Глубина и психотерапевтического воздействия.

Исходя из представленной модели понимания в первой части книги можно обозначить два объекта, с которыми «прицельно» может работать психотерапевт: сознание, и структурные элементы бессознательного. Исключительно рациональный подход направлен насознание клиента. Информация которая «доходит» (осознается) от разума терапевта до разума клиента подвергается значительной редукции в силу психофизиологических ограничений: обобщение, исключение, искажение, небольшой объем внимания, кратковременной и долговременной памяти. Добавьте к этому нередко ригидные структуры пониманийи осознанных убеждений.Разум бессилен помочь собственному подсознанию, даже если знает, в чем заключается проблема. Глаз не может смотреть внутрь себя, он не в состоянии воспринимать собственное дно.

Рациональный психотерапевтический подход - это тяжкая доля ювелира, который решил провести огранку рубина шлифовальной бумажкой. Годами работая с клиентом, мы пытаемся сформировать новое осознанное представление и предполагаем, что если внесли в свет разума скрытые причины внутреннего конфликта, то он, разум, этот внутренний конфликт как-нибудь уладит сам. Имеются убедительные аргументы и доказательства в пользу такого подхода. Действительно, успешность рациональной терапии неоспорима, если…!.… Если уровень осознанности клиента, сила его желания и волевое целеполагание поможет воспользоваться новым пониманием о причинах проблемы и справиться с ней. К сожалению степень «просветленности» разума у всех разный.

Один из моих клиентов, читает лекции по теме «Современные теории неврозов». Эта женщина в течение пяти лет пыталась освободиться от родительской созависимости. Она в деталях понимала весь процесс психогенеза этого состояния и могла все толково объяснить с позиции аналитической психологии. Ее разум прекрасно осознавал, что причиной личной катастрофы является динамический эффект архетипа «убивающей мертвой Матери», однако это осознание ничуть не помогло ей освободиться от ее влияния. В лучшем случае взрослая женщина регрессировала в подростковый протест, и тогда отношения с реальной матерью напоминали беспощадную «войну за мнение».

В парадигме трансактного анализа Э. Берна супруги Гулдинг Мери и Роберт придумали «психотерапию нового решения». Они выделили двенадцать деструктивных родительских директив, а так же их сочетания.Подход супругов Гулдинг - это попытка глубокой трансформации, при которой психокоррекция направлена на причинные (каузальные) факторы психогенеза. Одним из минусов этого подхода является когнитивный (сознательный) уровень воздействия. Впрочем, это относится ко всему трансактному анализу. Что заставляет думать, что человек способен усилием воли контролировать панический синдром?

Психоаналитический подход хорош для создания модели понимания причин и патогенеза психических расстройств. Однако, адресатом этого понимания в случае психоаналитической психотерапииявляется Разум клиента, который искажает, обобщает, исключает… и потом уже утилизирует полученные знания.Поэтому требуется колоссальное количество времени, чтобы сформировать предельную самоосознанность клиента, способную управлять собственными бессознательными процессами. Практики дзен-буддизма и йоги на самом деле преследуют ту же цель – высшую степень самосознания. Что это значит и как это можно себе представить? Если основная функция разума – это формирование рамок значения и смысла, то в состоянии предельного осознания любое наше действие должно быть осмысленным. То есть, саморегуляция, самоотношение и самопознаниедолжно достичь той степени совершенства, при которой просветленный Разум не только с легкостью замечает и управляет теневымиаспектамисобственной личности, но и полностью распоряжается всей неимоверно сложной архитектурой бессознательной зоны (банком памяти, импритингами разного рода и т.д.); управляет не только отдельными субличностями, но и динамическими эффектами архетипов. И ведь главное здесь что? Всему придает значение и все определяет смысловой рамкой словесного предписания. Представьте себе Вселенную, которой управляет счетно-вычислительная машина по имени Разум. Ничего не напоминает? В мире HomoConsciusMaximus нет места случаю. Вполне возможно, что на тридцатом году каждодневной практики медитации у тибетского монаха проявляется, наконец, эффект сверхосознанности и он дематериализуется в радужное сияние.

Разуму же нашегоИвана Ивановича - невротикас эзофагальным синдромом, ставится куда более легкая задача – научиться (хотя бы) перестать паниковать, когда у него появляется незапланированная отрыжка. Как думаете, разум справится с этой неприятностью, если ему растолковать, что нервная отрыжка – дело наживное, нажилось еще в детстве, - от папы такое поветрие случилось. Не стоит особо волноваться, длится эффект недолго, выглядит благородно.… Да и  вообще, все в жизни тип-топ, дышите глубже…. Подействует?

Кроме этого психоаналитическая психотерапия имеет еще одно затруднение.Извечная проблема переноса и контрпереноса требует обсуждения и приводит круговороту интро- и супервизий.ГосподинN. с нервной зевотойобращается к психоаналитику №1, господину К. После пяти сессий К. обращается к супервизору В.(психоаналитик №2).

- Коллега, есть нечто, что затрудняет меня в работе с этим клиентом. Меня сильно раздражает его зевота. Это значительно затрудняетсовместную работу и мешает продвинуться в разработке геносоциограммы.

На следующий день психоаналитик №2 (супервизор В.) замечает, что стал часто зевать. Тогда, в свою очередь, онобращается к своему приватному психотерапевту-аналитику №3.с жалобой на навязчивуюзевоту, которая появилась в результате интервизиис психоаналитиком №1 (г-ном К.). И вот тут приватный психотерапевт-аналитик №3, (который оказывается господином N), часто зевая, сообщает:

- Да, замучила зевота. Мы как раз работаем с господином К. (психоаналитик №1), над этой моей проблемой. Коллега, обратите внимание, из нас троих у двух уже появился этот симптом! Моя гипотеза сводится к тому, что данное расстройство может быть клиническим признаком неизвестной науке заразы. Не пора ли провести групповую супервизию?

Глубина психотерапевтического воздействия имеет абсолютное значение. Именно она определяет объем трансформации: от отдельного симптома или когнитивно-поведенческого паттерна (или эмоционально-когнитивного состояния) до существенного изменения характерологической структуры личности.

В официальной медицине имеются объективные морфологические данные, позволяющие понять картину заболевания от конкретного симптома до этиологических факторов (причин). Например, боль в области сердца (сиптом) является одним из признаков ишемической болезни сердца, -ИБС (диагноз, отражающий патогенетический характер заболевания). В свою очередь патогенез ИБС имеет измеряемыеобъективно этиологические факторы (причины), в первую очередь нарушение обмена веществ, ведущее к повышению уровня холестерина и атеросклеротическому поражению коронарных сосудов.

В практике медицинской психологии не все так просто. Понятие «симптом» многозначно и самодостаточно.Например, имеется клиент с болью в сердце, (симптом). Этот симптом проявляется исключительно в случаяхманифестации тревожно-фобического синдрома. И особенно часто при перелетах на самолете. С одной стороны мы имеем симптом, который может иметь значение диагноза: кардионевроз (ВСД), с другой - это просто признак аэрофобии (диагноз по МКБ, входящий в группу F40.8 «Другие фобические расстройства», которые классифицируются в разделе F40 «Фобические тревожные расстройства»). Патогенетическая картина этого состояния еще более многозначна, так как зависит от субъективного выбора теории, которая объясняет психогенетическиеили нейрофизиологические аспекты формирования и протекания фобических тревожных расстройств.

Вопрос заключается в следующем: что мы выбираем мишенями психотерапевтического воздейстия: симптом, симптомокомплекс (синдром), патогенетический процесс, причины возникновения психического расстройства (каузальные факторы)?

 

В итоге обзора современных методов и подходов психотерапии представители института им. Бехтерева [….] представили сводную таблицу «типологии психотерапевтических мишеней»

 

Группа мишеней	Название группы мишеней	Содержание мишеней психотерапии
11.	«мишени, специфические для клинической группы»	Текущие психические состояния и процессы; негативные эффекты; симптоматическое поведение
22.	«мишени, специфичные для личности»	Диспозиции, подлежащие усилению или ослаблению, или нормализации; поведение, подлежащее изменению либо формированию; сфера саморегуляции; паттрены переживаний (отношений)
33.	«мишени, специфичные для психотерапевтического контакта»	Какая-либо активность клиента или терапевта, подлежащая усилению, ослаблению или изменению.
44.	Мишени, специфичные для социальной ситуации	Особенности социальной, семейной или профессиональной адаптации.
55.	Мишени, специфичные для метода	Механизмы этиопатогенеза; феномены, подлежащие воздействию посредством технических приемов конкретного метода психотерапии

 

Высокий разброс мишеней психотерапии, крайне обобщенное их содержание объясняется тем, что психология как наука и психотерапия как прикладной метод находятся пока в самом начале пути. Психика человека, как и Вселенная, как и океаны планеты Земля на современном этапе остаются пространством неизведанного. Остается надеяться, что многочисленные теории и концепции, практические подходы и приемы психотерапии приобретут наконец единые стандарты описания психических процессов, универсальные понятия их расстройств и единые методологические принципы психотерапевтического воздействия.

Ночной энурез с кодом по МКБ (F98.0 Энурез неорганической природы) входит в понятие «F98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте», которое в свою очередь входит в группу эмоциональных расстройств и расстройств поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F90-F98). И все эти определения классифицируются психическими расстройствами и расстройствами поведения (F00-F99 КЛАСС V).

Вопрос, что и как будем лечить?Лечим симптом ночного недержания мочи с помощью совета устанавливать звонок будильника каждые 2 часа? С помощью инструментов гипноза ночной энурез у парня 19 лет можно «вылечить» за пять минут. Это не голословное утверждение (подробнее в 3 части: «Пять терапевтических этюдов»). На самом деле это не лечение, а блокирование симптома. Прямая аналогия здесь – аспирин при гипертермии. Другой пример, - кодирование алкоголиков по методу А. Р. Довженко. Это лечение? Этот вопрос я задал специалисту, использующему метод Довженко. Ответ был однозначный:

- Да. Это лечение симптома.

Синдром алкогольной зависимости - это сложное психосоматическое заболевание, имеющее как минимум, два психо- и патогенетических фактора: социально обусловленный (поведенческий), нейрофизиологический.Кроме этого может быть и этиологическийфактор- генетическое наследование. Я уже не говорю о количестве клинических форм этого заболевания (по Ц.П. Короленко их восемь).Библейский подход А. Р. Довженко «одним махом семерых побивахом» с 1984 года разрешен Министерством здравоохранения СССР и Министерством здравоохранения Украины. Кодирование алкоголиков – это просто запугивание: манипуляция с использованием эмоциональной доминанты страха смерти.

Давайте представим (чисто гипотетически), что в течение трех лет мы тщательно собираем анамнез, связанный с детской психотравмой, -  падением с высоты. Допустим, что из 68-ми клиентов у 7-ми обнаружены подобные эпизоды. Проводим регрессивный гипноанализи подтверждаем психотравмирующие эпизоды в возрасте до 6-7 лет (в воду, со второго этажа здания, с ограждающих конструкций и т.д.) Каждому клиенту задаем вопрос: как Вы себя чувствуете в кресле самолета, когда он попадает в турбулентность и «воздушные ямы»? В результате получается, чтотолько у одной клиентки имеются выраженные признаки панических атак.

Задача: в самолете летит шестьдесят восемь пассажиров, у семи из них имеется детская психотравма, - падение с высоты. Самолет попадает в турбулентнтную зону потоков воздуха, его трясет, он проваливается в «воздушные ямы». У дамы, что сидит у окошка на кресле 21С,-  проявляется паническая атака. Вопрос: что является причиной возникновения паники только у этого пассажира, если известно, что у остальных шести имеется подобный детский травматический опыт? Ответ на этот вопрос в третьей части книги «Пять терапевтических этюдов».

Значительная часть подходов, способов и методов терапии психических расстройств неэдогенной природы направлена на патогенетический процесс, запускающий или поддерживающий данный синдром или симптом. При этом следует учесть, что патогенез неэндогенного психического расстройства как правило связан с рядом конкретных ситуаций (условий), которые послужили факторами формирования заболевания или являются триггерами данных патологических состояний психики. Например, когнитивно-поведенческая терапия направлена на патогенетический процесс, контекстно связанный с данными обстоятельствами. Поэтому эффективность такого подхода прямо зависит от универсальности - то есть от количестваконтекстов (ситуаций, «проработанных» в процессе терапии.

Для понимания глубины психотерапевтического воздействия возьмем реальный пример из практики. Имеется пациент (клиентN, 34 года, женщина, имеет ребенка в возрасте 6-ти лет) с диагнозом «Соматоформная дисфункция ВНС (F45.3 МКБ10)». Жалобы на приступы тревожно-фобических приступов с проявлениями сильных болей к области живота и диареи в течение пяти лет. В анамнезе жизни: пять лет назад перенесла стресс: развод с мужем, судебный раздел имущества, потеряла работу. История пятилетнего путешествия по кабинетам психологов и психотерапевтов не очень радует….

А. Психолог№1. Рациональная терапия. Лечение симптома. 12 сессий по 2 часа.

Убеждает разум клиентки в том, что жизнь сама по себе хорошая вещь и стоит почаще радоваться. Рекомендует иммодиум. Результат – ноль.

Б. Психотерапевт № 2. Патогенетическая терапия.Контекстно связанный (ситуационно-травмирующие и инициирующие обстоятельства) подход. В этом случае адресатом воздействия являются три компонента личности: разум,эмоциональная и телесная сфера. Используется интегративный подход, включающий гештальт-терапию, НЛП – технологии. Гипноз. Прорабатывается каждая из трех частей в ситуациях, связанных с возникновением тревожно-фобического состояния. Проводится«абдоминальный аутотренинг», общая релаксация. Назначаются афобазол и иммодиум. Курс лечения включает 20 сессий по два часа каждый. Результат: улучшение состояния сроком на 6 месяцев, в течение которых приступы повторялись не более одного раза в месяц. Однако ровно через 6 месяцев у соседей мальчик при падении сломал руку. Возник страх за своего ребенка «который может упасть» и заболевание «вернулось с прежней силой» (со слов клиента).

В. Психотерапевт 3. Проведен курс терапии по Дж. Грэхэму.

Этот способ лечения относится к интегральной психотерапии с использованием технологий самовоздействия для стимуляции личностного роста и расширения внутренних ресурсов. Акцентом подхода является трансформация патологических поведенческих реакций инфантильной личности, приобретенных, по мнению автора, в результате травматических переживаний при рождении - отрицательного импринтинга (травмы первого рода), либо в последующих периодах жизни как результат фиксации травматических отношений ребенка с родителями - негативный импринтинг и негативное обусловливание (травмы второго и третьего рода). В данном случае терапия сочетает рационально-суггестивный метод. И направлена в основном на патогенез и возможные причины. Главной целью психотерапевтического воздействия является переструктурирования поведенческих реакций сформировавшихся вследствие травматического опыта первого и второго рода. Курс проводился в течение 16 сессий в среднем по два часа каждая и был прерван по инициативе клиента.Промежуточный результат (ноль) вызвал сомнение в дальнейшем проведении терапии.

Г. Дедушка- экстросенс. Этот эпизод с волшебной водичкой и веревочкой на запястье выносим за скобки повествования. Результат - ноль.

Резюмируя эту историю, можно выделить три разных подхода:

1. лечение симптома (рациональный способ);

2. патогенетическое лечение, связанное контекстно со случаями инициации и возникновения тревожно-фобических приступов;

3. попытка каузальной терапии, связанной с анализом и переструктурированием травматических эпизодов 1-го и 2-го рода.

В итоге, ни один из способов не дал устойчивого положительного результата. В первом случае вполне очевидно, что уговаривать разум в том, чтобы тело чувствовало себя хорошо – бесполезно. Во втором случае лечения положительный результат прямо зависит от количества контекстов, в которых может проявится тревожно-фобический синдром. Но феномен судьбы по имени случай– фактор крайне непредсказуемый, он постоянно опрокидывает наши ожидания, основанные на математических построениях. А причины, связанные с формированием синдрома, те, что которые лежат гораздо глубже в бессознательном клиента, и еще дальше, - на генеалогической линии его жизни, так и остались нетронутыми. Третий вариантлечения к успеху не привел, поскольку совершенно очевидно, что каузальная терапия, рассчитанная исключительно на трансформацию травматических переживаний,оказалась недостаточна.

Можно с уверенностью утверждать, что если психотерапевтическое воздействие одновременно охватывает и направлено на три компонента заболевания (симптом (синдром), патогенез и каузативы), то результат по глубине и устойчивости позитивных изменений будет на порядок выше. Рис.№ …