Гипотоническое  послеродовое  кровотечение

(консервативные лечебные мероприятия не более 15-20 минут)

1. Мобилизация всего свободного персонала.

2. Оценка объема кровопотери.

3. Согревание женщины (укрыть).

4. Катетеризация центральной вены или как минимум двух периферических катетером катетером, по-возможности, наибольшего диаметра.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Утеротоники:

· Окситоцин 5 ЕД в/в или 10 ЕД в/м + 10 ЕД на 400,0 мл изотонического кристаллоидного раствора со скоростью 3 мл (60 капель) в минуту и метилэргометрин 0,2 г в/в или в/м (противопоказан при тяжелой преэклампсии);

· возможно использовать простагландин F_2α 2,5 мг исключительно внутримышечно.

· Максимальные дозы: окситоцин – не более 20 ЕД в/в капельно со скоростью 60 капель в минуту, метилэргометрин – до 5 доз (1,0 мг), энзапрост – до 8 доз (20 мг). Смена очереди утеротонических препаратов обусловлена клиническим эффектом.

7. Транексамовая кислота 10-15 мг/кг в/в.

8. Наружный массаж матки через брюшную стенку.

9. Ручное обследование полости матки (кюретаж – в исключительных случаях, если роды были преждевременными или прошло более 2 часов после срочных родов) – при кровопотере 500 мл и более (однократно!).

10. Бимануальная компрессия матки.

11. При остановке кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (теплые растворы), согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1).

12. Трансфузия СЗП от 10-15 мл/кг при кровопотере более 30% ОЦК и кровопотере менее 30% ОЦК в сочетании с нарушениями свертывания крови: при появлении D-димеров или удлинении АЧТВ; снижении числа тромбоцитов менее 100×10⁹/л, или содержании антитромбина III менее 60%.

13. Трансфузия Эритромассы от 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.

14. При кровопотере более 1000 мл и продолжающемся кровотечении – сдавливание  брюшной аорты для транспортировки  в операционную.

15.  При продолжающемся кровотечении и кровопотере более 1000 мл, завершая консервативный этап лечения кровотечения, после введения адекватной дозы СЗП перед операцией коллегиально решить вопрос о введении 90 мкг/кг рекомбинантного VII фактора свертывания крови (Новосевен, Коагил).

16. При продолжающемся кровотечении – лапаротомия.

17.  Простагландины (0,5 мг динопростона или 2,5 мг энзапроста) в мышцу матки, перевязка маточных, яичниковых сосудов, компрессионные швы Б.-Линча, при необходимости – Перейра, перевязка внутренних подвздошных сосудов (при наличии подготовленных хирургов).

18.  Гистерэктомия должна быть проведена при безэффективности консервативного и хирургического (гемостатические швы) лечения гипотонии матки, при развитии шока, рефрактерного к инфузионной терапии, при коагулопатии потребления.

Категорически неприемлемо повторное применение методов, оказавшихся неэффективными при первом применении.

Применение органосберегающих технологий у пациентки возможно только при наличии подготовленных хирургов, при стабильной гемодинамике, без признаков коагулопатии потребления.

ПРОТОКОЛ № 4

Действия персонала при кровотечении, осложненном геморрагическим шоком

Приемное отделение:

1. Совместный осмотр: врачом акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом, трансфузиологом; зав. структурными подразделениями, оценка состояния.

2. Катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра.

3. Минимальный объём обследования по базовому протоколу.

4. Инфузионная терапия: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) – при нормальных величинах АД сист., препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин) – при артериальной гипотонии.

5. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания.

6. Ингаляция кислорода.

7. Профилактика синдрома Мендельсона: желудочный зонд, церукал 2 мл в/в.

8. Поднять на каталке в родильно-операционный блок;

9. Заказать одногруппные Эритромассу 500 мл, СЗП 1000 мл.

Родильно-операционный блок

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Оценка состояния гемодинамики.

3. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения.

4. Обследование по базовому алгоритму.

5. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока с дыхательной недостаточностью, снижением SpO₂ менее 90% и продолжающемся кровотечении – перевод на ИВЛ.

6. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером наиболее возможного диаметра.

7. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). 

8. Преднизолон 90-150-300 мг в/в

9. Контрикал 100-500 тыс.Ед, или Гордокс 500-1000 тыс.Ед. в/в с контролем фибринолиза и фибрин-мономеров – РФМК (лучше - Д-димеров).

10. Экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения.

11. При остановке гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. Таблицу №1).

12. Трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) мл при кровопотере более 30% ОЦК или в сочетании с нарушениями свертывания: удлинение МНО, АЧТВ (ориентировочные значения АЧТВ контрольной плазмы – 25-35 сек, но эти значения должна предоставить лаборатория); тромбоциты менее 100×10⁹/л, снижение уровня антитромбина III менее 60 %; особенно, появление D-димеров, клинические признаках коагулопатии).

13. Трансфузия Эритромассы от 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.

14. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, несостоятельности кислородтранспортной функции крови (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов.

В раннем послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия под контролем ЦВД с учетом физпотребностей, диуреза не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л.

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины, карбапенемы.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любые препараты фракционированного гепарина (например, клексан, фраксипарин, фрагмин и др.) в профилактической дозе не ранее 6 часов после родов или достижения хирургического гемостаза под контролем времени свертывания крови или АЧТВ.

4. Обязательным условием их назначения является отсутствие гипокоагуляции.

5. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии, адекватном мышечном тонусе, спонтанном дыхании, восстановлении сознания!!!

6. При возникновении повторного кровотечения – своевременная релапаротомия, гистерэктомия, коллегиально рассмотреть вопрос о необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий.

ПРОТОКОЛ № 5