КровотечениЕ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Амбулаторный этап

1. При появлении кровянистых выделений из половых путей во II–III триместрах беременности показана срочная госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательные учреждения третьего уровня).

2. В женской консультации осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищное исследование не проводить! – опасность усиления кровотечения.

Скорая помощь

1.  Адекватный венозный доступ катетерами наиболее возможного диаметра

2.  Начать инфузионную терапию: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) – при нормальных величинах АД сист., препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин) – при артериальной гипотонии.

3. Оповестить родовспомогательное учреждение о транспортировке беременной с кровотечением.

 

Приёмное отделение

При поступлении в стационар беременной с ПОНРП и кровотечением необходимо одновременно

• Вызвать  на помощь свободный персонал;

• на каталке доставить женщину в операционно-родовой блок;

• развернуть операционную;

• оценить величину кровопотери;

• оценить состояние матери (пульс, АД, ЧДД, оксиметрия, Т тела);

• при подозрении на коагулопатию – экстренно провести прикроватный тест времени свертывания и времени кровотечения по Дьюку;

• катетеризировать две вены катетерами, по-возможности, наибольшего диаметра;

• если не было ранее – начать инфузию полностью сбалансированного изотонического кристаллоидного раствора с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) (при отсутствии – прочих изотонических кристаллоидов) в объеме 3 к 1 от предположительной кровопотери;   

• определить группу крови, Rh-принадлежность, концентрацию гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит, коагулограмму;

• заказать препараты крови.

 

Если состояние беременной и плода позволяют, в акушерском стационаре проводят лабораторно-инструментальные исследования.

Операционно-родовой блок

• Роды через естественные родовые пути возможны при ПОНРП, возникшей во II периоде родов и при непрогрессирующей ПОНРП легкой степени (плод не страдает, объем кровопотери не более 250 мл, отсутствуют признаки шока).

• Во всех остальных случаях – родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке.

• Выбор анестезии – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

• Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене.

• Лапаротомия – нижнесрединная, кесарево сечение – в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

• Тщательная ревизия полости матки (пристеночные сгустки крови!).

• Для профилактики коагулопатического кровотечения: СЗП 15-20 мл/кг, транексамовая кислота 15 мг/кг, ингибиторы протеаз (гордокс  500 тыс ЕД  или контрикал 100 тыс.ЕД).

• Матку вывести в рану и тщательно осмотреть (матка Кувелера!).

• Обязательно дренировать брюшную полость (отсроченное  коагулопатическое кровотечение).

• Во время операции высок риск гипотонического кровотечения – возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников: 20 ЕД окситоцина на 1000 мл изотонического кристаллоида со скоростью  60 капель (3 мл) в минуту.

• При наличии матки Кувелера, интраоперационном коагулопатическом кровотечении в ране – своевременно решить вопрос об экстирпации матки.

• При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов (до нормализации кислородтранспортной функции крови).

В послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия: под контролем ЦВД, диуреза с достижением показателя не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л. Показания к гемотрансфузии определяются индивидуально с учетом фона, анамнеза!

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения + метрогил или защищенные пенициллины, карбапенемы.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений через 6-8 часов при достижении хирургического гемостаза и восстановлении параметров коагулограммы: любые препараты фракционированного гепарина (например, клексан, фраксипарин, фрагмин и др.) в профилактической дозе под контролем времени свертывания крови или АЧТВ.

4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии, адекватном мышечном тонусе, спонтанном дыхании, восстановлении сознания. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.

ПРОТОКОЛ № 3