Клиническая картина хронических вирусных гепатитов

Симптоматика ХВГ слабо выражена и неспецифична. Бессимптомное течение ХВГ отмечается у 25% больных. Формирование ХГ чаще происходит в исходе острого гепатита, протекающего в виде атипичных (стертых, безжелтушных, субклинических) форм и крайне редко при манифестных (т.е. желтушных) формах острого гепатита. Острую фазу гепатита и появление клинических симптомов ХВГ разделяют 5 лет и более.

В клинической диагностике ХГ большую роль играют указание на перенесенный острый вирусный гепатит, контакт с больным ВГ, переливание компонентов крови, хирургические вмешательства, прием внутривенных наркотиков, хотя установить момент инфицирования не всегда представляется возможным. 

Клиника ХВГ зависит от возраста ребенка к моменту инфицирования, выраженности морфологических изменений в печени, фазы инфекционного процесса (репликация, интеграция), преморбидного фона. Так, например, при перинатальном инфицировании от HbeAg-позитивной матери ХГ у новорожденного может протекать как первично-хронический процесс в силу иммунной толерантности. 

В клинической симптоматике ХВГ у детей можно выделить следующие синдромы:

· астенический синдром – неспецифичный синдром, выражен у детей старшего возраста, проявляется немотивированной слабостью, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, головными болями; дети раннего возраста долго остаются активными, физическое развитие не страдает.

· диспепсический синдром – выявляется редко, характеризуется низкой толерантностью к пищевым нагрузкам, особенно к жареной и жирной пище, стойким снижением аппетита, периодической тошнотой.

· абдоминальный синдром – характеризуется периодически возникающими болями в животе, чаще в эпигастральной области, реже в правом подреберье, данный синдром встречается у четверти больных.

· гепатомегалия – определяющий критерий клинической диагностики ХВГ у детей, в 90% случаев данный синдром является единственным проявлением заболевания. Печень при пальпации умеренно болезненна, уплотнена, поверхность гладкая.

· спленомегалия – встречается у трети детей, чем младше ребенок, тем чаще отмечается увеличение селезенки. Селезенка увеличивается незначительно, при пальпации – консистенция органа плотно-эластичная, поверхность ровная, гладкая; плотная селезенка не характерна для ХВГ. Признаки гиперспленизма отсутствуют.

· геморрагический синдром – как отражение коагулопатии вследствие хронической печеночной недостаточности у детей встречается довольно редко (у трети больных), проявляется редкими носовыми кровотечениями, экхимозами, петехиальной сыпью.

· желтуха – отсутствует у большинства больных, появление желтухи у детей, как правило, отражает суперинфекцию другими гепатотропными вирусами.

· холестатический вариант ХВГ у детей не встречается, наличие холестаза требует исключения врожденной патологии внутри- или внепеченочных ходов, дефицита альфа1-антитрипсина, муковисцидоза.

· внепеченочные проявления – связаны с внепеченочной репликацией вируса, более характерны для ХГС, могут проявиться рецидивирующими дерматитами, геморрагическим васкулитом, гломерулонефритом (один из наиболее часто встречающихся внепеченочных поражений ХГ), артропатиями, тиреоидитом, синдромом Шегрена, панкреатопатиями. Внепеченочные проявления зависят от возраста, пола. Чаще развиваются в пубертатном возрасте, у девочек характерно развитие эндокринных нарушений, у мальчиков формируются гломерулонефриты, периартерииты.

Внепеченочные проявления, ассоциирующиеся с сосудистыми нарушениями, проявляются:

- телеангиоэктазиями (сосудистые «печеночные» звездочки) - выявляются у части больных, слабо выражены, единичны, располагаются на открытых участках тела: лицо, тыльная поверхность кистей; капилляритами – первый симптом внепеченочных проявлений (наиболее часто выявляется на щеках);

- пальмарная эритема обнаруживается у трети больных, плантарная эритема у детей не встречается.

Внепеченочные сосудистые знаки обусловлены нарушением обмена эстрогенов, кининов, простагландинов и связные с ними расстройства микроциркуляции (периферическая вазодилатация, образование артериовенозных шунтов), часто свидетельствуют о переходе ХВГ в цирроз.

    Следует отметить, что внепеченочные проявления у детей встречаются гораздо реже и наличие даже такой скудной симптоматики, как капиллярит и телеангиоэктазии, уже должно заставить врача провести расширенное исследование функции печени. 

Лабораторная диагностика

1. Специфические методы

Обнаружение маркеров ВГ с помощью ИФА и обнаружение ДНК или РНК вирус при помощи ПЦР:

ХВГВ – обострение – HbsAg (+), антиHbcor IgM (+),антиHbcor IgG (+), HbeAg (+);

ХВГВ – ремиссия - HbsAg (+), антиHbcor IgG (+);

ХВГВ – репликативная фаза - HbsAg (+), антиHbcor IgM (+), антиHbcor IgG (+), HbeAg (+), обнаружение ДНК вируса, повышение АЛТ более чем в 1,5 раза от нормы

ХВГВ – интегративная фаза («носительство») - HbsAg (+),антиHbcor IgG (+), отсутствие ДНК вируса.

ХВГС (обострение) – антиHCV IgМ (+), антиHCV Ig G (+), обнаружение РНК вируса методом ПЦР

ХВГС (вне обострения) – антиHCV IgМ (-), антиHCV Ig G (+), отсутствие РНК вируса методом ПЦР.

                 2. Неспецифические методы:

А. Биохимические тесты (не несут информации об этиологии заболевания, но отражают характер поражения печени и состояние ее функции).

· повышение уровня печеночно-клеточных ферментов (при ХГ увеличение АЛТ более выраженное, чем АСТ, это связано с различной локализацией ферментов – АЛТ – в цитоплазме, АСТ – митохондриях), при циррозах напротив, преобладает активность АСТ над АЛТ; также характерно для ХГ увеличение и таких ферментов как ЛДГ, ГГТФ;

· стойкая диспротеинемия за счет повышения глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов и снижения альбуминов), снижение содержания общего холестерина, β-липопротеидов;

· в период обострений может отмечаться нарушение пигментного обмена (повышение прямой фракции билирубина), белково-синтетической функции печени (снижение общего белка, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, снижение уровня протромбина); при формировании холестатического варианта ХГ – повышение прямой фракции билирубина, увеличение показателей ЩФ, ХС, β-ЛП, 5-нуклеотидазы.

Б. Иммунологические тесты. Характерно снижение Т-супрессоров, повышение сывороточных иммуноглобулинов.

В. Инструментальные методы. УЗИ печени (является обязательным методом исследования при ХВГ, поскольку позволяет визуализировать печень, определить размеры печени, выявить цирроз печени и портальную гипертензию; даже при бессимптомном течении ХГ у больных с помощью данного метода можно выявить увеличение печени, изменение эхогенности паренхимы). Крайне редко у детей могут быть использованы  реогепатография, пункционная биопсия печени.

3.4. Дифференциальная диагностика проводится с:

· пигментными гепатозами – для них характерны манифестация болезни в подростковом возрасте, гепатомегалия без выраженного уплотнения, отсутствие кожных «сосудистых» знаков, внепеченочных проявлений и изменений паренхимы печени при УЗИ-диагностике. Желтуха неяркая, как правило, связана с физической, эмоциональной нагрузкой или интеркурентным заболеванием и обусловлена непрямой фракцией при синдроме Жильбера и прямой - при синдроме Ротора и Дабина-Джонсона, показатели трансаминаз в норме;

· метаболическими гепатитами (при гемосидерозе, галактоземии, гликогенозе, дефиците α₁-антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова) -   данные заболевания манифестируются в раннем возрасте и кроме стойкой гепатоспленомегалии и желтухи проявляются грубыми нарушениями ЖКТ, ЦНС и других органов и систем. Цитолиз выражен слабо, морфологические исследования указывают на дистрофические изменения гепатоцитов и жировой гепатоз. Решающим в диагностике будет выявление различных ферментативных нарушений, являющихся пусковыми в развитии этих заболеваний;

· лекарственными гепатитами – четкое указание на длительный прием гепатотоксичных медикаментозных препаратов, гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, умеренное повышение трансаминаз;

· аутоиммунным гепатитом – этиология заболевания не известна, поражаются в основном лица женского пола, заболевание начинается остро с высокой лихорадки и внепеченочных проявлений, что приводит к постановке ошибочного диагноза системной красной волчанки, ревматизма, ревматоидного артрита. В диагностике данного гепатита решающим является выявление антител к клеткам гладкой мускулатуры, антинуклеарных и антимитохондриальных антител. Характерно частое развитие цирроза печени. Пациенты с данным гепатитом дают хороший клинический эффект на лечение ГКС.

Классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций международной группы экспертов

Вид гепатита	Серологические                        маркеры	Степень активности *	Степень фиброзирования**
Хронический гепатит В	HBsAg ДНК HBV	Минимальная     Низкая   Умеренная   Выраженная	Нет фиброза     Слабовыраженный фиброз     Умеренный фиброз     Выраженный фиброз
Хронический гепатит Д	HBsAg Anti- HDV PHK HDV
Хронический гепатит С	Anti-HCV PHK- HCV
Хронический гепатит G	Anti- HGV PHK HGV
Аутоиммунный:	Тип 1: антитела к ядерным антигенам
	Тип 2: антитела к микросомам печени и почек
	Тип 3: антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену
Лекарственно-индуцированный	Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела
Криптогенный	Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов

Примечание:

*- устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Кноделля); ориентировачно – по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы – минимальная, 2-5 норм – низкая, 5-10 норм – умеренная, выше 10 норм – выраженная).

**- устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно – по данным УЗИ.