Видеолапароскопическая диагностика очаговых и диффузных поражений печени .

Диагноз поражения печени выставляют в основном, при неинвазивных методах исследования, таких, как ультразвуковое и радиоизотопное сканирование, компьютерная томография, нередко нуждается в верификации с целью установления этиологии заболевания, макроскопической и морфологической оценке характера поражения.

С этой целью используется видеолапароскопия. Данное вмешательство выполняется под внутривенным или эндотрахеальным наркозом с введением лапароскопа в верхней околопупочной точке после наложения пневмоперитонеума двуокисью углерода с давлением 12-14 мм. рт. ст. Достоинство видеолапароскопии заключается в возможности осмотра всей брюшной полости, включая висцеральную и париетальную брюшину диафрагмы, брюшной стенки, малого таза. В исследовании принимают участие морфолог и гепатолог. Для смещения печени кверху или книзу с целью ее более тщательного осмотра, а также прецизионной биопсии, аспирации асцитической жидкости вводится еще один троакар в правом мезогастрии или субксифондально.

Под контролем лапароскопа можно идентифицировать поверхностные очаговые поражения печени до 5 мм и меньше. Биопсию печени выполняют щипцами или пункцией с последующим гемостазом шаровидным электродом в режиме коагуляции. Видеоизображение печени на мониторе позволяет детально провести оценку печени всем участникам исследования. Видеозапись исследования, которое выполняется при всех диагностических исследованиях дает возможность демонстрировать материалы на конференциях и консилиумах и сохраняется в архиве. Проводимые повторные видеолапароскопии и позволяют оценить эффективность проведенного лечения и правильность установленного диагноза.

  Пункционная биопсия печени

 Проведению пункционной биопсии печени предшествует исследование гемостаза: количества тромбоцитов и показателей коагулограммы. Проведение пункционной биопсии безопасно при следующих показателях коагулограммы: количество тромбоцитов – не менее 100* *10*6/л, время свертывания по Ли Уайту – не более 7 минут, содержание фибриногена А – не менее 2 г/л, каолин-кефалиновое время – не более 45 секунд, толерантность плазмы к гепарину - не более 14 минут, спонтанный фибринолиз – не более 20 %, а ретракция не менее 60%. Если показатели гемостаза не соответствуют вышеуказанным, то для их коррекции используют викасол, этамзилат натрия, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу. После коррекции гемостаза – повторное исследование коагулограммы, и после ее нормализации – пункционная биопсия печени.

 Для пункционной биопсии печени используют иглы Манчини диметром 1.4-1.6 мм длинной 10 см, а также иглы «Precision Cut» фирмы «Becton Dickinson» и «Hepafix» фирмы «B. Braun» диаметром 2,1, 1,6 и 1,2 мм.

Пункция производится в условиях стационара, под местной анестезией врачом, обладающим большим опытом. В намеченном для проведения пункционной биопсии месте, по верхнему краю ребра в между средней и передней подмышечной линиями на уровне 7-9 межреберья в зоне абсолютной печеночной тупости для лучшего прохождения пункционной иглы производится предварительный прокол кожных покровов и апоневроза скальпелем, а затем на фоне задержки пациентом дыхания на выдохе с максимальной скоростью производится сама биопсия. Место укола заклеивают стерильной марлевой повязкой, на место прокола накладывают лед на 2 часа. После проведения пункционной биопсии считается обязательным пребывание больного в медицинском учреждении под наблюдением врача не менее 22 часов.

В настоящее время наиболее удобным и позволяющим получить наилучшее качество пунктата является пунктирование различных органов, в том числе и печени, с помощью автоматического приспособления PRO-MAG 2.2 фирмы MANAN MEDICAL PRODUCTS, USA и игл 14 GA.SP´20 см с внутренним диаметром 1,9 мм. Данные иглы имеют метки и могут быть использованы для пунктирования очаговых образований под контролем УЗИ, а также для пункционной биопсии во время лапароскопии.

При многократном использовании пункционных игл и мандренов у пациентов вирусными гепатитами следует особенно тщательно соблюдать режимы стерилизации.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) проводят с помощью эндоскопа с боковой оптикой и высокочастотным (5—12 мГц) ультразвуковым преобразователем на конце (эхоэндоскопом). Применяется перпендикулярное и параллельное эндоскопу секторное сканирование. С помощью этого метода можно визуализировать стенку органа и образующих ее слоев, распространение опухолевого процесса в стадиях Т и N с точностью до 75-90 %. Обычно, показаниями к данному виду исследования являются случаи, когда с помощью экстракорпоральной сонографии и традиционной эндоскопии получено недостаточно информации. С помощью ЭУЗИ возможна диагностика подслизистых образований желудка (лейомиомы, лимфомы). Особое значение ЭУЗИ имеет при диагностике кист поджелудочной железы, хронического панкреатита со значительным увеличением размеров поджелудочной железы, рака ее головки, а также даже небольших эндокринных опухолей поджелудочной железы (инсулином, гастрином), сравнимое по точности с ЭРХПГ и превосходящее КТ. Однако при очаговых воспалительных процессах ЭУЗИ может давать картину сходную с опухолевым поражением. Недостаточно эффективно ЭУЗИ и при нейроэндокринных опухолях, расположенных вне поджелудочной железы. Высокоэффективно ЭУЗИ при выявлении карциномы двенадцатиперстной кишки (рис. 12), рака желчного пузыря, дистального отдела холедоха, небольших опухолей тела поджелудочной железы. Поражение проксимального отдела билиарного тракта выявляется с меньшей частотой.

Достаточно информативным ЭУЗИ оказывается при определении характера измене­ний стенки желчного пузыря при холестерозе, позволяет выявить его формы – полипозносетчатую и сетчатую. Кроме; того, ЭУЗИ доступна диагностика полипоза, аденомиоматоза, желчнокаменной болезни, в том числе холедохолитиаза.

Вместе с тем ЭУЗИ дает мало информации при дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей, оно довольно травматично, особенно при наличии деформации органа и сужений, а также может быть причиной инфицирования. В целом ЭУЗИ в настоящее время является исследованием, проводящимся по строгим показаниям, в том числе у лиц с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным препаратам.

Рис. 12. Ультразвуковая картина аденокарциномы двенадцатиперстной кишки. Т — диффузная гипоэхогенная тень опухоли ДПИ АО — аорта; L — правая доля печени; MP - мышечный слой ДПК; V - тело позвонка; 1 VC — полая вена.

Радионуклидная диагностика

В последние годы в связи с внедрением в практику обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения таких методов исследования, как УЗИ, КТ и МРТ, радионуклидная диагностика как бы отошла на второй план. Это связано с: а) большой разрешающей способностью перечисленных методов по сравнению с радионуклидными (разрешающая способность последних – в пределе 1-2 см); б) большой длительностью процедуры радионуклидной диагностики; в) риском облучения (он значительно выше, чем при КТ, МРТ, УЗИ); г) необходимостью создания специальных условий для медперсонала.

Тем не менее, не стоит пренебрегать возможностями радионуклидного метода в рас­познавании очаговых поражений внутренних органов при опухолевых процессах, можно одновременно исследовать и их функциональное состояние, выявить очаговые поражения с большой контрастностью из-за преимущественного накопления радионуклида в органе/ткани-мишени, отдаленные метастазы опухолей, скрытые кровотечения.

Чаще всего в настоящее время применяется сцинтиграфическое исследование печени, селезенки, желчевыводящих путей, почек, реже поджелудочной железы и желудка.

Сцинтиграфия печени (графическая регистрация распределения меченых соединений в печени) в норме дает возможность отчетливо определить границы органа и диффузно- равномерное распределение радиоактивного вещества в его паренхиме (рисунок 13). При хроническом гепатите и особенно циррозе печени ее контуры теряют четкость, размыты, становятся неровными, в ткани печени радиофармпрепарат (РФП) распределяется неравномерно. Это объясняется разной степенью фиксации радионуклида в пораженных клетках, участках некроза, узлах-регенератах. При хроническом гепатите или циррозе печени наряду с небольшими участками нормального накопления радионуклида наблюдаются поля с пониженным содержанием радиоактивности прямо пропорционально снижению их функции (рис. 14). При опухолевых процессах, как первичных (гепатома), так и метастатических, в печени определяются единичные или множественные участки, так называемые «горячие», «теплые» или «холодные» очаги. Вид очага зависит от характера индикации РФП в нормальной либо пораженной ткани органа, самого препарата, вида исследования. Если РФП накапливается в нормальной функционирующей ткани печени, то пораженная область (опухоль) свободна от радиоактивной метки, пустая, «холодная» и наоборот, если опухоль накапливает радионуклид, то она выделяться на фоне непораженного органа как очаг гиперфиксации метки – «горячий» или «теплый». Клетки преобладающего числа гепатом обладают выраженным сродством к галлию-67 и активно накапливают его, метастазы же редко проявляют сродство к этому радионуклиду.

Рис. 13. Сканограмма печени (коллоид 198Au, 9,3 мбк, сканер МВ 8110). Неизмененная печень.

С помощью радионуклидной диагностики можно выявить и тонкие нарушения функции печени благодаря компьютерному анализу скорости очищения крови от РФП, накоплению радионуклида в печени и дальнейшему его выделению с желчью (секретор­ная и экскреторная функции). Особенно показано проведение радионуклидного исследования функции печени у пациентов с ее жировой инфильтрацией, при которой другие диагностические процедуры малоинформативны.

С помощью сцинтиграфии можно по определению общей активности всей ретикуло- гистиоцитарной системы печени, селезенки, костного мозга определить фазу процесса (активность гепатита, цирроза).

Рис. 14. Цирроз печени с портальной гипертензией (небольшое увеличение печени, диффузно-неравномерное накопление препарата в печени, нечеткость контуров органа, увеличение селезенки, накопление в селезенке радиоактивного препарата

В последнее время одним из перспективных методов (внедряется в республике Беларусь) радионуклидной диагностики является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Метод основан на регистрации позитронного распада радиофармпрепарата ПЭТ- камерой. Пациенту вводится один из ультракороткоживущих РФП (¹¹ С, ¹³N, ^|20, ¹⁸F), период полураспада которых составляет от 2 до 110 мин, что позволяет применять РФП с высокой активностью без увеличения лучевой нагрузки при одновременном повышении информативности метода. Наиболее часто применяемым РФП является диокси-фтор- глюкоза – ¹⁸F – (FDG). Особенностью данного РФП является его фиксация в местах интенсивного обмена веществ (опухоли). Метод по эффективности раннего выявления опухолей желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, отдаленных метастазов, распространения опухолевого процесса намного превосходит УЗИ, КТ и МРТ. Существуют ПЭТ-камеры для всего тела и модели ПЭТ, совмещенные с компьютерным томографом, что позволяет существенно расширить диагностические возможности метода: сочетание морфологической (КТ) и функционально- морфологической (ПЭТ) диагностики. Последние модели приборов позволяют получать трехмерное изображение отдельных органов и всего тела пациента, обеспечивая точность диагностики опухолей органов пищеварения на уровне 95 % (для сравнения, КТ – только 65 %, по данным Калифорнийского университета).