Морфологическая диагностика хронических вирусных гепатитов

Правильный диагноз может быть установлен только при использовании комплекса клинических, биохимических, инструментальных, серологических, вирусологических, морфологических и иммуногистохимических методов исследования. Важнейшим звеном в обследовании пациентов с хронической гепатобилиарной патологией является пункционная биопсия печени, которая позволяет: 1) установить диагноз, 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину путем дифференциальной морфологической диагностики, 3) определить тяжесть воспалительного процесса, 4) установить выраженность фиброза, 5) оценить эффективность лечения. Если клинический диагноз хронического ВГ в подавляющем большинстве случаев совпадает с гистологическим, и подтверждается иммуногистохимическими методами (определением антигенов вируса гепатита В и С), а также определением РНК ВГС в гепатоцитах, то значительные сложности отмечаются при определении степени активности и стадии патологического процесса. Определение активности хронического ВГ чрезвычайно важно как для прогноза заболевания, так и для планирования этиотропной терапии. Оценка степени активности ХГ и выраженности фиброза возможна только при морфологической верификации. Так, несовпадение определения активности по клинико-биохимическим и гистологическим данным выявляется в 29,8 % случаев ХВГС.

В настоящее время наиболее целесообразным способом получения материала является прицельная биопсия при диагностической лапароскопии или ультразвуковом исследовании. Фиксировать биопсийный материал следует в забуференном по методу Лилли 10 % формалине. Материал заливается в парафиновые блоки, из которых приготавливается по 25-30 срезов. Во всех случаях срезы окрашиваются гематоксилином и эозином, а так же пирофуксином по методу Ван-Гизона. В качестве дополнительных методик окраски наиболее важными в диагностическом отношении являются импрегнация серебром по методу K. Beeble ретикулярной стромы, окраска по Marceus-Scarlet-Blue для выявления коллагеновых волокон, окраска орсеином по методу T.Shikata и соавт. для выявления HBs-антигена. Наиболее информативными методами выявления вирусных антигенов являются иммунофлюоресцентный, иммунопероксидазный и метод полимеразной цепной реакции.

Степень активности процесса оценивают, используя полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности Knodell, который учитывает в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: некрозы гепатоцитов, дистрофию гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, изменения синусоидов и поражение желчных протоков (см. таблицу 1).

Таблица 1. — Гистологический индекс степени активности вирусного гепатита В и (или) С*

 

Морфологические проявления	Характеристика проявлений	Баллы
	А. Перипортальные сегментарные нек­розы гепатоцитов части портальных трактов	1-4
	Б. Перипортальные сегментарные нек­розы всех портальных трактов	5-8
Некрозы гепатоцитов	В.Перипортальные, перисинусоидаль­ные некрозы вплоть до мостовидных	9-12
	Г. Внутридольковые фокальные нек­розы в части долек	1-4
	Д.Внутридольковые фокальные нек­розы в большинстве долек	5-8
Дистрофия	А. Гидропическая и (или) жировая дис­трофия гепатоцитов (слабая, умеренная, выраженная)	1-6
	Б. Баллонная дистрофия и (или) ацидо­фильные тельца (Каунсильмена)	1-6
	А. В портальных трактах (в зависимо­сти от числа пораженных портальных трактов)	2-6
Воспалительный инфильтрат	Б. В перипортальной зоне (слабый, умеренный, выраженный)	2-6
	В. Внутри долек	1-3
	Г. Лимфоидные фолликулы в порталь­ных трактах и (или) внутри долек (в за­висимости от числа пораженных трак­тов или долек)	1-6
Изменения синусоидов	А. Гиперплазия звездчатых ретикуло­эндотелиоцитов и эндотелия	1-6
	Б. Цепочки лимфоцитов в синусоидах	1-3
Поражение желчных про­токов	А. Деструкция желчных протоков	1-3
	Б. Пролиферация желчных протоков (слабая, умеренная, выраженная)	1-6

* Слабая степень активности: хронического вирусного гепатита В -1-14 баллов, хронического вирусного гепатита С - 1-18 баллов; умеренная степень активности - соответственно 15-27 и 19-40 баллов; выраженная степень активности - соответственно 28-42 и 41-66 баллов.

Стадию заболевания (степень его хронизации) определяют с помощью полуколичественного анализа гистологического индекса стадии заболевания, который учитывает в баллах степень выраженности фиброза, разработанный В.В.Серовым и соавт. (таблица 2).

 

Таблица 2. — Гистологический индекс стадии заболевания, или степени хронизации, хронического вирусного гепатита. В и (или) С*

 

Морфологические проявления	Характеристика проявлений	Баллы
	А. Фиброз большинства портальных трактов, их расширение	1-2
	Б. Фиброз большинства портальных трактов с их расширением и сегментарный перипортальный фиброз	3-4
1. Фиброз	В. Синусоидальный фиброз большинства долек	1-4
	Г. Фиброз с образованием портосептальных септ (более 1) и нарушением строения печени	9-12
	Е. Фиброз с образованием септ и ложных долек	13-16
2. Цирроз		>16

*Слабый фиброз (I стадия хронизации) - 1-4 балла, умеренный фиброз (II - стадия хронизации) - 5-8 баллов, тяжелый фиброз (III стадия хронизации) - 9-12 баллов, цирроз (IV стадия хронизации) - 13-16 баллов.

Морфологическими маркерами хронического вирусного гепатита В. являются: "матово-стекловидные" гепатоциты (прямой маркер HBsAg), "песочные" ядра гепатоцитов (прямой маркер HBcAg). Наиболее убедительным доказательством вирусной этиологии поражения печени является идентификация РНК ВГС и ДНК ВГВ в гепатоцитах методом ПЦР и возможна в условиях научных лабораторий. Возможна репликация гепатотропных вирусов в гепатоцитах при отсутствии вируса в сыворотке крови.

Морфологическими маркерами хронического вирусного гепатита С. являются: лимфоидные фолликулы в портальных трактах и внутри долек, пролиферация желчных протоков с гиперплазией эпителия и (или) их деструкция.

Необходимо отметить, что вышеперечисленные маркеры встречаются не постоянно, поэтому достоверная верификация этиологии вирусного гепатита без иммуноморфологических методов исследования биоптатов не всегда возможна.

 

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Болевой синдром при заболеваниях печени обусловлен:

а) воспалением паренхимы печени;

б) растяжением глиссоновой капсулы;+

в) некрозом печеночной ткани;

г) повышением давления в воротной вене;

д) все указанное верно;

 

2. Особенностями окраски кожи пациентов с печеночной желтухой

является:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;+

г) melasicterus;

д) все ответы верны.

 

3. Печеночные ладони - это:

а) гиперемия в области тенора и гипотенора;+

б) желтизна ладоней;

в) геморрагическая сыпь на ладонях;

г) гиперкератоз тенора;

д) гиперпигментация ладоней.

4. Особенностью окраски кожи при надпеченочной желтухе является:

а) flavinicterus;+

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;

г) melasicterus;

д) все ответы верны.

 

5. Кожный зуд является признаком желтухи:

а) надпеченочной;

б) печеночной;+

в) синдрома Жильбера;

г) гемолитической;

д) все перечисленное верно.

 

6. Особенностями окраски кожи при механической желтухе являются:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;+

в) ruвinicterus;

г) melasicterus.

д) все перечисленное верно.

 

7. Особенности окраски кожи при длительном течении механической желтухи:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;

г) melasicterus+

д) все перечисленное верно.

 

8. Наиболее выраженный кожный зуд характерен для:

а) надпеченочной желтухи;

б) гемолитической желтухи;

в) закупорки общего желчного протока;+

г) стеатоза печени;

г) все перечисленное верно.

 

9. Кожный зуд при заболеваниях гепатобилиарной системы обусловлен:

а) гипербилирубинемией;

б) гиперхолестеринемией;

в) повышенным содержанием в крови желчных кислот;+

г) повышением в крови уровня мочевины;

д) гиперурикемией.

 

10. При заболеваниях гепатобилиарной системы боли чаще всего иррадиируют:

1) в левое плечо;

2) в правое плечо, в межлопаточное пространство, в правую лопатку;

3) в правую поясничную область;

4) в левую подвздошную область;

5) в левую лопатку;

 

11. Кровавая рвота при заболеваниях печени чаще всего обусловлена:

а) разрывом глиссоновой капсулы;

б) разрывом варикозно расширенных вен пищевода;+

в) синдромом Меллори-Вейса;

г) разрывом воротной вены;

д) рефлюкс- эзофагитом.

 

12. Признаками гиперэстрогенемии при циррозе печени являются:

1) "сосудистые звездочки ";+

2) желтуха;

3) расчесы;

4) ксантомы;

5) метеоризм.

 

13. Признаками гиперэстрогенемии при циррозе печени являются:

1) лихорадка;

2) желтуха;

3) пальмарная эритема, гинекомастия;

4) асцит;

5) метеоризм;

 

14. Темно-коричневый цвет мочи при синдроме холестаза обусловлен:

а) гемоглобинурией;

б) билирубинурией;+

в) глюкозурией;

г) уратурией;

д) пиурией;

е) гематурией.

 

15. Кровавая рвота обильным количеством неизмененной крови, более типична для:

а) язвы желудка;                     

б) язвы 12-перстной кишки;           

в) эрозивного гастрита;     

г) разрыва глиссоновой капсулы;             

д) разрыва варикозно расширенных вен пищевода;+

е) рака желудка.

 

16. При экзогенной желтухе в отличие от желтухи истинной:

а) окрашиваются только склеры;

б) окрашивание склер не характерно;+

в) окрашиваются только ладони и стопы;

г) характерна окраска кожи, слизистых оболочек и склер;

д) окрашиваются только слизистые оболочки полости рта.

 

17. Характеристиками отеков нижних конечностей при заболеваниях печени являются:

а) плотные;

б) мягкие;+

в) цианотичные;

г) бледные;

д) холодные;

е) теплые.

 

18. Симптом Ортнера-Грекова - это:

а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;

б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая во время вдоха;

в) боль при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;+

г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье;

д) боль при надавливании между ножками кивательной мышцы справа.

 

19. Симптом Кера - это:

а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;+

б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая на высоте вдоха;

в) боль при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;

г) боль при надавливании между ножками правой кивательной мышцы.

20. Симптом Мерфи - это:

а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;

б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая на высоте вдоха;+

в) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.

 

21. Симптом Лепене-Василенко - это:

а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;

б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая во время вдоха;

в) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.+

 

22. Симптом Мюсси-Георгиевского - это:

а) боль при глубокой пальпации в " пузырной " точке;

б) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

в) боль при надавливании между ножками кивательной мышцы справа;+

г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.

 

23. Особенностями пальпаторной характеристики печени при циррозе являются:

а) плотная, бугристая, с острым краем, значительно увеличенная, безболезненная+

б) плотно-эластическая, гладкая, край закруглен, увеличенная, болезненная

в) деревянистой плотности, резко увеличенная, бугристая, умеренно болезненная.

г) край закруглен, плотная, малоболезненная;

д)  мягкая, край закруглен, значительно увеличенная.

 

24. Желтуха с лимонным оттенком характерна:

а) для гемолитической желтухи;

б) механической желтухи;

в) паренхиматозной желтухи;

г) женщин с циррозом печени;

д) кардиального цирроза печени

 

25. Ксантелазмы можно выявить:

а) при хроническом панкреатите;

б) митральном стенозе;

в) эмфиземе легких;

г) циррозе печени;+

д) остром гломерулонефрите.

 

26. Для парехиматозной желтухи характерен цвет кожных покровов

а) лимонно-желтый;

б) оранжево-желтый;

в) зеленовато-желтый;

г) землистый;

д) с гиперемией.

 

27. У мужчин наличие гинекомастии, нарушения роста волос на лиц выявляются:

а) при заболеваниях печени;+

б) болезни Иценко-Кушинга;

в) тиреотоксикозе;

г) заболеваниях почек;

д) заболеваниях поджелудочной железы.

 

28. Пациент В., 47 лет поступил с жалобами на увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, слабость. У пациента увеличен живот за счет:

а) метеоризма;

б) асцита;+

в) кишечной непроходимости;

г) подкожно-жировой клетчатки;

д) увеличения селезенки.

 

29. Зуд кожи при заболеваниях печени свидетельствует:

а) о наличии дуоденогастрального рефлюкса;

б) увеличении желчных кислот в крови на фоне холестаза;+

в) нарушении белковообразовательной функции печени

г) нарушении конъюгации билирубина;

д) снижении дезинтоксикационной функции печени.

 

30. Гинекомастия у мужчин развивается в результате:

а) геморрагического синдрома;

б) обезвоживания организма;

в) гиперэстрогенемии;+

г) сидеропенического синдрома;

д) нарушения синтетической функции печени.

 

31. Желтушная окраска ладоней и стоп без иктеричности склер наблюда­ется:

а) при желтухе;

б) при каротинемии;+

в) при лекарственном токсическом гепатите;

г) у здорового человека;

д) при хроническом гепатите.

 

32. Для цирроза печени характерно все, кроме:

а) асцита;

б) сосудистых звездочек;

в) расширения вен пищевода;

г) хронического пиелонефрита;+

д) повышения активности аланинаминотрансферазы.

 

33. Для первичного билиарного цирроза печени характерно все, кроме:

а) упорного кожного зуда;

б) желтухи;

в) ксантелазм;

г) повышения активности щелочной фосфатазы;

д) наличия конкрементов в почках.+

 

34. Нормальные показатели билирубина крови:

а) 0,10-0,68 мкмоль/л;

б) 8,55-20,52 мкмоль/л;+

в) 2,50-8,33 мкмоль/л;

г) 3,64-6,76 мкмоль/л;

д) 7,62-12,88 мкмоль/л.

35. Гепато- и спленомегалия могут наблюдаться:

а) при бронхиальной астме;

б) инфаркте миокарда;

в) железодефицитной анемии;

г) функциональной гипербилирубинемии;

д) циррозе печени.+

 

36. К признакам холестатического синдрома относятся все, кроме:

а) гипербилирубинемии за счет конъюгированного (прямого) билиру­бина;

б) увеличения активности щелочной фосфатазы;

в) увеличения уровня холестерина;

г) повышения содержания мочевины;+

д) повышения содержания желчных кислот.

 

37. Гепатоспленомегалия и мелена вызывают подозрения:

а) на кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки;

б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени;+

в) тромбоз мезентериальной артерии;

г) неспецифический язвенный колит;

д) кровоточащую язву желудка.

 

38. Ширина холедоха в норме равна:

а) до 8 мм;+

б) 6-10 мм;

в) 11-15 мм;

г) 16-20 мм;

д) свыше 2,0 мм

 

 

Ситуационная задача.

 При сцинциграфии печени отмечено уменьшение границ печени. Контуры ее неровные, размыты. Отмечено общее снижение поглощения радиоактивного препарата селезенкой и увеличение размеров селезенки.

1. К какого рода исследованиям относится сцинциграфия?

2. О каком характере поражения печени может идти речь у данного пациента?

3. О наличии какого синдрома можно думать на основании представленных данных?

4. Какова причина увеличения селезенки?

5. Что можно обнаружить у данного пациента при эзофагогастроскопии?

 

Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2013. – 656 с.

2. Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед. вузов / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Гродно: ГрГМУ, 2011. – 512 с.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 768 с.

4. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф. В.С.Камышникова. – 6- е изд., перераб. – М.: МЕДпресс информ, 2013. – 736с. 

5. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков – М.: МЕДпресс-информ., 2009. – 304 с.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: рукопись для студентов и врачей / В.К. Милькаманович. – Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1995. – 674с.

7. Клиническое обследование и оформление истории болезни / Под общ. ред. Н.Е.Федорова. Л.М.Немцов, Г.И.Юпатов, О.В.Драгун, М.С.Дроздова, Л.В.Соболева – М.: Мед. лит., 2008. – 192 с.

8. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед. вузов / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 229 с.

9. Царев, В.П. Пропедевтика внутренних болезней: клиническая лабораторная диагностика / В.П. Царев. – Мн.: Выш. шк, 2005 – 158 с.

10. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие / под ред. Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеева – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 135 с.

11. Щукин Ю.В. Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента/ Ю.В. Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 287с.

12. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 1: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 352 с.

13. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 2: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 368 с.

14. Гастроэтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В.Калинина, А.Ф.Логинова, А.И.Хазанова. – М.: МЕД.пресс-информ, 2011. – 864 с.

15. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней: для мед. ин-тов / О.Г. Довгялло, Л.С. Сипарова, Н.М. Федоренко и др. - Минск: Выш. шк., 1986. - С. 15-21, 148-151, 164-165, 165-167.

16.  Методическая разработка для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней.

17. Лекционный материал.

 

Заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, доцент                                   А.Л.Калинин