Какие симптомы и болезненные зоны свидетельствуют о воспалении желчного пузыря?

При поверхностной пальпации живота в фазе обострения хронического холецистита и при наличии гиперфункции желчевыводящих путей можно выявить резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье, особенно в точке Маккензи (пересечение наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой), в месте проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.

Кроме того, при пальпации и перкуссии живота можно выявить ряд симптомов, которые по предложению Я. С. Циммермана (1992 г.) подразделяются на три группы.

I группа. Сегментарные рефлекторные симптомы. Они обусловлены длительным раздражением сегментов вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и выявляются в период обострения заболевания. Эти симптомы подразделяют на 2 подгруппы.

1.  Висцеро-кутанные болевые точки и зоны. Выявляются путем надавливания пальцем на органоспецифические точки кожи. При этом в точке пальпации возникает боль:

1) точка Маккензи – пересечение наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой – в месте проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку;

2) точка Боаса – локализуется по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

3) зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда – зоны гиперчувствительности и болезненности вокруг точек Боаса и Маккензи.

2.  Кожно (кутанно) – висцеральные симптомы. Воздействие на органоспецифические точки вызывает боль в самой точке и боль, иррадиирующую в область желчного пузыря.

1) симптом Алиева – выявляется при надавливании на точки Маккензи и Боаса;

2) симптом Айзенберга I – короткий удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает боль в правом подреберье.

II группа. Рефлекторные болевые зоны и точки, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы. Эти симптомы обусловлены перевозбуждением вегетативной нервной системы в результате упорного, с частыми рецидивами течения хронического холецистита, что приводит к иррадиации рефлексов по всей правой половине тела.

Выявление симптомов основано на надавливании кончиком указательного пальца в следующих точках:

-  точка Бергмана (орбитальная точка) – у верхневнутреннего края орбиты;

-  точка Йонаша (затылочная точка) – в месте прикрепления трапецевидной мышцы к затылочной кости;

-   точка Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

-  точка Харитонова (межлопаточная точка) – на средине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки;

-  точка Лапинского (бедренная точка) – на средине внутреннего края правого бедра;

-  точка правой подколенной ямки;

-  плантарная точка – на тыле стопы.

III группа. Симптомы, связанные с раздражением желчного пузыря (ирритативные симптомы). Эти симптомы наиболее важны для диагностики заболеваний желчного пузыря, так как они выявляются как в период обострения, так и период ремиссии болезни. Выявляют эти симптомы путем глубокой пальпации или перкуссией.

1. Симптом Кера – боль в правом подреберье в точке Маккензи при глубокой пальпации.

2. Симптом Мерфи – прерывание вдоха во время глубокой пальпации желчного пузыря.

3. Симптом Лепене-Василенко – боль при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев ниже правой реберной дуги во время вдоха.

4. Симптом Ортнера – Грекова – боль при нанесении коротких ударов ребром ладони по правой реберной дуге.

5. Симптом Айзенберга II – в положении стоя пациент поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки; при этом возникает боль в правом подреберье.

10. Методика определения абсолютных границ печени, причины их изменения.

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.

Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, выделяют две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. Если использовать громкую перкуссию, то, опускаясь сверху – вниз, мы получаем сначала ясный легочный звук, затем несколько притупленный, а еще ниже – совершенно тупой звук. Граница между ясным легочным и притупленным звуком соответствует верхней истинной границе печени и обозначается как верхняя граница относительной тупости. Граница между притупленным и тупым звуком обозначается как верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Гораздо легче и точнее удается определить абсолютную печеночную тупость, так как печень здесь непосредственно соприкасается с передней грудной стенкой. Для ее выявления рекомендуется применять тихую перкуссию.

Определение верхней границы относительной тупости печени.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости обычно определяют по трем правым линиям: окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной. Перкутируют сверху – вниз, от ясного звука до тупого, используя тихую перкуссию. Найденную границу отмечают по верхнему краю пальца – плессиметра, т. е. со стороны ясного легочного звука.

В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости проходит – по правой окологрудинной линии на уровне верхнего края VI ребра,

– по срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края VI ребра,

– по передней подмышечной линии – на уровне нижнего края VII ребра.

Верхняя граница относительной тупости печени располагается на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Определение нижней границы относительной тупости печени.

Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении пациента. Палец плессиметр устанавливают на уровне пупка или ниже его, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук. Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии и окологрудинной линии слева. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого. Найденную границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра, т.е. со стороны тимпанита.

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой (рисунок 5).

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости:

на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги,

на передней срединной – на границе между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка,

на правой окологрудинной – на 1.5 – 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги,

на срединно-ключичной – по нижнему краю правой реберной дуги,