Действия персонала при кровотечении у беременной

         Приемное отделение

1. Совместный осмотр: врачом акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующим(и) структурным(и) подразделением(ями) родильного дома/перинатального центра.

2. Начать инфузионную терапию с целью превентивной терапии геморрагического шока: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.); при гипотонии, опасности интерстициального отёка - препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин).

3. Геморрагический шок – ведение по Протоколу №4 «Интенсивная терапия геморрагического шока». При АД более 100 мм рт.ст; ЧСС менее 100 в мин катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра.

4. Обследование согласно базовому алгоритму.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Транспортировать на каталке в родильно-операционный блок;

7. Непрерывный мониторинг АД, пульса, функции внешнего дыхания, оксиметрия.

Родильно-операционный блок

1. Непрерывный мониторинг АД, пульса, функции внешнего дыхания, оксиметрия.

2. Оценка вероятности трудной интубации.

3. При наличии высокого риска развития синдрома Мендельсона – желудочный зонд, церукал 2 мл в/в.

4. Инфузионная терапия соответственно объёму определённой кровопотери (см. таблицу 1).

5. Заказать в отделение переливания крови или станции переливания крови одногруппные Эритромассу 2 дозы (500 мл), СЗП 4 дозы (1000 мл) (всем???).

КровотечениЕ при предлежании плаценты

Амбулаторный этап

1. При появлении кровянистых выделений из половых путей во II–III триместрах беременности показана срочная госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательные учреждения третьего уровня).

2. В женской консультации осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищное исследование не проводить! – опасность усиления кровотечения.

Скорая помощь

1. Венозный доступ.

2. Начать инфузионную терапию: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.)  – при нормальных величинах АД сист., препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин) – при артериальной гипотонии.

3. Оповестить родовспомогательное учреждение о транспортировке беременной с кровотечением.

4. При артериальной гипотонии – препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина (гелофузин); преднизолон.

Приёмное отделение

При поступлении в стационар беременной с подозрением на ПП и кровотечением необходимо одновременно

• Вызвать  на помощь свободный персонал;

• на каталке доставить женщину в операционно-родовой блок;

• развернуть операционную;

• оценить величину кровопотери;

• оценить состояние матери (пульс, АД, ЧДД, Т тела, функция внешнего дыхания);

• катетеризировать две кубитальные вены катетерами наиболее возможного диаметра;

• если не было ранее – начать инфузию полностью сбалансированного изотонического кристаллоидного раствора с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.), при их отсутствии – прочих изотонических кристаллоидов в объеме 3 к 1 от предположительной кровопотери, препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина (гелофузин) – при артериальной гипотонии;   

• определить группу крови, Rh-принадлежность, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, при подозрении на коагулопатию – провести прикроватный тест на свертываемость крови; выполнить коагулограмму.

• заказать препараты крови и СЗП.

Операционно-родовой блок

1. Если у пациентки нет результатов УЗИ со сведениями о локализации плаценты, - экстренно провести УЗИ.

2. Если экспресс-проведение УЗИ невозможно - влагалищное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах можно проводить только в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения.

3. Мониторинг сердцебиения плода.

4. При однократной кровопотере 200-300 мл и более, профузном кровотечении, полном предлежании плаценты и при небольших кровотечениях по 50 мл три раза подряд и более, острой гипоксии плода  – экстренное оперативное родоразрешение.

5. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером, по-возможности, наибольшего диаметра.

6. Выбор метода анестезии – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

7. После извлечения плода – оценка состояния нижнего сегмента, осмотр плаценты, места ее прикрепления, при трудном отделении от стенок нижнего сегмента, возможно истинном приращении, шеечном предлежании – своевременное расширение операции до экстирпации матки.

8. С целью профилактики возникновения послеродового кровотечения – в послеродовом периоде в/в капельно 20 тыс ЕД окситоцина на 1000,0 мл  полностью сбалансированного изотонического кристаллоидного раствора с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) (при отсутствии – прочих изотонических кристаллоидов).

9. Периоперационный контроль: мониторинг АД, пульса, функции внешнего дыхания, оксиметрия.

10. Лабораторный мониторинг: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свёртывания крови, КОС.

11. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёму определённой кровопотери.

12. Трансфузия СЗП (10-15 мл/кг) при сочетании острой кровопотери более 1000 мл и нарушений свертывания (удлинение ВСК, МНО, АЧТВ, снижение уровня антитромбина III до 60 %, фибриногена менее 2 г/л, появление D-димеров), при геморрагическом шоке, при повышенной кровоточивости тканей в операционной ране.

13. Трансфузия Эритромассы при острой кровопотере более 30% ОЦК или уровне гемоглобина менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.

14. Контрикал  не менее 100 тыс.ЕД, или Гордокса не менее 500 тыс.Ед.  в/в при избыточном фибринолизе более 300 мин (обязателен контроль Эуглобулинового, Хагеманзависимого фибринолиза  лабораторно и продуктов деградации фибрина – Д-димеры (РФМК)).

15. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Неадекватная по количеству и/или качеству инфузионно-трансфузионная терапия – показания для продления ИВЛ.

В послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия: под контролем ЦВД, диуреза с достижением показателя не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л. Показания к гемотрансфузии определяются индивидуально с учетом фона, анамнеза!

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения + метрогил или защищенные пенициллины, карбапенемы.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений через 6-8 часов при достижении хирургического гемостаза и восстановлении параметров коагулограммы: любой фракционированный гепарин (в профилактической дозе) п/к под контролем  АЧТВ, МНО (времени свертывания крови – минимальный уровень контроля).

4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии, адекватном мышечном тонусе, спонтанном дыхании, восстановлении сознания. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.

ПРОТОКОЛ №2