Алгоритм когнитивно-поведенческой психотерапии

 

Уровень доказательности – А. Сила рекомендаций – 1.

 

Когнит ивная модель фобий. При фобиях имеется предчувствие физического илипсихологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избе-жать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попа-дет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы трево-ги. Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении па-циента об особых пагубных свойствах этих ситуаций (например, страх высоты, страх со-бак). При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях. Поведенче-ские и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооцен-ка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что могут вы-зывать как раз то, чего он боится.

 

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим рас-

 

стройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как

 

Проект (01.09.2015) Российское общество психиатров psychiatr.ru признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями явля-ется наличие убеждения в том, что их витальные системы — кардиоваскулярная, респира-торная, центральная нервная — потерпят крах. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они неспособны реалистически восприни-мать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

 

Когнитивная модель генерализованного тревожного расстройства. В мышле-

 

нии тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безо-пасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.

 

Мишени психотерапии:

 

1. Низкая толерантность к неопределенности

 

2. Позитивные убеждения относительно беспокойства

 

3. Отсутствие ориентации на решение проблем

 

4. Когнитивное избегание

 

 

Основные модули когнитивно-поведенческой психотерапии:

 

Название модуля	Содержание направлений психотерапевтической работы
Психообразовательный	1) Информация о сути когнитивно-поведенческой терапии
модуль	2) Информация о природе тревожных расстройств, вклю-
	чающая их описание и характеристики
	3) Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о вре-
	мени и содержании беспокоящих мыслей)
Модуль, направленный	1)	Установление связи между низкой толерантностью к
на осознание собст-	неопределенности и преувеличенным беспокойством
венной низкой толе-	2)	Осознание и принятие неизбежности ситуаций неопре-
рантности к неопреде-	деленности в жизни человека
ленности и на ее пре-	3)	Развитие способности распознавать различные ситуа-
одоление	ции манифестации состояния нетолерантности к неопре-
	деленности
	4)	Выявление ситуаций, провоцирующих состояния бес-
	покойства по поводу неопределенности, и погружение в
	них на основе метода экспозиции
Модуль, направленный	1)	Выявление всех аргументов в пользу беспокойства
на переоценку ценно-	2)	Выявление контраргументов и анализ негативных по-
сти беспокойства	следствий беспокойства
	3)	Формулировка новых убеждений относительно беспо-
	койства как неэффективной стратегии совладания с опас-

Проект (01.09.2015)		Российское общество психиатров psychiatr.ru
		ностью
	Модуль направленный	1)	Подготовка к неизбежности определенности в процес-
	на решение проблем	се решения проблем
		2)	Определение существующих проблем и формулировка
		цели по их преодолению
		3)	Выработка различных возможных путей достижения
		этих целей
		4)	Выбор оптимального пути
		5)	Применение выбранных средств и оценка результата
	Модуль, направленный	1)	Обсуждение образов пугающих ситуаций
	на преодолении когни-	2)	Описание чувств и субъективная оценка уровня трево-
	тивного избегания и	ги
	выработку способно-	3)	Тренировка устойчивости к этим образам и чувствам
	сти переносить непри-	на основе метода экспозиции
	ятные мысли и образы
	Модуль, направленный	1)	Закрепление всех полученных знаний и навыков
	на профилактику ре-	2)	Обсуждение возможных триггеров и провокаций, ко-
	цидивов	торые могут способствовать возвращению старого неэф-
		фективного стиля совладания
		3)	Обсуждение способов поведения в ситуациях, в кото-
		рых проявляется старый стиль реагирования

 

Для лечения тревожно-фобического, панического и генерализованного тревожного рас-стройств используются следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психо-терапии.

 

1. Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может допол-няться экспозицией in vivo для получения дополнительной информации, кото-рая будет опровергать ошибочные суждения.

2. Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА. В связи с тем, что на фоне стресса возникает дисп-ноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усили-вает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется про-водить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реаатрибу-цией значения симптомов. Тренинг может дополняться принудительной гипер-вентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.

3. Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.

 

Проект (01.09.2015) Российское общество психиатров psychiatr.ru

 

4. Интероцептивная экспозиция. Проведение упражнений, обеспечивающих още-щения, сходные с паническим приступом, к примеру, ингаляция углекислого газа, проведение сердечно-сосудистых нагрузочных проб или физических уп-ражнений, гипервентиляция, вращение в кресле, повторные инфузии лактата натрия.

 

5. Экспозиция in vivo проведение повторных приближенных к условиям реально-сти поведенческих тренировок, особенно показано при наличии агорафобии. Может проводиться в различном режиме, с участием психотерапевта или спе-циально обученной медсестры или самостоятельно, дозированно или массивно, с длительным погружением в ситуацию или с возможностью из нее уйти.

 

6. Привлеченеи/отвлечение внимания. Внимание пациента при экспозиции может полностью сосредотачиваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредотачивается на своих ощущениях и мыслях, напоминае себе о необходимости не отвлекаться. Другой вариант, отвлечения внимания путем выполнения когнитивных заданий по типу счета, рифмования слов, инструкти-руя себя о необходимости отвлекаться от тревожных мыслей и образов.