Классификация острых гепатитов у детей

Вирусные гепатиты у детей

Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов

 

Чита -2007

 

К.Г.Носков, Н.А. Мироманова. Вирусные гепатиты у детей: Учебно-методическое пособие. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2007.-75 с.

     Учебное пособие посвящено одной из серьезных проблем медицины - вирусным гепатитам у детей. На современном уровне представлены данные об острых и хронических гепатитах, а также о фульминантных формах вирусных гепатитов, сопровождающихся высокой летальностью. Подробно изложены схемы лечебной тактики в зависимости от этиологии вирусного гепатита. Приведены алгоритмы оказания неотложной помощи детям при злокачественных формах гепатитов. Освящены вопросы диспансеризации острых и хронических гепатитах. 

     Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-интернов и клинических ординаторов.

 

        

Авторы:

Носков Ким Гаврилович, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой детских инфекций

Мироманова Наталья Анатольевна, к.м.н., ассистент кафедры детских инфекций

Рецензенты:

Доцент кафедры инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии ГОУ ВПО ЧГМА, к.м.н. Э.И. Сергеева;   

Главный внештатный детский инфекционист, заместитель главного врача по лечебным вопросам ГУЗ ОДИБ Т.В. Брум. 

ВВЕДЕНИЕ

Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте. По частоте возникновения они уступают лишь ОРВИ и кишечным инфекциям. Однако значимость этой проблемы у детей определяется не только высокой заболеваемостью, но главным образом, тяжестью клинических проявлений, длительностью течения и нередкими тяжелыми последствиями – развитием фульминантных форм или хронического гепатита с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Учебное пособие рассчитано на подготовку врачей-интернов и клинических ординаторов педиатрического профиля. В процессе изучения предлагаются темы для закрепления и усвоения теоретического материала,  рекомендуется решение ситуационных задач, прилагаемых в разделе «Вопросы для самоконтроля».

     

 

 

 1. ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

 

    В соответствии с современной номенклатурой среди острых вирусных гепатитов различают:

- острый гепатит А;

- острый гепатит В без дельта агента;

- острый гепатит В с дельта агентом;

- острый гепатит С;

- острый гепатит Е.

Классификация острых гепатитов у детей

Тип	Форма тяжести	Критерии тяжести	Течение
Типичный	Легкая	Недомогание, слабость, возможна однократная рвота, тошнота, легкая иктеричность кожи и склер, увеличение печени, редко селезенки, повышение билирубина в сыворотке крови до 85 мкмоль/л.	Острое (до  3-х мес.)   Затяжное (от 3-х до 6 мес.)   Хроническое (более 6 мес.)
	Среднетяжелая	Выражены слабость, недомогание, боли в животе, тошнота, повторная рвота, увеличение печени, часто селезенки, иктеричность кожи и склер, уровень билирубина в крови  составляет 85 - 150 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса до 60-70%.
	Тяжелая	Адинамия, анорексия, повторная рвота, яркая желтуха, увеличение печени и селезенки, повышение билирубина выше 150 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса до 40-50%.
	Злокачественная (Фульминантная)	Кома 1 или кома 2, геморрагический синдром, сокращение размеров печени, билирубин-протеидная и билирубин-ферментная диссоциации, снижение протромбинового времени ниже 40%.
Атипичный	Субклиническая	Повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов (АлАТ, АсАТ и др.)
	Безжелтушная	Увеличение размеров печени, повышение активности АлАТ, АсАТ, субнормальный уровень билирубина

 

Острый вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (ВГА)– остроеинфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся умеренной интоксикацией, нарушением функций печени и доброкачественным течением.

Этиология: Возбудителем является РНК-содержащая частица сферической формы, не имеющая оболочки, относящаяся к роду Hepatovirus семейству  Picornaviridae. В настоящее время идентифицировано 7 генотипов вируса, имеющих один антиген - HAVAg, свидетельствующий о принадлежности  их к одному серотипу и определяющий моноклональный характер выработки антител – анти-HAV.

 Устойчив к действию эфира, при комнатной температуре сохраняется в течение  1 месяца; инактивируется при кипячении, действии УФО, хлорамина.

Эпидемиология:     ВГА занимает 3-е место в структуре заболеваний после ОРВИ и ОКИ, большая часть заболевших – дети.

    Источником инфекции является  больной типичными и атипичными формами ВГА. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Источник инфекции становится заразным для окружающих в конце инкубационного периода (выделяет вирус с фекалиями), максимальная заразительность отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период.

    Механизм передачи инфекции фекально-оральный, пути передачи – пищевой, водный, контактно-бытовой. Заражающая доза крайне мала и составляет 100-1000 вирусных частиц.

    Наибольшая восприимчивость характерна для детей. К группам повышенного риска относят различные организованные коллективы. Пик заболеваемости приходится на возраст детей от 3 до 7 лет.

    Сезонность – летне-осенняя. Иммунитет после перенесенного гепатита А стойкий, пожизненный.

    Патогенез: Возбудитель, проходя через ротоглотку и кишечник, попадает в регионарные лимфоузлы и гематогенно через портальную вену - в печень, где проникая в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера и гепатоциты, повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и мембранах. При этом объем некроза всегда ограничен. В гепатобиоптатах, как правило, регистрируется фокальный, реже зональный тип некроза. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и  выделяется с фекалиями из организма больного.

    Вирус ГА обладает достаточно высокой иммуногенностью и уже с первых дней болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами. Анти - НАV вместе с лимфоцитами-киллерами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов, что ведет к санации организма от возбудителя, наступающей, как правило, с появлением желтухи.

    Гепатит А не завершается хроническим гепатитом и состоянием вирусоносительства. Не свойственно для ВГА и развитие злокачественных форм болезни. Однако случаи фульминантного ВГА описаны у детей раннего возраста, а также у взрослых на фоне хронической интоксикации алкоголем и токсичными препаратами.

Диагностика типичных форм  вирусного гепатита А:

В клинике типичных форм ВГА выделяют 5 периодов:

1. инкубационный (10-45 дней);

  2. преджелтушный (2-6 дней);

3. желтушный (7-14 дней);

 4. постжелтушный;

 5. реконвалесценции (2-3 мес.).  

Преджелтушный период:

- характерный эпидемиологический  анамнез (контакт с больным ВГА);

- острое начало;

- кратковременные симптомы интоксикации и непродолжительное повышение температуры тела (1-3 дня);

- диспепсический синдром (снижение аппетита, отвращение к жирной пище, тошнота, рвота, тяжесть в правом подреберье, тенденция к запору);

- астеновегетативный синдром;

- увеличение, уплотнение и болезненность печени;

- насыщенная моча (в конце периода);

- обесцвеченный кал (в конце периода);

     - выявление антигена вируса гепатита А (НАVАg) в фекалиях;

     - выявление в сыворотке крови анти-HAV IgМ;

     - выявление HAV-РНК с помощью ПЦР;

    - повышение в крови уровня печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ);

    - изменение соотношения прямой и непрямой фракций билирубина в сыворотке крови: при нормальном уровне общего билирубина     увеличивается прямая фракция (конъюгированная);

  - накопление уробилина в моче;

  - появление в моче билирубина (в конце периода).

Желтушный период:

 – характерный эпидемиологический анамнез;

- желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта;

- быстрое развитие желтухи;

- появление желтухи сопровождается некоторым улучшением общего состояния больного;

- нормальная температура тела;

- увеличенная, плотная, болезненная печень;

- насыщенная моча, "пенистая", цвета "пива";

- обесцвеченный, "ахоличный" кал.

Лабораторные признаки:

· выявление антигена вируса гепатита А (НАVАg) в фекалиях (в первые 4-5 дней);

· выявление в крови анти-HAV IgМ;

· выявление HAV-РНК с помощью ПЦР;

· гиперферментемия (АлАТ, АсАТ);

· гипербиллирубинемия, преимущественно за счет прямой фракции биллирубина;

· повышение показателей тимоловой пробы;

· биллирубинемия (на протяжении всего желтушного периода);

· отсутствие уробилинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада желтухи).

Маркерная диагностика:

    Anti HAV IgM – появляются в конце инкубационного периода, максимально выявляются в острой фазе болезни, исчезают через 6 мес.

    Anti HAV IgG – появляются через 2-3 недели от начала заболевания, максимально определяются к 5-6 мес., сохраняются пожизненно в низких концентрациях.

Острый вирусный гепатит В

    Вирусный гепатит В (ВГВ)-инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее в различных клинико-морфологических вариантах с развитием хронических форм, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Удельный вес ВГВ у детей среди всех расшифрованных острых вирусных гепатитов  составляет 10-30%.

Этиология: Возбудителем является ДНК-содержащий вирус из семейства гепадновирусов. Вирус представляет собой сферическое образование, состоящее из сердцевины (нуклеокапсида) и оболочки. В центре нуклеокапсида находится геном вируса, представленный двунитчатой ДНК. 

В составе вируса содержатся следующие антигены:

· HbcorAg – ядерный, сердцевидный, имеет белковую природу

· HbeAg- трансформированный HbcorAg (ген инфекциозности)

· HbsAg – поверхностный (австралийский), образует наружную оболочку вируса.

· HbхAg – в последнее время функцию этого антигена связывают с канцерогенезом.

               ДНК вируса включает 4 гена (S, C, P, X). Ген S состоит из трех зон (пре- S1, пре S2 и собственно S –гена), несет информацию о HbsAg и рецепторах, находящихся на поверхности и необходимых для проникновения вируса в гепатоцит. Ген С (cor)  состоит из 2 зон (pre C1и pre C2), кодирует белок сердцевины и его антигены (HbcorAg, HbeAg). Ген Р кодирует ДНК-полимеразу. Ген Х кодирует белок, активирующий экспрессию генов вируса.

              Эти зоны необходимо знать, т.к. в этих зонах могут происходить точечные мутации, что отражается не только на серологическом профиле пациента, но  и на клинической картине.

Вирус устойчив во внешней среде, к воздействию физических и химических факторов.

Эпидемиология:

    Источник инфекции – больной типичными и атипичными формами острого гепатита В, а также больные хроническими формами ВГВ. Источник становится заразным для окружающих в конце инкубационного периода.

    Механизм передачи – парентеральный. Выделяют естественные пути передачи вируса ГВ (вертикальный – от матери к ребенку, половой, горизонтальный, гемоперкутанный) и искусственные (при нарушении целостности кожи и слизистых оболочек при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях, при внутривенном введении наркотиков).

    Заболеваемость регистрируется в виде спорадических случаев, независимо от сезонов года.     

У лиц, перенесших инфекционный процесс, вырабатывается стойкая невосприимчивость к повторным заражениям.  

Патогенез: Патогенез ВГВ имеет ряд принципиальных отличий. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный  занос в печень. Тропизм вируса ВГВ к ткани печени предопределен наличием на мембране гепатоцита зон белка, соответствующих пре-S1. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных компонентов (в ядре – HbcorAg, HbeAg; в цитоплазме – HbsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HbsAg и HbeAg поступают в кровь, а сборка вируса заканчивается на мембране гепатоцита презентацией HbcorAg и HbeAg, где происходит их «узнавание» иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы происходит активация различных звеньев иммунитета, где главная роль принадлежит Т-клеточному звену.

    Вирус ВГВ не цитопатогенен, цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами. Основной мишенью является HbcorAg, иммуногенность которого значительно выше других антигенов вируса. Присутствие в гепатоцитах только HbsAg не ведет к лизису клеток, а  HbeAg подавляет антителообразование, индуцируя иммунотолерантность.

    В результате гуморального ответа специфические антитела связывают антигены и выводят их из организма, способствуя выздоровлению. При гипериммунном ответе избыток иммунных комплексов способствует развитию аутоиммунного цитолиза гепатоцитов с формированием острых и реже  фульминантных форм гепатита В.

  Существует прямая корреляций между возрастом человека и наличием клинических проявлений в острой стадии болезни. У детей иммунная система недостаточно зрелая для распознавания вируса гепатита В как «чужого» и не проявляет достаточной активности для санации возбудителя. Именно поэтому острый ВГВ у детей раннего возраста протекает бессимптомно (90-95%) и часто приводит к развитию хронического гепатита.

 Таким образом, адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует острый ВГВ с циклическим течением и полным выздоровлением. Следует отметить, что хотя иммунному ответу и принадлежит доминирующая роль в патогенезе ВГВ, не всегда конечный исход инфекционного процесса зависит от состояния иммунной системы макроорганизма. Необходимо учитывать биологический цикл самого возбудителя, в частности, активность вирусной репликации. Например, при низкой репликативной активности нередко происходит интеграция (встраивание) генетического аппарата вируса ГВ в геном гепатоцита, что делает вирус недосягаемым для иммунного контроля и приводит к формированию хронических форм болезни. Напротив, при высокой вирусной нагрузке при достаточном иммунном ответе развивается типичный манифестный острый ВГВ.

Клиника: В клинике типичных форм ВГВ выделяют 4 периода:

1.инкубационный (60-180 дней);

2. преджелтушный (от нескольких часов до 2-3 нед.);

3. желтушный (от 7-10 дней до 1,5-2 мес.);

4. реконвалесценции.

Опорно-диагностические признаки преджелтушного периода вирусного гепатита В:

- характерный эпидемиологический анамнез;

- постепенное начало;

- диспепсический синдром;

- астеновегетативный синдром;

- артралгический синдром;

- возможен синдром Джанноти – Крости;

-увеличение, уплотнение и болезненность печени;

- насыщенная моча (в конце периода);

- обесцвеченный кал (в конце периода).

Лабораторная диагностика преджелтушного периода вирусного гепатита В:

- определение специфических маркеров – HbsAg, HbeAg, ДНК HBV, антиHbcorIgM;

- повышение в крови уровня печеночно-клеточных ферментов;

- изменение соотношения прямой и непрямой фракций билирубина в сыворотке крови: при нормальном уровне общего билирубина     увеличивается прямая фракция (конъюгированная);

- накопление уробилина в моче;

- появление в моче билирубина (в конце периода).

Опорно-диагностические признаки желтушного периода вирусного гепатита В:

- характерный эпидемиологический  анамнез;

- желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта;

- постепенное нарастание желтухи;

- появление желтухи не сопровождается улучшением общего состояния больного;

- нормальная температура тела;

- увеличенная, плотная, болезненная печень;

- возможно увеличение селезенки;

- зуд кожи;

- брадикардия;

- насыщенная моча, "пенистая", цвета "пива";

- обесцвеченный, "ахоличный" кал.

Лабораторная диагностика желтушного периода

 вирусного гепатита В:

- определение специфических маркеров – HbsAg, HbeAg, HbcorAg, ДНК HBV, антиHbcorIgM и антиHbcorIgG;

- гиперферментемия;

- гипербилирубинемия;

- снижение протромбинового времени;

- нормальные показатели тимоловой пробы;

- снижение показателей сулемовой пробы;

- билирубинурия (на протяжении всего желтушного периода);

- отсутствие уробилирубинурии (на высоте желтухи) и появления уробилина в моче на стадии спада желтухи.

Маркерная диагностика:

· HbsAg – основной маркер инфицирования, появляется в крови в период инкубации, циркулирует в крови 70-80 дней, дальнейшее выявление указывает на затяжное или хроническое течение. Исчезновение этого антигена в первые дни желтухи – неблагоприятный признак.

· HbcorAg - в свободной циркуляции не выявляется.Но выявляются антитела к этому антигену - а ntiHbcorIgM (маркер активной репликации), появляется в крови через 1-2 недели после появления HbsAg и сохраняется 8-12 мес. А ntiHbcorIgG появляются через 2-3 недели после появления аntiHbcorIgM, сохраняются пожизненно.

· а ntiHbsAg – свидетельствуют о перенесенном заболевании или вакцинации.Появляются через 4 нед после исчезновения HbsAg, могут циркулировать пожизненно.

· HbeAg - маркер активной репликации и инфекционного процесса, выявляется в конце инкубации, с появлением желтухи его концентрация снижается и на 2-3 недели заболевания в сыворотке крови не обнаруживается. Длительное обнаружение HbeAg свидетельствует о затяжном или хроническом течении гепатита В.

· а ntiHbeAg – появляются после элиминации HbeAg, в реконвалесценции может исчезать.

 

Острый вирусный гепатит Д

Вирусный гепатит Д (ВГД) – это высокоактивный воспалительно-дистрофический процесс в печени, вызываемый вирусом гепатита Д, протекающий совместно с вирусным гепатитом В по типу коинфекции или суперинфекции, нередко с развитием фульминантной формы, хронического гепатита и цирроза печени.

Возбудитель ВГД - РНК – содержащая частица, внешняя оболочка которого представлена HbsAg. В центре частицы находится антиген вируса гепатита Д. Для своей репликации вирус ВГД нуждается в хелперной функции ВГВ, вследствие этого ВГД относится к числу дефектных вирусов.  

Таким образом, при инфицировании Д-вирусом может развиться 2 варианта течения инфекции:

1. Коинфекция – возникает у лиц, не болевших и не иммунных в отношении ВГВ. Возникает совместный ВГВ и ВГД, зачастую заканчивающийся хронизацией процесса.

2. Суперинфекция – возникает, когда Д-инфицированным материалом заражаются больные ХВГВ или носители HbsAg.

Механизм поражения вируса ВГД на гепатоцит – цитопатический. Суперинфекция Д-вирусом усиливает некробиоз гепатоцита и может закончиться массивным некрозом печени.

Клиника

1. Клинические проявления смешанной острой В и дельта-инфекции практически неотличимы от таковых при моноинфекции, вызываемой вирусами гепатитом В. Встречается преимущественно у детей первого года жизни. Длительность инкубационного периода не отличается от ГВ (1,5-6 мес.).

   Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений – начала заболевания с лихорадки, болей в правом подреберье, короткого преджелтушного периода, ухудшения самочувствия больных с появлением желтухи, сохранение температурной реакции, увеличение размеров печени и селезенки, высокие показатели активности ферментов и тимолового теста, двухволновый характер заболевания с клинико-ферментативным обострением (т.е. на фоне спада заболевания вновь отмечается подъем активности трансаминаз, возобновление клинических симптомов) либо только биохимическим обострением через 2-3 недели. Первая волна гиперферментемии  и клинических проявлений соответствует активации HВ-вируса, а повторная волна – активации HDV с подавлением репликации НВV.

При коинфекции течение, как правило, циклическое и заканчивается выздоровлением. Заболевание обычно протекает в среднетяжелых формах, но возможно фульминантное течение гепатита, частота которого не превышает 2%.

     2.   Суперинфекция  развивается у больногоХГВ или  носителя HbsAg. Встречается преимущественно у детей старше года на фоне течения ХВГВ. Заболевание характеризуется короткими инкубационным (1-2 мес.) и преджелтушным (5 дней) периодами, высокой лихорадкой, гепатоспленомегалией, причем размеры селезенки увеличиваются значительно, в некоторых случаях – больше, чем размеры печени, что не свойственно ГВ. Для суперинфекции характерна ранняя хронизация процесса (40-60%). При этой форме гепатита фульминантные формы регистрируются в 2 раза чаще (5%).

Таким образом, на основании только клинической картины дельта-инфекцию можно предполагать в том случае, если у больного ХВГВ или у носителя HbsAg появляется клинически выраженное обострение, сопровождающееся симптомами интоксикации, желтухой, резким увеличением печени и активности печеночно-клеточных ферментов.

Исходы острой HD -инфекции

· Фульминантная форма - 2-20%

· Коинфекция в 80-90 % заканчивается хронизацией, суперинфекция – в 60%.

Маркерная диагностика

· При коинфекции определяются маркеры острой HBV –инфекции (HbsAg, аnti HbcorIgM, HbeAg), которые выявляются в конце инкубации, а через 14-21 день отмечается подъем трансаминаз и нарастание титра аnti HDVIgM  с последующей сероконверсией на аnti HDVIgG.

· При суперинфекции в стадию репликации (обострение ХВГВ) обнаруживаются маркеры активной репликации ВГВ и ВГД; в стадию интеграции(ремиссия ХВГВ, носители HbsAg) – HbsAg, аntiHbeAg и маркеры активной репликации ВГД.

Острый вирусный гепатит С

Из всех вирусных гепатитов гепатит С является самым коварным в связи с латентностью течения и большой частотой хронизации. У большей части больных острый период гепатита С остается незамеченным и диагностируется уже на стадии хронического гепатита, нередко с признаками цирроза печени. Недаром из-за скрытого течения гепатит С был назван «ласковым убийцей». Не последним фактором, обуславливающим актуальность этого гепатита, является неоднозначность подходов в лечении, отсутствием единых стандартов и протоколов лечения.

В структуре острых вирусных гепатитов на долю острого вирусного гепатита С приходится всего лишь 20%, тогда как в структуре хронических гепатитов на долю вируса гепатита С приходится до 70-80% от всех форм хронических вирусных гепатитов.

Этиология. Вирус гепатита С является членом семейства флавивирусов. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. В составе генома содержится всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функций клетки-хозяина. Три белка вируса (ядерный, кодирующий сердцевинный белок - капсид, два гликопротеида Е1 и Е2 – кодирующий белки оболочки), участвуют в формировании вирусной частицы и называются структурными. Остальные 6 белков (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5А, NS5B) выполняют ферментативные функции и называются неструктурными.

К каждому из этих видов белков вырабатываются Ат, которые циркулируют в крови и зачастую не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением ВГС.

Важной особенностью вируса является его генетическая неоднородность. Выделяют 6 основных генотипов вируса (1-6), которые в свою очередь подразделяются на субтипы, обозначаемые буквами (к настоящему времени их насчитывают более 90). В ходе репликации в организме человека вирус быстро мутирует, в результате возникают так называемые  квазивиды (т.е. близкородственные геномы). На территории России преобладающими являются 1в и 3а генотипы. Определение генотипа вируса имеет значение для прогнозирования эффективности ИФН-терапии. Так геномы 1 и 4 обладают наибольшей изменчивостью и резистентностью к ИФН-терапии.

Вирус гепатита С менее устойчив к внешним физико-химическим воздействиям, чем вирус гепатита В (инактивируется при кипячении через 2 мин, под действием УФО, при нагревании до 60 ⁰ С – через 30 мин.).

Эпидемиология.

Источником инфекции являются больные острой и хронической формой инфекции. Учитывая преобладание латентных форм, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные скрыто протекающим гепатитом С, особенно при наличии РНК вируса в крови.

Механизм заражения при ВГС парентеральный. При этом заражающая доза в несколько раз выше, чем при ВГВ. Естественные пути распространения вируса имеют меньшее значение, чем при ВГВ: риск инфицирования в быту, при половых контактах, при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. Но, помимо этого, заражение может произойти при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах, внутривенном введении наркотиков. Однако в 20-30% случаев инфицирования вирусом гепатита С установить путь заражения не удается, это объясняют медленным развитием инфекции, затрудняющим точный эпидемиологический анализ источника заражения.

Восприимчивость к инфекции всеобщая; периодичность и сезонность не характерны.

В связи с вариабельностью генома вируса гепатита С, у лиц, перенесших инфекцию, не вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям.

Патогенез. Доминирующая роль биологических свойств вируса гепатита С по сравнению с иммунным ответом – это главное отличие патогенеза ВГС от ВГВ. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где происходит его репликация. Следует отметить, что при ВГС не происходит интеграции патогена в геном печеночных клеток, т.к. жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК.

В отличие от вируса гепатита В вирус гепатита С обладает прямым цитопатическим действием на клетку печени. Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обусловлено слабой иммуногенностью вируса, вследствие чего вирус не вызывает выраженных иммунопатологических реакций и интенсивного антителообразования.

Для вируса гепатита С характерна не только репликация в гепатоцитах, но и внепеченочная репликация в клетках костного мозга, лимфатических узлах, селезенки. Возможность репликации вируса в этих органах позволяет вирусу ускользать от иммунного ответа.

Таким образом, биологические свойства гепатита С, характеризующиеся его высокой изменчивостью и слабой иммуногенностью, обуславливают слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль над инфекционным процессом. В связи с этим длительная персистенция вируса в организме человека обуславливает с большей частотой возникновение хронического процесса в печени у лиц инфицированных вирусом гепатита С, по сравнению с другими парентеральными гепатитами.

Необходимо также отметить, что биологические особенности вируса гепатита С препятствую созданию вакцины против ВГС.

Клиника. Острая фаза инфекции, как правило, остается нераспознанной, т.к. патологический процесс обычно протекает латентно в виде субклинических и инаппарантных форм. В этих случаях острая фаза инфекции диагностируется только по повышению активности трансаминаз и положительным реакциями на специфические маркеры возбудителя (РНК вируса, суммарные анти HCV, антитела к ядерному антигену Ig класса М при отсутствии антител к неструктурному белку NS4, антитела к которому появляются, когда патологический процесс переходит в хроническую форму). Клинически манифестные формы ОВГС встречаются всего у трети больных. Причем 90% случаев приходится на безжелтушные формы и всего 10% манифестируются желтухой.

Для безжелтушных и начального периода желтушных форм характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы. Клиническая симптоматика скудна. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье. Повышение температуры тела не относится к числу постоянных симптомов. Только у трети больных отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Продолжительность этого периода варьирует от 4 до 7 дней, но может удлиняться до 3 недель.

В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны, с появлением желтухи интоксикация сохраняется. Проявления желтухи минимальны (слабая иктеричность склер и слизистых, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), определяется увеличенная и болезненная печень, у части больных увеличивается селезенка. Биохимически отмечается гипербилирубинемия за счет прямой фракции, увеличение трансаминаз, незначительное повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра. Желтушный период длится от 1 до 3 недель.

Клинически манифестный ОВГС протекает преимущественно в легкой форме, реже (15-25%) – в среднетяжелой, фульминантные формы ОВГС развиваются крайне редко.

В исходе ОВГС – 15% случаев приходится на выздоровление, 80-85% - формирование ХВГС.

Острый вирусный гепатит Е

Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с преимущественно водным механизмом передачи, характеризующееся синдромом интоксикации и нарушением функции печени.

Лабораторная диагностика

Метод иммунной электронной микроскопии применяют для специфической диагностики – обнаружение вирусных частиц в фекалиях (до 7-го дня желтушного периода),  с целью выявления генома ВГЕ - ПЦР, которая является наиболее чувствительной и специфической. У больных ВГЕ отмечается снижение сулемового титра.

Серологическая диагностика гепатита Е базируется на выявлении антител к антигену вируса (анти-HEV IgМ) в сыворотке крови в остром периоде болезни.

Диагностические признаки	ВГА	ВГВ	ВГС	ВГД	ВГЕ
Возраст больного	Старше года	Все возрастные группы	Все возрастные группы	Все возрастные группы	Старше года
Инкубационный период	14-45 дней	2-6 месяцев	2 недели –  3 месяца	2 недели -3 месяца	15-45 дней
Начало заболевания	Острое	Постепенное	Постепенное	Чаще острое	Острое
Интоксикация в преджелтушный период	Выражена	Слабо выражена	Слабо выражена	Часто выражена	Выражена
Аллергическая сыпь	Отсутствует	Может быть	Может быть	Может быть	Отсутствует
Тяжесть заболевания	Легкие и средне-тяжелые формы	Чаще средне- тяжелые, тяжелые формы	Легкие и безжелтушные формы	Тяжелые и злокачествен-ные формы	Легкие формы
Длительность желтушного периода	1-1,5 недель	3-5 недель	Около двух недель	2-8 недель	1-2 недели
Формирование хронического гепатита	Нет	Нередко первично-хроничес-кий гепатит	Часто, в 20-50% случаев	Часто	Нет
Серологические маркеры	АнтиHAV IgM	HBsAg, HBeAg, HBcorIgM	Анти-ВГС	HBsAg, анти-НВе, антиHDV IgM	антиHEV

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов

 

Лабораторная диагностика

Наиболее информативными биохимическими показателями гепатодистрофии являются билирубин – ферментная диссоциация (повышение в сыворотке крови общего билирубина за счет непрямой фракции и снижение уровня печеночно–клеточных ферментов), а также билирубин–протеиновая (повышение уровня билирубина в сыворотке крови и снижение содержания альбумина) и билирубин-билирубиновая диссоциация (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции).

Классификация

Действующая в настоящее время классификация ХГ принята группой международных экспертов в 1994 г. в Лос-Анджелесе. Важной особенностью этой классификации является то, что в ее основу разграничений положен не морфологический, как раннее (хронический активный и хронический персистирующий гепатит), а этиологический принцип.

Согласно данной классификации ХВГ подразделяются:

1. По этиологии

А. Вирусные (В, С, Д, G,TTV)

Б. Аутоиммунные

В. Лекарственно-индуцированные

Г. Криптогенные (ХГ неустановленной этиологии) – устанавливаются при отсутствии маркеров вирусного и аутоиммунного гепатитов.

2.  Степень активности патологического процесса, который оценивается по:

·    Активности трансаминаз (ориентировочный критерий активности процесса) – минимальная активность процесса устанавливается при повышении печеночно-клеточных ферментов по сравнению с нормой в 2 раза, низкая – 2-5 раз, умеренная – 5-10 раз, высокая – более 10 раз.

· Морфологическим критериям (более объективный метод, основывается на морфологической картине при исследовании биоптата печени) - для активности процесса в печени принято рассчитывать индекс гистологической активности по системе Knodell. Этот алгоритм включает 4 балльных набора разных компонентов повреждения печени. В зависимости от суммы баллов степень активности процесса может варьировать от минимальной до выраженной.

Лабораторная диагностика

1. Специфические методы

Обнаружение маркеров ВГ с помощью ИФА и обнаружение ДНК или РНК вирус при помощи ПЦР:

ХВГВ – обострение – HbsAg (+), антиHbcor IgM (+),антиHbcor IgG (+), HbeAg (+);

ХВГВ – ремиссия - HbsAg (+), антиHbcor IgG (+);

ХВГВ – репликативная фаза - HbsAg (+), антиHbcor IgM (+), антиHbcor IgG (+), HbeAg (+), обнаружение ДНК вируса, повышение АЛТ более чем в 1,5 раза от нормы

ХВГВ – интегративная фаза («носительство») - HbsAg (+),антиHbcor IgG (+), отсутствие ДНК вируса.

ХВГС (обострение) – антиHCV IgМ (+), антиHCV Ig G (+), обнаружение РНК вируса методом ПЦР

ХВГС (вне обострения) – антиHCV IgМ (-), антиHCV Ig G (+), отсутствие РНК вируса методом ПЦР.

                 2. Неспецифические методы:

А. Биохимические тесты (не несут информации об этиологии заболевания, но отражают характер поражения печени и состояние ее функции).

· повышение уровня печеночно-клеточных ферментов (при ХГ увеличение АЛТ более выраженное, чем АСТ, это связано с различной локализацией ферментов – АЛТ – в цитоплазме, АСТ – митохондриях), при циррозах напротив, преобладает активность АСТ над АЛТ; также характерно для ХГ увеличение и таких ферментов как ЛДГ, ГГТФ;

· стойкая диспротеинемия за счет повышения глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов и снижения альбуминов), снижение содержания общего холестерина, β-липопротеидов;

· в период о