Определение функционального состояния печени

Оценка пигментной функции печени. Представлены в разделе 5 настоящих методических рекомендаций. Обмен билирубина. Виды желтух и их диагностика.

Оценка белковообразовательной функции печени. Печень участвует в ращеплении и синтезе белков. В ней вырабатываются альбумины. Являющиеся составной частью сыворотки крови. В клетках ретикулоэндотелиальной системы печени синтезируютя α1-, α2-, β- и ɣ-глобулины. В печени образуются белки, участвующие в процессах свертывания крови: протромбин, фибриноген, гепарин. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеины) и углеводами (гликопротеины).

Нормальное количество общего белка в крови у взрослого человека составляет 66-87 г/л. Нарушение белковообразовательной функции печени сказывается не столько на общем количестве белка, сколько на соотношении белковых фракций, изменение которого – диспротеинемия наблюдается при большинстве поражений печени.

Снижение уровня альбумина можно наблюдать у пациентов с тяжелой формой гепатита, циррозом печени, при длительной механической желтухе.

Повышение уровня α2-глобулинов наблюдается при остром вирусном гепатите на начальной фазе, обострении хронического гепатита, первичном билиарном циррозе, механической желтухе.

Повышение уровня β-глобулинов отмечается при остром вирусном гепатите в поздний период заболевания, первичном билиарном циррозе печени, механической желтухе.

Повышение уровня ɣ-глобулинов характерно для активного цирроза, хронического активного гепатита, аутоиммунного гепатита.

Для оценки белковообразовательной функции печени проводят осадочные пробы.

Тимоловая проба основана на определении степени помутнения коллоидного тимолового реактива при добавлении к нему 1/60 объема сыворотки крови. Норма составляет 0-4 ЕД.

Снижение протромбинового индекса можно наблюдать у пациентов острым гепатитом, холангитом, острой дистрофией печени, циррозом, механической желтухой, что свидетельствует о поражении гепатоцитов.

Общие представления об инструментальных методах исследования (ультразвуковой, эндоскопический, рентгенологический, сцинтиграфия печени, пункционная биопсия печени, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

Ультразвуковые признаки неизмененного желчного пузыря. Желчный пузырь четко контурирован, свободен от внутренних эхонегативных образований, грушевидной или овоидной формы, длиной от 5 до 12 см (в среднем 5—8 см), шириной от 2 до 3,5 см. Толщина стенки несокращенного желчного пузыря не превышает 3 мм, сокращенного — 3,5 мм. Эхогенность стенки меняется с возрастом: после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и истончается. Неизмененный желчный пузырь встречается у здоровых лиц и пациентов с функциональными расстройствами (дискинезией) желчевыводящей системы.

В норме по данным УЗИ внутренний диаметр холедоха составляет в разных отделах от 2 до 8 мм и в самой широкой части не превышает 8 мм.

Признаки, характерные для органической патологии

Острый холецистит. При данной патологии стенка желчного пузыря не плотная, но утолщена (более 3 мм) за счет отека. Контур стенки удвоен.

Хронический холецистит. Стенка желчного пузыря утолщена более 3 мм (воспалительная инфильтрация, отек), уплотнена за счет развития склеротического процесса. В стадии обострения присоединяются другие признаки в различных сочетаниях: а) пристеночная негомогенность (связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложением фибрина, воспалительного детрита); б) воспалительная инфильтрация стенки, околопузырной клетчатки, за счет перехода воспаления на серозную оболочку и формирования околопузырного инфильтрата; в) удвоение контура стенки желчного пузыря.

Деструктивный холецистит (гнойный, гангренозный, флегмонозный). Стенка желчного пузыря значительно утолщена, отмечается понижение эхогенности по наружному контуру. В полости желчного пузыря определяется множество нежных, средней эхогенности структур (гной), хаотично расположенных и не дающих акустической тени. Отмечаются болезненность и напряжение брюшной стенки при надавливании датчиком (переход воспаления на брюшину). Возможна отслойка части слизистой оболочки желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь. Желчный пузырь увеличен в поперечнике более 4 см, в его просвете обнаруживаются взвесь и осадок с горизонтальным уровнем. Камень на эхограмме определяется как гиперэхогенное образование, видна его акустическая тень. Современная аппаратура позволяет выявлять камни размером до 1 мм.

В настоящее время в диагностическом ар­сенале УЗ-диагностики системы желчевыделения появились методы, позволяющие не только выявлять органическую патологию, но и оценивать функциональные нарушения. Это стало возможным при применении так называемой ультразвуковой серийной холецистографии (УЗСХГ). Данный метод позволяет оценивать сократительную способность желчного пузыря после применения желчегонного завтрака (20 г жира, например, оливковое масло) или парентерального введения холецистокинина, церулеина. Возможна также оценка функции сфинктера Одди и в целом всего периода желчеотделения. По результатам ультразвуковых замеров желчного пузыря проводится расчет объема его сокращения по формуле:

объем ЖП = (длина_(max) х ширина(_max) х высота_(max) х 0,52)/6.

Расчеты динамики объема желчного пузыря в течение периода его опорожнения позволяют оценить эффективность его контрактильной способности в процентах по формуле: КО (коэффициент опорожнения) = (Vh-V_m)/Vh х 100%, где V_H – начальный объем желчного пузыря, V_M – минимальный объем желчного пузыря к концу периода его опорожнения.

Обычно тип дискинезии желчного пузыря определяют в течение 1 ч после приема внутрь 20 г сорбита со 100 мл воды. Считается нормальным, если к 30–40-й минуте наблюдается уменьшение желчного пузыре до 1/3-1/2 от первоначального объема и КО составляет от 50 до 67 %, а после парентерального введения холецистокинина – 60-80 % у женщин и 66-90 % у мужчин.

При проведении УЗСХГ возможно и показано применение с диагностической целью средств, купирующих спазм сфинктерного аппарата. Причем средствами выбора в данном случае являются селективные миотропные спазмолитики – мебеверин (дюспаталин и гимекромон (одестон). С.В.Насоновой и соавт. (2000) описан положительный эффект перорального применения 400 мг одестона при проведении УЗСХГ у пациентки со спазмом сфинктера Одди и так называемым «отключенным» желчным пузырем: однократное применение одестона полностью купировало данное состояние, т.е. указанная патология являлась функциональной, а применение миотропных спазмолитиков возможно не только с лечебной, но и с диагностической целью.

Ультразвуковая характеристика нормальной поджелудочной железы. Размеры головки в норме составляют 15-35 мм, тела – 15-29 мм, хвоста – 5-35 мм. Размеры поджелудочной железы равномерно уменьшаются от головки к хвосту. Главный панкреатический проток имеет диаметр от 1 до 3 мм. Паренхима органа в норме представляется гомогенной, соответствуя по эхогенности паренхиме печени или несколько ее превышая.

С возрастом плотность органа повышается, в норме сохраняя гомогенность. У детей плотность железы намного меньше, нормальная поджелудочная железа имеет ровные контуры.

Вне обострения хронический панкреатит характеризуется гетерогенным повышением эхогенности органа, особенно при кальцифицирующем панкреатите, изменением контуров железы без значимого, как правило, увеличения ее размеров.