Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова.

Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне лица, сохраняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большими пальцами охватывают бедра плода, располагая на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца (рис. 16.9). По мере рождения тазового конца плода руки врача, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

При оказании пособия по Цовьянову в целях профилактики образования заднего вида туловище плода удерживают спинкой кпереди.

При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер, и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. Плечико плода, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу.

 

Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. После этого в глубине зияющей половой щели роженицы появляются подбородок, рот, нос плода. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя (для образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем лонного сочленения) и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку та-

ким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой (рис. 16.12, В).

Рис. 16.9. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода: А - после рождения передней ягодицы уточняется позиция плода; Б - туловище плода переходит в левый косой размер таза; В - туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кпереди; Г - большие пальцы акушера по мере рождения плода передвигаются по задней поверхности бедер по направлению к задней стенке влагалища

Пособие при смешанном ягодичном предлежании. При рождении до нижнего угла лопатки проводится выжидательная тактика. Плод удерживают руками, не сдавливая его и отклоняя в сторону симфиза. После рождения до нижнего угла лопатки все манипуляции выполняют так же, как при чисто ягодичном предлежании, начиная с рождения нижних углов лопаток. Если плод не рождается быстро и без затруднений, оказывают классическое ручное пособие.

Ручное пособие по методу Цовьянова при ножном предлежании. При ножном предлежании осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при ягодичном. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножном предлежании, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки матки.

 

 

При диагностике ножного предлежания и решении вести роды через естественные родовые пути устанавливают тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода. При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища (рис. 16.10).

Рис. 16.10. Создание препятствия рождающимся ножкам при ножном предлежании

По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешанное ягодично-ножное предлежание.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия роженицы. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до угла лопаток.

В момент оказания пособий по Цовьянову при отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции следует выполнять медленно, не спеша, без потягивания плода за туловище и несвоевременного отклонения его кпереди, что особенно актуально при рождении головки. Отклонение туловища резко кпереди до образования точки фиксации между нижним краем

лобкового сочленения и подзатылочной ямкой может привести не только к ее разгибанию, но и к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, спинного мозга.

Если при оказании пособий при тазовом предлежании задерживается рождение плечевого пояса, ручек и головки, то применяют классическое ручное пособие при тазовом предлежании.

Указанное пособие выполняют также при запрокидывании ручек и затруднениях при их выведении, а также при разгибании головки.

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение головки в течение 2-3 мин, то приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки, обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода (рис. 16.11).

Рис. 16.11. Ручное пособие при тазовом предлежании: А - освобождение нижней левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б - освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°

Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера: правая ручка - правой, левая ручка - левой.

Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.

Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.

Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой (см. рис. 16.11) плод берут за голеностопные суставы ножек, а туловище размещают параллельно правому паховому

сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед лицом) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. В целях облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед лицом плода (умывательное движение).

После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем лицо с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза (рис. 16.12).

Рис. 16.12. Выведение последующей головки по методу Мориса-Левре-Лашапелль: А - туловище плода кладут верхом на предплечье акушера, вторую руку располагают на плечиках плода; Б - II или III палец руки вводят в ротик плода; головку выводят соответственно механизму родов; В - ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку

Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. Пальцы II и IV правой руки располагают на плечиках плода, а III - на затылке, помогая сгибанию головки.

Тракции проводят по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза - книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки (рис. 16.12, В).

Родоразрешение путем КС. Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовом предлежании нередко встает вопрос о КС во время родов.

Показаниями к экстренному КС в родах являются:

► излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;

► ножное предлежание плода;

► аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

► признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;

► отсутствие продвижения тазового конца плода;

► предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов;

► выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих.

Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является противопоказаниемк КС.

Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем после родов в головном предлежании. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.

 

Айламазян

Глава 29. РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Код по МКБ-10: О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

Предлежание плода называется тазовым, если у входа в малый таз беременной (роженицы) располагаются ягодицы и/или ножки плода.

Из-за большого числа осложнений и высокой частоты оперативных вмешательств роды при тазовом предлежании относятся к патологическим. Тазовые предлежания наблюдаются в 3-5% всех родов, причем у повторнородящих в 2 раза чаще, чем у первородящих. Различают следующие варианты тазовых предлежаний (рис. 29.1):

► чистое ягодичное предлежание;

► смешанное (ягодично-ножное) предлежание, которое может быть полным при предлежании ягодиц и обеих ножек, и неполным при предлежа-нии ягодиц и одной ножки;

► ножное: полное при предлежании обеих ножек и неполное при предлежа-нии одной ножки.

Са мым частым вариантом тазового предлежания является чистое ягодичное. Ч астота его составляет 63-68%. На долю ягодично-ножных предлежаний приходится 20-25%, ножных - 10%. Крайне редко (0,2-0,3%) формируется разновидность ножного предлежания - коленное. На частоту того или иного варианта тазового предлежания плода влияет паритет: ягодично-ножное и ножное предлежания чаще встречаются у повторнородящих.

Этиология.

Предлежание плода (головное или тазовое) обычно формируется к 36-й неделе беременности. До этого срока предлежание плода может изменяться. В подавляющем большинстве случаев плод оказывается в головном предлежании, при котором овоидная форма плода, имеющего правильное членорасположение, соответствует овоидной форме полости матки. В формировании тазовых предлежаний нет полной ясности. Определенную роль приписывают форме и размерам полости матки, величине и подвижности плода и, главное, пластическому тонусу маточной мускулатуры (И.И. Яковлев). Известны факторы, способствующие формированию тазовых предлежаний. Их можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. К материнским факторам относятся аномалии развития матки, миома, узкий таз, большое число родов в анамнезе и др. К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, пороки развития плода. Плацентарными факторами считаются:

Рис. 29.1. Тазовые предлежания: а - чистое ягодичное; б - смешанное; в - ножное

предлежание плаценты, расположение плаценты в области трубных углов, многоводие и маловодие, короткая пуповина.

Диагноз тазового предлежания плода устанавливается с помощью приемов Леопольда-Левицкого. В дне матки пальпируется головка как крупная круглая плотная часть. Над входом в малый таз определяется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров, - тазовый конец. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка справа или слева. В заключение наружного обследования производится определение предполагаемой массы плода, что очень важно для выбора метода родоразрешения.

При влагалищном исследовании во время беременности через своды можно определить крупную мягкую часть (тазовый конец) и/или мелкие части. Во время родов при достаточном раскрытии шейки матки (не менее 5 см) можно точно диагностировать вариант тазового предлежания, позицию и вид плода. При чистом ягодичном предлежании можно обнаружить тазовый конец как мягковатую крупную часть, пропальпировать крестец, межъягодичную складку, анус, половые органы. По расположению крестца определяют позицию и вид. Если рядом с ягодицами удается пальпировать стопы плода, устанавливается диагноз ягодично-ножного предлежания (рис. 29.2). При ножном предлежании у входа в малый таз удается определить только стопы плода.

Рис. 29.2. Влагалищное исследование. При смешанном ягодично-ножном предлежании определяются ягодицы и стопы плода

Большое влияние на выбор метода родоразрешения оказывают результаты УЗИ, с помощью которого:

► уточняют вариант тазового предлежания (чистое ягодичное, ножное, яго-дично-ножное);

► выявляют особенности членорасположения плода (разогнутые в коленях и вытянутые вдоль туловища ножки, играющие роль пружины, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути);

► диагностируют разгибание головки, затрудняющее ее рождение;

► уточняют массу плода;

► обнаруживают пороки развития плода;

► определяют расположение плаценты и петель пуповины, многоводие, маловодие;

► определяют возможное обвитие пуповины вокруг головки или туловища плода.

Течение беременности и родов.

Течение беременности с тазовым предлежа-нием практически не отличается от такового с головным предлежанием. Несколько чаще наблюдается преждевременное излитие ОВ.

Родовой акт сопровождается многочисленными осложнениями, что и заставляет считать тазовое предлежание плода патологией.

В I периоде родов существует риск развития слабости родовой деятельности, раннего излития ОВ, выпадения петель пуповины, гипоксии плода. Слабость родовой деятельности во многом связана с состоянием пластического тонуса маточной мускулатуры (И.И. Яковлев), перерастяжением матки при многоводии, расположением плаценты и другими факторами, сопровождающими возникновение тазового предлежания. Причину раннего излития вод можно объяснить отсутствием пояса соприкосновения предлежащей части (ягодиц, ножек плода) с нижним сегментом матки. Однако главная опасность для плода заключается в особенностях биомеханизма родов при тазовом пред-лежании, избежать которых невозможно. После рождения туловища плода до нижнего угла передней лопатки головка начинает продвигаться по родовому каналу и пуповина сдавливается между костями малого таза роженицы и головкой плода. Поступление кислорода плоду прекращается. Такое состояние плод может выдержать не более 5 мин. Следовательно, за такое ограниченное время должен родиться плечевой пояс и головка плода, что не исключает вероятности родовой травмы плода (разрыв мозжечкового намета, кровоизлияние в мозг). В случае задержки прохождения головки по родовому пути плод может погибнуть от асфиксии. Причины задержки могут быть разными:

► слабость потуг;

► маточный зев, который, не препятствуя прохождению туловища, может спазмироваться вокруг шейки плода;

► запрокидывание ручек плода;

► разгибание головки плода;

► несоответствие крупной головки плода размерам таза;

► образование заднего вида;

► вколачивание тазового конца плода в таз матери при чистом ягодичном предлежании с ножками, разогнутыми в коленных суставах и вытянутыми вдоль туловища.

Тактика ведения беременности и родов.

Известно, что на протяжении беременности предлежание плода может меняться. Относительно устойчивый характер предлежания формируется к 36-й неделе, поэтому с этого срока можно говорить о тазовом предлежании как о диагнозе. Начиная с 38 нед, предлежа-ние плода практически не меняется. На основе этих фактов разработано несколько вариантов корригирующей гимнастики, используя которую в сроки 32-37 нед можно перевести тазовое предлежание в головное. Тазовое пред-лежание можно исправить путем операции наружного профилактического поворота плода на головку в сроке беременности 34-36 нед при условии достаточного количества вод, удовлетворительного состояния плода, нормального расположения плаценты, отсутствия акушерской и соматической патологии.

К сожалению, попытки исправления тазового предлежания не всегда оказываются успешными. В таких случаях беременную следует госпитализиро-

вать в акушерский стационар за 1-1,5 нед до родов. В дородовом отделении проводится тщательное обследование и составляется план родоразрешения. Показаниями к плановому КС являются:

► анатомически узкий таз;

► масса плода 3600 г и более;

► ножное предлежание плода;

► смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;

► переношенная беременность;

► разгибание головки;

► тазовое предлежание первого плода при многоплодии;

► рубец на матке;

► аномалии развития матки;

► миома матки;

► отягощенный анамнез (мертворождение, рождение травмированного ребенка, длительное бесплодие);

► экстрагенитальная патология, требующая выключения потуг.

Если показаний к плановому КС нет, беременную готовят к родам через естественные родовые пути. Проводят терапию, способствующую созреванию шейки матки, например антипрогестагеном мифепристоном (по 0,2 г внутрь 2 раза с интервалом 24 ч) или простагландином Е₂ в виде геля в задний свод влагалища.

При начавшейся родовой деятельности роженица должна соблюдать постельный режим, лежа на боку, соответствующем позиции плода. Такое положение роженицы может предупредить раннее вскрытие плодного пузыря. Роды проводят под мониторным контролем сердцебиения плода и характера родовой деятельности. Своевременно выявленные осложнения изменят план ведения родов в пользу экстренного КС. Такими показаниями являются:

► излитие ОВ при незрелой шейке матки;

► аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

► начавшаяся гипоксия плода;

► выпадение петель пуповины в I периоде родов;

► выпадение ножки (ножек) плода в I периоде родов.

II период при родах в тазовом предлежании плода является самым сложным и поэтому самым ответственным. На благоприятный исход для плода (да и для матери) можно рассчитывать только при хорошей родовой деятельности, поэтому для профилактики слабости потуг необходимо наладить внутривенное капельное введение окситоцина. Для предупреждения спазма шейки матки вводят спазмолитики (папаверин или Но-шпу^♠). Одновременно производят перинеотомию. Пособие при рождении ребенка оказывает врач-акушер.

При чистом ягодичном предлежании используют пособие, разработанное Н.А. Цовьяновым еще в 1929 г. Пособие Н.А. Цовьянова позволяет сохранить нормальное членорасположение плода и тем самым предупредить такие серьезные осложнения, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

К оказанию пособия приступают с момента прорезывания ягодиц. Врач располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, препятствуя их разгибанию. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 29.4). По мере рождения туловища плода

врач, не отнимая рук от вульварного кольца, передвигает большие пальцы по ножкам плода, не давая ножкам разогнуться. Остальные пальцы акушер перемещает по спинке.

Рис. 29.4. Оказание пособия при чистом ягодичном предлежании: а - большие пальцы рук акушера охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу; остальные пальцы расположены на крестце плода; б - туловище родилось до нижнего угла передней лопатки; акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы; в - туловище плода поднимают резко вверх

После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки врач направляет ягодицы на себя вниз и в сторону бедра роженицы (при первой позиции к левому, при второй позиции к правому). При этом движении из-под лонной дуги самостоятельно рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы. Одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки (пятки) плода и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности самостоятельно рождается головка в согнутом состоянии.

Н.А. Цовьяновым описан вариант пособия в родах при ножном предлежании плода. В современном акушерстве ножное предлежание нередко является показанием к КС, поэтому данный вариант пособия по Цовьянову применяется не широко и в тех случаях, когда женщина отказывается от хирургического родоразрешения. Смысл указанного пособия состоит в препятствовании рождению ножек до полного раскрытия шейки матки. Препятствие создает врач. После рождения ножек во влагалище акушер при каждой схватке через сте-

рильную салфетку ладонью препятствует рождению ножек за пределы половой щели (рис. 29.5). По мере раскрытия шейки матки ягодицы плода начинают опускаться во влагалище и ножное предлежание превращается в ягодично-ножное. При этом мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Сигналом к прекращению противодействия служит появление потуг, при которых ножки плода начинают выступать из-под руки акушера. За одну-две потуги плод, не встречая препятствия, изгоняется из родовых путей. Этот способ может быть использован и при ягодично-ножном предлежании, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Пособие по Цовьянову может быть успешным только при хорошей родовой деятельности. Это условие приобретает особое значение после рождения плода до нижнего узла передней лопатки, когда между головкой плода и костным кольцом входа в малый таз пережимается пуповина.

С этого момента роды должны быть закончены за 4-5 мин. Если поступательное движение задерживается, то незамедлительно приступают к оказанию классического пособия для освобождения ручек и головки плода.

При освобождении ручек руководствуются следующими правилами:

► ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая - левой);

► первой освобождается задняя ручка;

► для освобождения второй ручки туловище плода поворачивается на 180°. Технически это выполняется так. Акушер захватывает ножки плода при

первой позиции левой рукой, при второй позиции - правой и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода (рис. 29.6). Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Двумя пальцами врач надавливает на локтевой сгиб, и ручка плода совершает «омывательное движение» и рождается. Затем двумя руками

Рис. 29.5. Оказание пособия при ножном придлежании

акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает ее на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. При этом передняя ручка становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая (рис. 29.7).

Рис. 29.6. Ручное пособие. Освобождение задней (правой) ручки, ножки плода отведены в сторону и кверху

Рис. 29.7. Ручное пособие. Перевод передней ручки в заднюю при запрокидывании ручек

Освободив ручки плода, врач, не мешкая, приступает к следующему этапу - извлечению головки плода (рис. 29.8). Существует несколько методов освобождения последующей головки. В отечественном акушерстве обычно используется способ Морисо-Левре-ла Шапель, который заключается в следующем. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье,

а указательным пальцем руки, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом состоянии. Указательный и средний пальцы другой руки акушера располагаются на плечиках плода по бокам шейки и производят тракции вниз на себя до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лонным сочленением. Затем туловище плода поднимают вверх к животу роженицы. Головка рождается: сначала подбородок, ротик, личико, лобик, теменные бугры и затылок.

Рис. 29.8. Извлечение последующей головки по способу Морисо-Левре-ла Шапель. Сгибание головки совершает внутренняя рука, тракции - наружная

При родоразрешении через естественные родовые пути во всех случаях пе-ринеотомия обязательна!