Восстановление голоса при параличах и парезах гортани

После психотерапевтической подготовки начинается работа над дыханием. При поражениях нижнего гортанного нерва резко ограничена двигательная функция самой гортани, а голосовая складка на пораженной стороне может быть полнос­тью неподвижна. Одновременно с фонацией страдает физиологическое и фонационное дыхание. Для восстановления голоса выбираются такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные механизмы. Тренировки должны максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на парализованной стороне хотя бы частично восстановить двигательную функцию голосовой складки. Необходима также норма­лизация физиологического и фонационного дыхания. Осуществление этой задачи вызовет смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и сближения ее с неподвижной половиной гортани. Тренировки для активизации двигательной функции гортани сочетаются с нор­мализацией дыхания, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены. Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку». Дуть следует медленно, протяжно, втягивая и выдувая воздух на одной ноте. Физически здоровые обучающиеся начинают тренировки с 45—60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2 минут. Первую неделю упражнение выполняют 8—10 раз в день по 45—60 секунд. В дальнейшем число тренировок может быть доведено до 15 раз по 2 минуты за прием. Если дутье вызывает головокружение, то продолжительность упражнения сокращается до 15—20 секунд. Плавность, полнота вдоха и длительность выдоха достигаются постепенно по мере тренировок. «Дутью в губную гармошку» отводится значительная роль в функ­циональных тренировках голосового аппарата. Оно удлиняет выдох, необходимый для правильного голосоведения, а равно­мерные движения вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струи массируют гортань.

Одновременно с «дутьем в губную гармошку» предлагается комплекс дыхательных упражнений, которые тренируют направленный удлиненный выдох.

Комплекс А. Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:

1)вдох и выдох через нос (вдох быстрый, не очень глубо­кий, выдох продолжительный);

2)вдох через нос, выдох через рот;

3)вдох через рот, выдох через нос;

4)вдох и выдох через одну половину носа, затем через дру­гую (попеременно);

5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (по­переменно);

6) вдох через нос, замедленный выдох через нос с усилени­ем в конце;

7) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;

8) вдох через нос, выдох через нос толчками (кратковре­менно задерживая дыхание, выталкивать воздух маленькими порциями).

Через 7—10 дней от начала дыхательных упражнений добавляются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Такой интервал луч­ше соблюдать, чтобы на раннем этапе восстановления не пе­регружать занятия упражнениями. Последовательное вклю­чение тренировок позволяет обучающимся полностью овладеть ранее предложенными заданиями.

Комплекс Б. Упражнения выполняются сидя:

1) исходное положение — руки в замок на затылке. Откло­нение головы назад с легким сопротивлением рук;

2) исходное положение — сжатые в кулак кисти упирают­ся в подбородок. Наклоны головы вперед с легким сопротив­лением рук;

3) исходное положение — ладони рук прикрывают уши. Наклоны головы в стороны к плечам с сопротивлением рук;

4) движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжи­мание челюстей;

5) надувание щек;

6) доставание кончиком языка мягкого нёба;

7) поднятие мягкого нёба при зевке.

Оба комплекса упражнений легко выполнимы. Их можно рекомендовать для самостоятельных тренировок 6 раз в течение дня по 4—5 раз каждое упражнение.

На данном этапе логопедические упражнения желательно сочетать со специальными занятиями для установления диафрагмального типа дыхания в кабинете лечебной физкультуры. Упражнения второго этапа подготавливают голосовой аппарат к фонации. В результате тренировок исчезает реф­лекторный кашель, ощущение инородного тела в горле, значительно удлиняется выдох и появляются слабые колебатель­ные движения края парализованной голосовой складки. После этого можно переходить к следующему этапу работы — голосовым упражнениям для тренировки кинестезии и координации голосового аппарата. Дыхательные упражнения и «дутье в губную гармошку» рекомендуется продолжать до завершения коррекционного обучения.

Начинается коррекция голоса с произнесения звука м. Выбор этой фонемы определяется ее лучшей физиологичес­кой основой для установления правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук довольно большого импеданса.

Упражнение 1. Предлагается произносить звук м кратко при спокойном положении гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое нёбо и вызвал боль­шую резонацию вышележащих полостей. Постепенно, по мере тренировок, длительность фонации увеличивается и голос ста­новится более ясным, звучным. Как только обучающийся без затруднений начинает выполнять это упражнение, переходят к произнесению открытых слогов.

Упражнение 2. После длительного произнесения звука м слитно с ним произносятся кратко все гласные звуки при резком опускании нижней челюсти: ма, мо, му, мэ, мы. Упражнения проводят со всеми звонкими согласными звуками.

Дальнейшее закрепление кинестезии голосоведения про­исходит при произнесении пар слогов с ударением на втором слоге.

Упражнение 3. Произнести слоги: ма-ма на-на;ма-мо на-но; ма-му на-ну и т. д. и сочетания слов с перемещающимися ударениями.

Упражнение 4. Произнести: мама-мама-мамама; нана-нана-нанана и т. д.

По достижении громкого полноценного звучания различ­ных слоговых сочетаний переходят к упражнению 5.

Упражнение 5. Тренировка сочетаний гласных звуков с йот. Звук произносится с незначительным шумом, голосовые складки колеблются. Гласный звук должен зву­чать коротко, твердо, а йот — длительно: ай... яй..., ой... ей..., уй... юй..., эй... ей...

В дальнейшем после получения звучного голоса и закреп­ления кинестезии необходима координация дыхания и голосообразования. Для этой цели используется произнесение гласных звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на одном выдохе.

Упражнение 6. Произнести гласные звуки и их соче­тания: а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи и т. д.

Сначала сочетания произносятся отраженно за логопедом, затем самостоятельно. Данный этап занятий можно считать законченным, если упражнения выполняются легко, без на­пряжения, нет жалоб на голосовую утомляемость, а голос дос­таточно громкий и звучный.

По завершении работы над звуковыми и слоговыми уп­ражнениями начинается этап автоматизации восстановленного голоса. Для этого подбираются слова, начинающиеся с прямых ударных слогов — ма, мо, му, мэ, мы. При произнесе­нии слов типа манка, море, муха, мыло легко включается вер­хний резонатор и закрепляются наилучшие условия голосо­ведения. Далее приступают к фразовой речи и чтению стихотворений и прозы. На завершающем этапе речевой материал подбирается не по фонетическому принципу, а с уче­том возраста и интересов обучающихся.

Одновременно с работой над речевым материалом выпол­няются вокальные упражнения. Пропеваются гаммы, трезвучия, затем короткие мелодии без резких тональных переходов.

Восстановленным можно считать громкий звучный голос при организованном речевом дыхании и отсутствии жалоб на утомляемость и различные неприятные ощущения в горле. При оториноларингологическом обследовании отмечается смыкание голосовых складок за счет компенсации здоровой полови­ны гортани и появление колебаний голосовой складки на пораженной стороне. Глоттография выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными фазами.

Продолжительность коррекционно-логопедической работы 2—4 месяца, в зависимости от тяжести нарушения и времени начала занятий. К восстановлению голоса необходимо при­ступать в ранние сроки с момента заболевания.