В. Базисная терапия тяжелых форм:

- госпитализация в инфекционное отделение;

- постельный режим 5-7 дней, затем полупостельный - 2-3 недели;

- диета №5;

- детоксикация путем орального (5% раствор глюкозы, сок, отвар ягод, фруктов) или парентерального введения растворов из расчета 1/3-1/4 от физиологической потребности (не более 50-100 мл/кг в сутки), базовый раствор – 10% раствор глюкозы, альбумин (5 мл/кг). Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей раннего возраста 3:1, у детей старшего возраста – 2:1.

- глюкокортикостероиды коротким курсом (преднизолон) из расчета 3-5 мг/кг в течение 3 дней с последующим снижением дозы на ½, которая дается 2-3 дня и затем уменьшается еще вполовину и, таким образом, ¼ дозы от исходной назначается последующие 2-3 дня; далее гормоны отменяются;

- мембраностабилизаторы (витамины С, Е, унитиол);

- ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс);

- препараты метаболического воздействия (рибоксин, кокарбоксилаза);

- энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросгель и пр.);

- холекинетики (раствор сернокислой магнезии);

- ферменты, биопрепараты при наличии диарейного синдрома.

Интенсификация.

Больнымострым гепатитом С назначаются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, роферон, интрон и др.). Виферон (в виде ректальных свечей) назначается в суточной дозе 3 млн МЕ/м² поверхности тела через день 3 раза в неделю. Роферон (интерферон альфа-2а) назначают в дозе 3 млн. МЕ в/м или п/к через день трижды в неделю в течение 1-3 месяцев.

  При развитии синдрома холестеза назначают урсофальк (урсодезоксихолевую кислоту) по 10-15 мг/кг массы тела в сутки один раз вечером в течение 15-30 дней.

Дополнительные условия.

Для исключения супер- или реинфицирования больные лечатся в условиях строгого соблюдения санитарно-противоэпидемического режима или боксированного отделения.

Протокол лечения больных с гепатодистрофией

Отбор больных.

В протокол лечения включаются больные со злокачественными формами вирусных гепатитов.

Объем исследований.

- биохимия крови: билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, сулемовая проба, щелочная фосфатаза, холестерин, белок и его фракции, мочевина, глюкоза;

- серологические маркеры (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГД);

- УЗИ органов брюшной полости;

- общий анализ крови и мочи;

- коагулограмма (время свертывания крови, тромбоциты).

Контроль в ходе лечения.

- определение ЧСС, ЧД, АД, диуреза – почасовое до стабилизации состояния, затем – ежедневное;

- время кровотечения, протромбиновый индекс - ежедневно (до стабилизации состояния);

- общий анализ крови 1 раз в 1-2 дня;

- определение уровня билирубина, трансаминаз, мочевины ежедневно (до стабилизации состояния);

- КОС.

  4. Базисная терапия.

1. Госпитализация в палату интенсивной терапии инфекционного отделения или в реанимационное отделение. Режим – строгий постельный в условиях отделения интенсивной терапии. Тщательный уход за кожей и слизистыми в целях профилактики наслоения вторичной инфекции. Катетеризация мочевого пузыря с целью контроля почасового диуреза. Катетеризация центральной вены для проведения постоянной инфузионной терапии и контроля состояния ЦВД, КОС, ионограммы и коагулограммы. Промывание желудка через зонд, высокая очистительная клизма.

2. Диета – в стадиях предвестников и прекомы – энтеральное питание с ограничением белков. В стадиях комы 1 и 2 питание проводится парентерально (альвезин, аминон, аминозон, аминопептид, гепастерин) или через зонд (раствор глюкозы 10%, возможно использование синтетических дисахаридов, например лактулозы).

3. Инфузионная терапия проводится с целью коррекции ОЦК, нарушений КОС, электролитного баланса, детоксикации, улучшения микроциркуляции. Базовый раствор - 10% раствор глюкозы. Общий объем вливаемой жидкости составляет в среднем 100—150 мл/кг. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, часто в комбинации с мочегонными препаратами. Для коррекции гипопротеинемии и связанной с ней гипоальбуминемией вводят растворы альбумина 5-10% (10 мл/кг).

     4. Глюкокортикоиды. Преднизолон в стадиях предвестников и прекомы вводится в дозе 5-10 мг/кг в сутки, в стадиях комы – 10 мг/кг в сутки внутривенно капельно равными частями через каждые 4-6 часов без ночного перерыва. Возможно назначение гидрокортизона до 50 мг/кг в сутки или дексаметазона до 2 мг/кг в сутки. Дозы кортикостероидов уменьшают постепенно после достижения четкого эффекта в соответствии с суточным ритмом.

     5.   Мочегонные средства – в первую очередь используют осмотические диуретики (15% маннитол – 0,5-1,5 г/кг струйно) или осмотические диуретики сочетают с салуретиками  (фуросемид - 1-2 мг/кг).

6. Ингибиторы протеолиза -гордокс 10 000-20 000 ЕД/кг или
контрикал — 1000 ЕД/кг).

   7. Коррекция ДВС-синдрома. В фазе гипокоагуляции ДВС: свежезамороженная плазма 5-10 мл/кг. В фазе гиперкоагуляции показано введение фибринолитических средств (стрептокиназа, фибринолизин или комбинация их введения с гепарином 100-300 ед/кг) под контролем коагулограммы и протромбинового индекса.

        8. Антигипоксанты – 5% раствор аскорбиновой кислоты, 2% рибоксин, кокарбоксилаза, 1% раствор АТФ, цитохром С, реамберин 12,5%.

   9. При судорогах используют оксибутират натрия в сочетании с диазепаном (реланиум) внутривенно.

10. Гемостатические средства - дицинон 5%, эпсилон - аминокапроновая кислота, 10% раствор глюконата кальция.

11.С целью профилактики желудочно–кишечных кровотечений целесообразно назначение антацидов и антисекреторных препаратов -маалокс, ранитидин, фамотидин, гастрозол.

     12.Комплексная терапия обязательно включает назначение антибиотиков широкого спектра действия.  Для профилактики септического процесса назначают 2 антибактериальных препарата: внутрь в 3 приема гентамицин 8-10 мг/кг, канамицин 40 мг/кг, в\в цефалоспорины 2-3 поколения.

      13. Седативные средства, особенно препараты, связывающиеся с гиалуроновой кислотой в печени (например, барбитураты), противопоказаны.

14. При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы.