Интенсивная терапия ДВС-синдрома

 Базисная терапия проводится в соответствии с протоколами оказания помощи при основном заболевании (протоколы № 1-12), объём обследования, согласно базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:

· Перевод в отделение реанимации.

· Адекватный венозный доступ.

· Катетеризация мочевого пузыря.

Лабораторное обследование:

· Время кровотечения по Дьюку (в норме 2-4 мин).

· Время свёртывания крови в упрощенном тесте Ли-Уайта (в норме для беременных 6–9 мин, при гипокоагуляции > 9 мин), или

· время свёртывания крови по методу Бюркера (в норме для беременных 5 мин, при гипокоагуляции > 5 мин), или

· время свёртывания крови в прикроватном тесте (> 7 мин).

· Количество тромбоцитов.

· МНО (в норме 0,9-1,1).

· АЧТВ – укорочение (гиперкоагуляция) или удлинение (гипокоагуляция).

· D-димеры  (в норме отсутствуют) или РФМК (растворимые фибринмономерные комплексы).

· Фибриноген.

· ТВ (тромбиновое время).

·  АТ III (антитромбин III) (желательно).

·  Тромбоэластограмма (желательно - графическая запись процесса свертывания крови).

Интерпретация наиболее информативных и доступных лабораторных тестов гемостаза для диагностики ДВС в акушерско-гинекологической клинике:

1. Определение свертывания крови

Методика определения ВСК по Ли-Уайту: Для проведения теста используются три пробирки. После дезинфекции кожи пунктируется вена толстой силиконированной иглой и набираются поочередно три пробирки по 1,0 мл крови самотеком. Включают секундомер. Пробирки ставят  на водяную баню при 37^оС. Периодически каждые 30 сек наклоняют под углом 45^о. Отмечают время свертывания крови в каждой пробирке по секундомеру. Время свертывания крови определяют как среднее арифметическое времени свертывания в трех пробирках. В норме оно составляет 8-12 мин. Нельзя определять время свертывания крови, взятой из сосудистого катетера!!!

Упрощенный метод определения ВСК по Ли-Уайту: используется двухпробирочный вариант теста.

2. Прикроватный тест на свертываемость крови (не является модификацией теста Ли-Уайта, т.к. в нём не учитывается главная особенность метода – внесение поправки на турбулентное движение крови): 2 мл венозной крови набрать в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером приблизительно 10 мм х 75 мм). Предварительно закрытую пробирку взять в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С, а через 4 минуты медленно наклонить пробирку и посмотреть, образовался ли сгусток. Затем наклонять пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образование сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.

3. Определение времени свертывания крови по способу Бюркера: На часовое стекло наносят одну каплю прокипяченной дистиллированной воды. Иглой Франка делают укол в мякоть пальца, первую каплю снимают, а вторую наносят на часовое стекло, помешивают тонкой стеклянной палочкой. Время взятия крови отмечают по секундомеру. Часовое стекло помещают в чашку Петри. Лучше всего производить исследование при температуре 25'C. Каждые полминуты тонкой стеклянной палочкой или иглой прикасаются к капле крови от центра к периферии до тех пор, пока за палочкой не потянутся первые ниточки фибрина, после чего отмечают время их появления. У здоровых беременных время свертывания крови по методу Бюркера 5-6 минут.

4. МНО – международное нормализованное отношение, является стандартизованным тестом и определяется по формуле:

Протромбинове время больного/Протрмбинове время референтной плазмы)^МИЧ,

где МИЧ – международный индекс чувствительности к тромбопластину (определяется фирмой-производителем и указывается на упаковке набора реактивов).  

Этот тест отражает функциональное состояние внешнего механизма образования протромбиназы и высокочувителен к дефициту витамин-К-зависимых плазменных факторов VII, X, II. Является ключевым тестом для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии потребления). Применяется для оценки белоксинтетической функции печени и диагностики синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности, а также эффективности лечения непрямыми антикоагулянтами.

5. АЧТВ –  отражает функциональное состояние внутреннего механизма протромбиназы и чувствителен к дефициту факторов свертывания крови  XII, XI, IX, VIII. Укорачивается при гиперкоагуляции и, особенно, ДВС-синдроме.  Используется для контроля над эффективностью лечения антикоагулянтами прямого действия (нефракционированным гепарином и его фракционированными препаратами – фрагмином, фраксипарином и др.).

6. Тромбинове время (ТВ) – нестандартизованный тест чувствительный к избытку прямых антикоагулянтов в крови. Может применяться для диагностики дисфибриногенемии (удлинение ТВ, укорочение рептилазного времени).

7. Содержание фибриногена в плазме в большей степени отражает острый процесс (белок острой фазы воспаления), свидетельствует о белок-синтетической функции печени. При остром ДВС-синдроме наблюдается снижение концентрации фибриногена.

8. Ортофенантролиновый тест – предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания, которые находятся в плазме в растворенном состоянии и не сворачиваются под действием тромбина.

9. Определение первичных физиологических антикоагулянтов – учитывается активность антитромбина III и протеина С. При дефиците антикоагулянтов в результате кровопотери или потреблении их уровень снижается, что создает условия к развитию тромбоза.  Уровень протеина С всегда снижается при лечении непрямими антикоагулянтами.

10. D -димеры – продукты деградации (протеолиза) фибрина. В связи с чем они являются высокоспецифическими маркерами внутрисосудистого свертывания крови и в комплексе с МНО и АЧТВ являются обязательными для диагностики ДВС-синдрома. При массивном внутрисосудистом свертывании крови уровень Д-димера повышается (более 500 нг/мл).

11. Определение количества тромбоцитов и их агрегационной функции.