и т.п.). Использовать визуальные стимулы, чтобы привлечь внимание пациента, например, перед началом разговора помазать рукой, использовать вибрацию, постукивания по рабочей поверхности для привлечения внимания через ощущения.

Пожилой пациент с двигательными нарушениями, требует несколько иного подхода, чем молодой пациент. Здесь перед эрготерапевтом всегда встают следующие задачи:

· Максимально возможное восстановление жизненного функционирования в условиях корректной нагрузки, с учетом дополнительных проблем (деменция, депрессия, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и т.п.)

· Изменение сценариев активности (достижение старых целей другим образом)

· Поддержание двигательных возможностей и повседневных активностей на высоком, как только возможно уровне

· Обучение семьи

· Адаптация (изменения) окружения

В процессе вмешательства необходимо учитывать, что избыточно щадящая, простая активность приводит к потере навыков, ухудшению двигательных                                            и когнитивных возможностей. Избыточный комфорт среды, не соответствующий уровню возможностей пациента, также приводит к потере навыков. Среда должна быть с одной стороны комфортна, с другой немного стимулировать активность пациента (если пациент может дойти до кухни и там поесть, не нужно приносить ему еду в комнату, если пациент может приготовить себе пищу, нужно стимулировать и поддерживать эту активность, а не привлекать к помощи родных и т.п.).

 При этом нужно помнить, что переутомление истощает когнитивную толерантность, а слишком сложные задачи приводят к выученной беспомощности. Поэтому, необходимо создавать «коридор реабилитации». Для этого необходимо определить коридор возможностей, где нижняя граница (легкие активности) будут использоваться для отдыха, верхняя граница (более сложные действия) для стимуляции пациента. Для пожилого пациента крайне важно не снижать рутинную нагрузку, вырабатывать привычки к поддержанию максимальной активности для здоровых и пораженных конечностей. Эрготерапевт должен разработать разные виды деятельности и для здоровой и пораженной конечности, причем эта деятельность, должна быть естественной или досуговой. Активность пациента должна вознаграждаться приятной, желанной, нужной целью не только в период активного восстановления, но в течение всей жизни, а такое удовлетворение дают лишь интересные пациенту цели. Для пожилого человека в большей степени, чем для молодого, имитирующая активность на тренажерах и с игрушками, и (или) бесцельные движения не приведет к восстановлению двигательных функций.

Ниже предложена некая памятка для эрготерапевта, по работе с пожилым пациентом, имеющим двигательные нарушения.

1. Предлагать движение, имеющее смысл и цель.

2. Найти индивидуальную мотивацию к движению

3. Возможно, обеспечить минимум трудностей (посильных), которые надо преодолеть, чтобы достичь цели

4. Завершать занятия до наступления утомления

5. Может быть необходимость в обезболивании и ортезировании, особенно, в начале процесса

6. Может быть необходимость в адаптации среды в начале процесса или постоянная адаптация среды

7. Необходимо восстановление привычных действий, в привычной последовательности, с привычными предметами из дома

8. Возможно применить технологию изоляции здоровой руки для стимуляции пораженной, у пациента после инсульта (при отсутствии грубых нарушений когниции, депрессии и достаточных возможностях пораженной руки)

9. Отсутствие коммуникации приводит к депрессии!

Типовые направления для изменения среды пациента:

· Не должно быть скользких полов, порожков, лестница должна быть с перилами

· Должна быть адекватная росту и пропорциям пациента, высота сидений, кровати, рабочих поверхностей

· Сидения должны быть достаточно жесткими для того, чтобы с них можно было вставать без дополнительных усилий, должны быть спинки и боковая опора при сидении

· Должны быть изготовлены надежные поручни и поверхности для отталкивания или притягивания

· Семья — часть окружения, ее нужно изменить через обучение корректной и адекватной помощи пациенту

Типовые направления изменения сценария задач:

· Передвигаться на заранее обдуманные дистанции, предусмотреть место для отдыха по пути

· Продумывать заранее развороты, повороты, перешагивания через препятствия

· Продумывать заранее все сложные моторные задачи

· Не носить предметы в руках — помещать в карманы, поясные сумки, рюкзаки, носить меньший вес

· Не разговаривать и не отвлекаться во время движения, останавливаться для разговоров, зафиксировав центр тяжести (прислониться к стене или присесть)

· Использовать ортезы, корсеты для выполнения некоторых задач

· Завершать деятельность до появления боли и нарастания спастичности

Необходимо объяснить родным и ухаживающим следующие полезные для нормализации жизни пациента сведения. Новая информация требует больше времени для усвоения.                              Это будет относиться и к новым движениям, и к действиям. Процессы долговременной памяти у пожилых более медленные (требуется больше времени на ответ). Люди преклонного возраста очень чувствительны к стрессу и тревожности в условиях, когда нужно что-либо запомнить. При стрессе и тревожности координация движений будет ухудшаться, появится шаткость походки, ноги могут цеплять пол, из рук будут выпадать предметы.

Необходимо систематически использовать общеукрепляющие упражнения, прогулки, двигательную нагрузку с мотивационной компонентой, но не ЛФК в зале на тренажерах. Лучше запоминаются конкретные события и понятия, то, что имеет смысл, а не бессмысленные действия с кубиками, мозаикой и собиранием пирамидок. Это относится к любым движениям и действиям, имитировать движения и заниматься на тренажерах для восстановления самообслуживания не эффективно.

Медикаменты могут влиять на восприимчивость, внимание, движение, координацию и т.д. Если пациент принимал снотворное, до первой половины дня у него выше риск падения. Нужно поощрять размышление вслух, проговаривание действий, это помогает себя контролировать. Занятие, требующие хорошей координации и тонкой моторики, разнонаправленных движений, могут приводить к ощущению беспомощности и отказу от деятельности, не нужно настаивать на сложных и долгих действиях. Какие-то задачи можно выполнять сидя или опираясь спиной о стену, это улучшит качество выполнения. Шум, разговоры рядом, посторонние люди и объекты отвлекают внимание, это может                                   закончиться падением или выпадением предмета из руки.

Пожилые люди наилучшим образом действуют, когда нет временного ограничения. Действия помогающих должны быть последовательны, инструкции, если они даются, ясны, визуальные подсказки могут сочетаться с голосовыми. Нужно использовать повторение, везде, где только возможно. При самостоятельном использовании инструкций, визуальных подсказок, записных книжек, диктофонов, таймера и т.д. результат деятельности будет лучше, чем при руководстве извне, даже от родных и любимых людей.