Ошибки и необоснованные назначения

o усиление кататонических расстройств с развитием ступора при ЗНС расценивается как спонтанное обострение шизофрении, что приводит к интенсификации нейролептической терапии и ухудшению состояния больных;

o несвоевременная отмена нейролептиков;

o недостаточно адекватная инфузионная терапия; o отказ от своевременного проведения ЭСТ

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания.

Прогноз. Прогноз течения ЗНС зависит от того,насколько быстро отменяласьнейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии и ЭСТ удается в течение первых 3-7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС. Летальность при ЗНС составляет по данным различных публикаций от 8 до 23%.

Профилактика. После купирования ЗНС у большинства больных сохраняютсяпродуктивные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующих назначения антипсихотической терапии. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива осложнения (до 30% случаев). Наиболее безопасным является назначение клозапина. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей и, в первую очередь, формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы (категория доказательности С3). В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ.

В последующих обострениях у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС. Описание клинических случаев показывает, что антипсихотики могут назначаться повторно после перенесенного ЗНС (категория доказательности С3). Учитывая то,что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапиитрадиционными нейролептиками в выборе терапии предпочтение должно отдаваться атипичным антипсихотикам, обладающих минимально выраженной экстрапирамидной активностью.

Серотониновый синдром

Серотониновый синдром является редким, но крайне опасным осложнением психофармакотерапии, протекающим с тяжелыми психическими, неврологическими и соматическими расстройствами.

Эпидемиология. Эпидемиологических исследований по выявлению частотыразвития серотонинового синдрома не проводилось. Большинство работ, касающихся данного осложнения представляю собой описание отдельных случаев. Тяжелое злокачественное течение серотонинового синдрома наблюдается крайне редко (описаны отдельные случаи при сочетании с ингибиторами МАО). Вместе с тем, характерные гастроэнтерологические и неврологические расстройства достаточно часто встречаются при сочетанной терапии серотонинергическими антидепрессантами, а в комбинации с ингибиторами МАО по некоторым данным, почти у половины больных.

Этиология и патогенез. Развитие серотонинового синдрома обусловленогиперстимуляцией как центральных, так и периферических серотониновых рецепторов. Осложнение возникает при лечении серотонинергическими антидепрессантами и кломипрамином, при сочетании нескольких антидепрессантов между собой или с ингибиторами МАО обратимого и необратимого действия, с L-триптофаном, и некоторыми другими препаратами, обладающими серотонинергической активностью.

Клинические проявления и симптомы. Начальные проявления серотониновогосиндрома затрагивают, главным образом, желудочно-кишечную и нервную системы организма. Появляются жалобы больных на бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошноту, реже рвоту и другие диспептические явления. Неврологические симптомы включают экстрапирамидную симптоматику (тремор, дизартрию, акатизию, мышечный гипертонус). Отмечается гиперрефлексия и миоклонические подергивания, которые обычно начинаются в ступнях и распространяются по всему телу. Может наблюдаться атаксия, нарушение координирующих проб. Хотя серотонинергические антидепрессакнты практически не оказывают влияния на сердечно-сосудистую систему и даже способны замедлять сердечный ритм, при развитиии серотонинового синдрома часто наблюдается тахикардия и повышение артериального давления.

При утяжелении состояния у многих больных развивается маниакальноподобное состояние со скачкой идей, ускоренной смазанной речью, нарушением сна, гиперактивностью, а иногда со спутанностью и дезориентировкой. Финальная стадия состояния очень похожа на картину ЗНС: резко повышается температура тела, появляется профузный пот, маскообразность, сальность лица. Смерть наступает от острых сердечно-сосудистых нарушений. Такое злокачественное течение наблюдается крайне редко.