Принятие пациента психотерапевтом (или группой)

• способствует развитию сотрудничества,

 

• облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, -

 

• повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе,

• создает условия для самораскрытия

 

 

Научение в рамках личностно-ориентированной(реконструктивной)психотерапииосуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.

 

Лечение психопатий

 

 

Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

 

Условия лечения – преимущественно амбулаторное (1-2 месяца). Показаниями для амбулаторного лечения являются невротические,связанные со стрессом расстройства,

соматоформные расстройства: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные,

диссоциативные; аффективные расстройства настроения без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций: легкий депрессивный эпизод, расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения.

 

Стационарное лечение показано лишь в случае выраженной декомпенсации, лечение в

 

условиях психиатрического стационара должно быть непродолжительным (до 30 дней). Показаниями для стационарного лечения являются аффективные расстройства настроения,

 

сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ауто- и гетероагрессивным поведением, не купирующиеся в амбулаторных условиях, а также обследование для

решения диагностических и экспертных вопросов.

Медикаментозное лечение психопатий. Этиопатогенетического лечения не существует.Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

 

Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками декомпенсации личностных расстройств и типом реакции. При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства, антидепрессанты, антипсихотические препараты (нейролептики), нормотимики, психостимуляторы. Используются средние и высокие дозы психотропных препаратов, вводимых при необходимости парентерально.

 

В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, необходимо с большой осторожностью назначать транквилизаторы.

 

Немедикаментозное лечение (психотерапия).Цель-гармонизация поведения идостижение стабильной социальной адаптации пациента. Применяются методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от типа расстройства личности и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающие между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов.

 

К основным методам индивидуальной психотерапии относятся психодинамический метод, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия.

 

Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи. Этиопатогенетического медикаментозного лечения специфических расстройств

 

личности не существует. Медикаментозная терапия проводится в рамках динамических сдвигов определяющих декомпенсацию расстройств личности (длительные декомпенсации собственно патохарактерологических проявлений, манифестные картины в пределах фаз и реакций) и зависит от структуры синдрома. При терапии используются препараты основных психофармакологических групп: антипсихотические препараты (типичные и атипичные), антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы), снотворные средства, психостимуляторы, противосудорожные средсьва в качестве нормотимиков. Лекарственную терапию предпочтительно начинать с низких и средних доз препаратов, вводимых при необходимости парентерально, проводить непродолжительными курсами, со строго индивидуализированным подходом.

 

Параноидные и диссоциальные расстройства личности предпочтительно назначение антипсихотиков: хлорпромазин (средняя суточная доза – 110 мг/сут.), галоперидол (до 6 мг/сут.), флупентиксол назначается с низкой дозы 3 мг/сут. повышая в среднем до 10 мг/сут. (высокие дозы – 40-150 мг/сут.), зуклопентиксол (10 мг/сут.), рисперидон - начальная доза по 1 мг два раза в сутки, при необходимости дозу можно

увеличивать до 4 мг/сут. (назначать не чаще, чем через день), оланзапин – назначается 1-2 раза в день – в низкой дозе – 5 мг/сут. (средняя доза 10-15 мг/сут., высокие – 15-20 мг/сут.).

 

Шизоидное расстройство личности предпочтительны атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин) в вышеуказанных дозах.

 

Истерическогое расстройство личности возможно использование следующих нейролептиков: тиоридазин (до 100 мг/сут.), перициазин назначается 2-3 раза в день в дозе 30 мг/сут. (высокие дозы – 75-100 мг/сут.), левомепромазин (50 мг/сут.), сульпирид (100-200мг/сут.). Из транквилизаторов: диазепам (10мг/сут.), феназепам (1 мг/сут.). Препараты бензодиазепиновой группы следует назначать с осторожностью, короткими курсами. При наличии депрессивной симптоматики можно назначать антидепрессанты всех известных групп, предпочтительны трициклические антидепрессанты – амитриптилин (в дозе 100 мг/сут.).

 

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности возможно использование антидепрессантов всех групп.

 

Ананкастное расстройства личности предпочтительны транквилизаторы

 

– клоназепам (4 мг/сут.), алпрозолам (1 мг/сут); нейролептики с преимущественно анксиолитическим действием – сульпирид (200мг/сут.), хлопротиксен (75 мг/сутки), тиоридазин (100 мг/сут.); атипичные антипсихотики – рисперидон, оланзапин, кветиапин (50 мг/сут); антидепрессанты: трициклические (ТЦА) - наиболее предпочтителен кломипрамин (100 мг/сут.); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – пароксетин (40 мг/сут.), сертралин– 50 мг/сут., флувоксамин – 100-150 мг/сут.

 

Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности эффективны транквилизаторы (алпрозолам); антидепрессанты с преимущественно седативным эффектом: амитриптилин, миансерин (30 мг/сут.); нейролептики - тиоридазин, терален (10 мг/сут.).

 

Зависимом расстройстве личности предпочтительно назначение транквилизаторов; трициклических антидепрессантов в небольших суточных дозах; нейролептиков – тиоридазин и др.

 

С целью стабилизации аффективного дисбаланса при всех типах расстройств личности рекомендуются нормотимики (карбамазепин – 400 мг/сут., ламотриджин – 100 мг/сут., лития карбонат – 600 мг/сут.).

 

Психотерапия психопатий. Прием врача-психотерапевта первичный желательно осуществлятьна более ранних сроках начала амбулаторного лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется нуждаемость в различных видах психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой).

 

Целью психотерапии является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациентов.

 

При специфическом расстройстве личности наиболее эффективны:

 

1. долгосрочная психоаналитическая психотерапия;

 

2. долгосрочная когнитивная психотерапия.

Долгосрочная психоаналитическая психотерапия

 

Цель – решение бессознательного психологического конфликта. Существует два вида терапии: ориентированная на адекватную самооценку (экспрессивная психотерапия) и поддерживающая психотерапия (психотерапия отношений). Пациенты посещают психиатра 1-2 раза в неделю.

 

Долгосрочная когнитивная психотерапия

 

Цель- достижение понимания бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия требует от врача большой активности для постоянного направления ассоциаций и мыслей пациента в конфликтные сферы. Курс терапии – 10-40 сеансов.

 

 

Таблица 17 Антидепрессанты действие и дозы

Таблица 18 Взаимодействие антидепрессантов и других препаратов

 

 

Таблица 19 Взаимодействие антидепрессантов и других препаратов 2

 

 

Таблица 20Критерии постановки диагноза Депрессия

 

 

Таблица 21 Таблица побочных эффектов антидепрессантов

 

 

Таблица 22 Этапы терапии депрессии 1-3

 

 

Таблица 23 Этапы терапии депрессии 3-4