Показана госпитализация в отделение патологии беременности в сроке 38 нед.

Особенности ведения родов при узком тазе.

При анатомически узком тазе в 3 раза чаще наблюдаются разгибательные вставления головки плода и в 4-6 раз чаще выпадение петель пуповины и мелких частей плода. Вследствие отсутствия вставления головки плода более часто наблюдается несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие вод. Характерна первичная и вторичная слабость родовой деятельности, значительно чаще наблюдается родовой травматизм матери - угрожающий разрыв матки, длительное сдав-ление мягких тканей между головкой и костями таза, расхождение лонного сочленения, перелом копчика, а также родовой травматизм плода - кефалоге-матомы, переломы ключицы, нарушения мозгового кровообращения травма-тически-гипоксического генеза и кровоизлияния в головной моз г.

Роды при анатомически узком тазе ведут под постоянным кардиомониторным контролем состояния плода и функциональной оценкой таза.

Необходимо следить заособенностями вставления головки плода, соответствием особенностей биомеханизма родов виду сужения таза, продвижением головки плода по родовому каналу. Наличие II и III степени переднего и заднего асинклитизма свидетельствует о несоответствии размеров таза размерам головки плода и является показанием к экстренному родоразрешению путем операции КС.

Функционально (клинически) узкий таз.

Несоответствие между размерами головки плода и таза матери возможно при нормальных размерах последнего.

Для клинически узкого таза характерны

• отсутствие поступательного движения головки плода при энергичной родовой деятельности,

• формирование разги-бательных вставлений головки плода,

• II и III степени переднего или заднего асинклитизма,

• выраженная конфигурация головки,

• нарастание родовой опухоли,

• сдавление мочевого пузыря,

• аномалии СДМ и признаки начавшейся гипоксии плода.

• Необходимо оценить признаки Вастена (рис. 27.2) и Цангемейстера.

Рис. 27.2. Признак Вастена: а - положительный; б - вровень

После излития вод при наличии фиксированной головки во входе в таз и интенсивной родовой деятельности следует положить ладонь на область лонного сочленения и вести ее вверх по направлению к головке плода.

• Если головка плода находится выше плоскости лонного сочленения, то признак Вастена положительный, роды не смогут закончиться через естественные родовые пути в связи с наличием клинического несоответствия.

• Если головка плода находится ниже плоскости лонного сочленения, то прогноз родов благоприятный, если вровень, то сомнительный, требуется динамическое наблюдение в течение 1 ч.

Для оценки признака Цангемейстера измеряют наружную конъюгату, а затем пуговку тазомера перемещают на наиболее выступающую точку головки плода. Если полученный размер больше наружной конъюгаты, то признак Цангемейстера положительный, если меньше - то отрицательный.

Большинство исследователей различают две степени клинического несоответствия - относительное и абсолютное. При относительном несоответствиибиомеханизм родов соответствует виду сужения таза, отмечаются умеренная конфигурация головки, эффективная родовая деятельность, признак Вастена (Цангемейстера) отрицательный или вровень.

При абсолютном несоответствии появляются потуги при прижатой головке плода, несоответствие биомеханизма родов виду сужения таза, выраженная конфигурация головки и родовая опухоль, ее асинклитическое вставление, отсутствие поступательного движения головки плода при интенсивной родовой деятельности и полном открытии шейки матки, затруднение мочеиспускания, положительный признак Вастена (Цангемейстера), признаки гипоксии плода. Наличие трех и более признаков является показанием для экстренного родоразрешения путем КС. Диагноз клинического несоответствия размеров головки плода размерам таза матери следует ставить при открытии шейки матки 7-8 см, так как операции КС при полном открытии являются технически сложными и имеют более высокую частоту акушерского и родового травматизма, которых следует тщательно избегать.

Профилактика.

В детском и подростковом возрасте показано рациональное питание, оптимальные физические нагрузки, прием поливитаминных препаратов, профилактика детских инфекций, рахита, детского травматизма.

Женщинам с узким тазом необходимо планирование беременности с проведением рентгенопельвиометрии. Во время беременности показаны наблюдение в группе высокого риска и дородовая госпитализация в сроке 38 нед для определения оптимального метода родоразрешения.

 

Тазовое предлежание плода

Савельев

Частота тазового предлежания плода составляет 3-5% всех родов. Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном.

Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении.

Классификация

Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чисто ягодичное, ягодично-ножное и ножное (рис. 16.1).

Чисто ягодичное предлежание называют также неполным, а смешанное ягодично-ножное - полным.

При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области лица плода.

При смешанных ягодично-ножных предлежаниях к входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.

Ножные предлежания образуются только во время родов после излития околоплодных вод. При ножных полных предлежаниях к входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода.

При коленных предлежаниях ножки, согнутые в коленных суставах, предлежат к входу в малый таз.

Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания (0,3%)

Причины

Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные, когда создается препятствие вставлению головки во вход в малый таз.

• К материнским факторам, способствующим тазовым предлежаниям, относятся: аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших; функциональная неполноценность мышц матки.

• Плодовые факторы включают многоплодие, ЗРП, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалию, гидроцефалию), неправильные чле-норасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые, чем у плодов в головном предлежании, даже при доношенной беременности.

• На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33% случаев). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, перед родами тазовое предлежание переходит в головное.

• К плацентарным факторам относится предлежание плаценты.

• Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37-й неделе гестации.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика тазовых предлежаний основывается на данных наружного акушерского, влагалищного исследований и УЗИ.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предлежание.

В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовом предлежании стоит выше, чем при головном, при аналогичном сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода, в отличие от головного, обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение к входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовом предлежании наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена у беременной, при двойне, а также при анэнцефалии у плода диагностика тазового предлежания затруднена.

При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая, мягковатой консистенции предлежащая часть плода.

УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, предполагаемую массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод. По величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° - головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, «поза военного»); от 90 до 100° - умеренное разгибание (II степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, «смотрит на звезды») (рис. 16.2).

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Течение беременности при тазовом предлежании, как правило, не отличается от такового при головном.

Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодич-но-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний

отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 16.5) может происходить в момент излития околоплодных вод. При неплотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины - не столь грозная патология, как при головном предлежании. Когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавление выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода.

Рис. 16.5. Ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины

Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развиваются при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлены как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной предлежащей части - головки. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз.

В периоде изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения продвижения головки.

При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида (рис. 16.6). При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью «выкатывается» затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.

При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки (рис. 16.7). При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.

Рис. 16.6. Рождение последующей головки в заднем виде

Рис. 16.7. Запрокидывание головки при заднем виде тазового предлежания

Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут изменить типичное расположение. Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степень запрокидывания) (рис. 16.8). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.

Рис. 16.8. Запрокидывание ручек: А - I степень; Б - II степень; В - III степень

При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно.

При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдав-ление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если на 3-5 мин задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.

Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Тактика ведения беременных с тазовым предлежанием плода до 28-30-й недели выжидательная, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. После 30-й недели беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное. Лежа на кушетке, беременная попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день.

Исправить тазовое предлежание плода позволяет наружный профилактический поворот плода на головку (глава 35). В настоящее время рекомендуется проводить его в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют β-миметикивцеляхснижениятонусаматкиипроводяткардиомо-ниторингплодадоповоротаивтечение 1 чпослееговыполнения.

Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед.

При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с помощью КС, так и через естественные родовые пути. Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью к родам, размерами таза, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и предполагаемой массой плода.

Вследствие осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяет показания к КС. Частота КС в различных клиниках варьирует от 50 до

90-100%.

Показаниями к КС во время беременности у первородящих являются:

► предполагаемая масса плода менее 2000 или 3600 г и более;

► разгибание головки III степени по данным УЗИ;

► возраст старше 30 лет;

► экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;

► выраженное нарушение жирового обмена;

► пороки развития внутренних половых органов;

► беременность после ЭКО, особенно неоднократного;

► сужение размеров таза;

► рубец на матке;

► ЗРП III степени;

► перенашивание беременности;

► признаки гипоксии плода по данным КТГ;

► нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод» при допплероме-трии;

► ГБП;

► тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности;

► дополнительные показания к КС;

► настойчивое требование пациентки.

Показаниями к КС во время беременности у повторнородящих являются:

► предполагаемая масса плода 3800 г и более;

► разгибание головки III степени;

► неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов;

► гипоксия, ЗРП III степени, их сочетание;

► беременность после ЭКО;

► неподготовленность родовых путей при переношенной беременности;

► рубец на матке;

► сужение таза;

► тяжелая форма ГБП;

► экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.

Возраст первородящих 30 лет и более предполагает слабость родовой деятельности, часто вторичную во втором периоде родов, когда необходимы интенсивные сокращения матки для изгнания плода.

Важность паритета родов при тазовом предлежании определяется тем, что у повторнородящих ткани родовых путей создают меньшие препятствия для прохождения плода из-за растяжения при первых родах.

Огромное значение при тазовом предлежании плода имеют оценка размеров и формы малого таза. При тазовом предлежании плода даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травме плода в процессе родов, поскольку при рождении головка не успевает приспособиться (конфигурировать) к тазу матери.

Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки, определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ. Незрелая шейка матки при доношенной беременности, особенно при ПИОВ, предполагает слабость родовой деятельности, что особенно неблагоприятно при тазовом предлежании плода.

При родоразрешении важно учитывать предполагаемую массу плода. Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600 г.

Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга плода.

Для определения метода родоразрешения большое значение имеет состояние плода. Хроническая гипоксия плода, ЗРП требуют осторожного родоразреше-ния, поскольку частые осложнения в родах при тазовом предлежании усугубляют тяжесть состояния плода. Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, ГБП и т.д.).

При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, зрелой шейке матки, чисто ягодичном предлежании у первородящей, чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренному КС, крайне редко - к экстракции плода за тазовый конец).

Ведение родов через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток.

Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки, определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ. Незрелая шейка матки при доношенной беременности, особенно при ПИОВ, предполагает слабость родовой деятельности, что особенно неблагоприятно при тазовом предлежании плода.

При родоразрешении важно учитывать предполагаемую массу плода. Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600 г.

Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга плода.

Для определения метода родоразрешения большое значение имеет состояние плода. Хроническая гипоксия плода, ЗРП требуют осторожного родоразреше-ния, поскольку частые осложнения в родах при тазовом предлежании усугубляют тяжесть состояния плода. Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, ГБП и т.д.).

При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, зрелой шейке матки, чисто ягодичном предлежании у первородящей, чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренному КС, крайне редко - к экстракции плода за тазовый конец).

Ведение родов через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток.

Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода. Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути выполняют КС.

С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно. При отсутствии возможности проведения УЗИ необходимо наружными ручными приемами и при влагалищном исследовании уточнить характер предлежащей части. Во время влагалищного исследования при чисто ягодичном предлежании пальпируется часть плода мягковатой консистенции, определяются крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции крестец обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции - вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа плода. При ножном предлежании определяются стопы плода и ягодицы выше них.

Пальпацию половых органов и заднепроходного отверстия плода следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести травму. При отсутствии УЗИ возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики ягодичного и лицевого предлежания, ручки и ножки плода. При этом возможность определения предлежащей части повышается после излития околоплодных вод.

В процессе наблюдения за сердечной деятельностью плода необходимо учитывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раздражением n. splanchnicus, что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов. При кардиомониторном наблюдении, помимо высокой базальной ЧСС, нередко появляются акцелерации в ответ на схватку и ранние децелерации во время потуг. К начальным признакам гипоксии пло-

да в первом периоде родов относят тахикардию (базальная ЧСС -175-190 в минуту) или брадикардию (базальная ЧСС - до 100 в минуту), периодическую кратковременную аритмию или монотонность ритма; во втором периоде родов - снижение базальной ЧСС до 80 в минуту, периодическую монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 в минуту или брадикардия до 80 в минуту, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние уре-жения ЧСС. Во втором периоде родов - тахикардия более 200 в минуту или брадикардия ниже 80 в минуту, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.

Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активной фазе родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих.

Использование токографии и партограмм позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности и изменить тактику ведения родов.

При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание родов. С этой целью применяют наркотические анальгетики, спазмолитики, эпидуральную анестезию. При применении эпи-дуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания при рождении ребенка оказывается то или иное пособие.

При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует.

В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника плода при прохождении по родовым путям.

С профилактической целью в конце первого - начале второго периода родов начинают внутривенное введение окситоцина. В конце второго периода при прорезывании ягодиц для предупреждения спазма шейки матки и ущемления в ней головки внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора атропина (Атропина сульфата^♠) или другие спазмолитики, проводят эпизиоили перинеотомию.

После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода: до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; плечевого пояса и ручек; головки.

Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. С этого времени, во-первых, происходят натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз, поэтому изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и антенатальной гибелью плода. Во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода.

Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка.

Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде родов необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания.

При чисто ягодичном предлежании в нашей стране наибольшее распространение получили пособие по методу Н.А. Цовьянова (1929) и метод Мори-со-Левре-Лашапелль для выведения последующей головки плода.