Алгоритм проведения гормонального гемостаза при ювенильных кровотечениях.

Алгоритм проведения гормонального гемостаза при ювенильных кровотечениях.

№	Шаги
1.	Поздороваться, представиться.
2.	Расспросить жалобы, собрать анамнез, семейный анамнез (матери). Оценить кровопотерю: сколько прокладок использовала пациентка, осматриваем прокладку. Нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О).
3.	Оценить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ, АД, пульс).
4.	Оценить изменения внешних первичных и вторичных половых признаков по Таннеру (молочных желез, оволосение подмышечных впадин и лобка, менструальная функция). Пальпация щитовидной железы.
5.	Оценить необходимость гинекологического исследования (строение наружных половых органов), возможно ректальное обследование.
6.	Назначить необходимые лабораторные (общий анализ крови, гемостазиограмма. Определение содержания прогестерона – снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О) и инструментальные исследования УЗИ органов малого таза.
7.	Интерпретировать результаты клинических данных и данных исследований.
8.	Назначить лечение. Низкодозированные монофазные КОК (регулон) по ½ таб каждые 4 часа до наступления гемостаза (максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 часа, а в эндо – и миометрии через 6 – 8 часов и существенно уменьшается в последующие 2 – 3 часа после перорального приема. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола (ЭЭ) от 60 – до 90 мкг. После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день. В последующие дни проводиться снижение суточной дозы КОК по ½ таб в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки продолжительность первого цикла КОК 21 день, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза с учетом уровня гемоглобина.
9.	Разъяснить необходимость лечения, последствия, дальнейшие результаты, отвечать на поставленные пациентом вопросы.
10.	Сделать запись в амбулаторную карточку пациентки, попрощаться.

Техника ушивания разрыва шейки матки II степени.

№	Перечень шагов
1.	Уложить роженицу в положение на спине.
2.	Обработать руки в соответствие с правилами техники мытья рук.
3.	Надеть стерильные перчатки. Подготовил необходимые инструменты и шовный материал.
4.	Опорожнить мочевой пузырь. Обработал наружные половые органы раствором антисептика.
5.	Обнажить шейку матки, захватить края шейки двумя корнцангами и последовательно перебирая их, осмотреть по часовой стрелке  шейку, определить разрыв и оценить степень разрыва.
6.	Оценить степень разрыва шейки матки: II степень — разрывы протяженностью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища.
7.	Первый шов накладывается отступя 0,5см. вверх от угла раны. Остальные отдельные швы накладываются через 1 см., не прокалывая слизистую шейки матки. Нити срезаются на 0,3см. Производится обработка влагалища антисептическим раствором.
8.	Использованный материал утилизировать. Инструменты погрузить в емкость с дез.раствором. Перчатки снять, не выворачивая, выбросить в емкость медицинских отходов класса «Б».
9.	Измерить АД, пульс.
10.	Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем. Произвести запись в истории родов.

 

 

Алгоритм манипуляции: «Гистеросальпингография».

№	Шаги.
1.	Поздороваться. Представиться. Уложить на стол стерильную пеленку.
2.	Объяснить женщине, как будет проходить манипуляция. Набрал в шприц контрастное вещество.
3.	Вымыть руки в соответствие с техникой мытья рук. Надел стерильные перчатки.
4.	Разветь большие и малые половые губы. Ввел во влагалище ложкообразные зеркала. Обработал шейку матки, область наружного зева антисептиком.
5.	Ввести через цервикальный канал катетер для введения водорастворимого контраста. Раздул манженку. Удалил ложкообразные зеркала.
6.	Присоединить к катетеру шприц с контрастным веществом. Ввел контраст в полость матки. Сделать первый снимок.
7.	Через 5-7 минут сделать второй снимок.
8.	Вывести жидкость из манженки. Удалить катетер.
9.	Инструменты уложить в емкость с дез. раствором. Снять перчатки, положить в емкость отходов класса «Б». Вымыть руки с мылом, протереть бумажным полотенцем.
10.	После проявления рентгеновских снимком, произвести расшифровку и записать в амбулаторной карте.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИЛЬНИЦЫ ПО ПОВОДУ

ПОСЛЕРОДОВОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

№

Перечень шагов

1 Поздороваться и представится пациентке, узнать имя, отчество и возраст пациентки. 2 Предложить родильнице побеседовать о методах контрацепции. Спросить пациентку о ее репродуктивных целях: * Сколько планирует иметь детей. * Когда она планирует следующие роды. * Всемирная организация здравоохранения рекомендует перерыв между родами не менее 2 –х лет (в течение этого периода организм женщины восстанавливается от предыдущей беременности) 3 Возможные методы контрацепции в послеродовом периоде: ü Метод лактационной аменореи ü Мужской или женский презерватив. ü Внутриматочная спираль. ü Гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген. ü КОК (для некормящих матерей). ü Метод естественного контроля (природный или календарный). ü Мужская или женская стерилизация. 4 Метод лактационной аменореи. Природное отсутствие возможности забеременеть, зависит от модели грудного вскармливания: Менструации не возобновились. Возраст ребенка менее 6 месяцев. И ребенок находиться на исключительно грудном вскармливании перерывы между кормлениями не превышает 4-х часов днем и 6-ти часов в ночное время. Эффективность 98%. Побочных эффектов нет. 5 Мужской или женский презерватив. Это единственный метод контрацепции, который защищает не только от нежелательной беременности, но также от инфекций передающихся половым путем, включая ВИЧ,. Для женщины которая кормят грудью, курит и не хочет использовать другие методы контрацепции.   Противопоказан женщинам с наличием аллергии на латекс.   Обязательное условие для успешного использования: ü Четко следовать инструкции. ü «Один презерватив - на один половой акт» ü Иметь достаточный запас до начала полового акта   6. Внутриматочная спираль. ü Эффективность > 97 % ü При кормление грудью возможно начинать через 6 недель после родов ü Без вреда для себя и здоровья своего ребенка Различают 3 поколения ВМС. ü Инертные. ü Медьсодержащие. ü Гормоносодержащие. Противопоказания: ü Аномалия развития половой системы. ü Миома матки. ü Фоновые и воспалительные заболевания шейки матки. ü Анемия. ü Другие заболевания крови.   7. Гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген Выпускаются в различных формах: Таблетки мини – пили микродозы прогестина (300 – 500 мкг): Эксклютон, Микролют, Чарозетта; Пргестаген Лактинет (дезогестрел – 75 мкг). Прогестагены пролонгированного действия. ü Инъекциооный препарат «Депо – провера». ü Подкожный имплант «Норплант»». Обязательное условие для успешного использования мини – пили: Ежедневный прием таблеток в одно и тоже время, без перерыва, 365 дней в году, начиная с первого дня менструального цикла. После родов, если женщина кормит грудью, прием препарата начинают через 6 – 8 недель после рождения ребенка. Эффективность 99 %. Недостатки: Ежедневный прием таблеток в одно и тоже время. Возможна некоторая прибавка в весе. Отсутствие защиты от ЗППП и ВИЧ. Возможно снижение контрацептивного эффекта при одновременном приеме противосудорожных препаратов (фенитоин, фенобарбитал) или противотуберкулезных (рифампицин) препаратов. Противопоказания: Противопоказания: ü Повышенная чувствительность к компонентам препарата. ü Артериальный или венозный тромбоз. ü Тяжелые заболевания печени, включая опухоли. ü Гормонозависимая злокачественная опухоль половых органов или молочных желез. ü Влагалищные кровотечения неизвестной этиологии. ü При наличие беременности или подозрение на беременность. ü Непереносимость галактозы, лактозная недостаточность. Побочные действия: ü Акне. ü Масталгия. ü Увеличесниеили снижение либидо. ü Изменения настроения. ü Головная боль или мигрень. ü Тошнота, рвота. ü Функциональные кисты яичников. ü Увеличение веса. ü Нарушение ментсруального цикла. ü Аменорея.   7 Комбинированные оральные контрацептивы, таблетки, содержащие 2 гормона – эстроген и прогестин. Только для не кормящих матерей. Выпускаются в различных формах: ü Таблетки. ü Контрацептивный пластырь (Evra) ü Вагинальные кольца (NuvaRing) ü Иньекции (Циклофем, Месиджина).    Достоинства гормональных контрацептивов: ü Высокая эффективность. ü Немедленный эффект, если начать прием таблеток до 7 – го дня цикла. ü Мало побочных эффектов. ü Не влияют на половой акт. ü Удобный и легки в применении. ü Применение легко прекратить.   8 Метод естественного контроля (календарный) – основывается на наблюдении за фазами менструального цикла – когда женщина способна или не способна к зачатию. Эффективность метода – низкая – максимум 85%. Определить «опасный» период, когда способность к оплодотворению наиболее высока. Необходимо воздерживаться от половых сношений в течение этого периода.  Хороший выбор для женщин, которые: ü Не могут пользоваться другими методами контрацепции по регилиозным или философским убеждениеям. ü Готовы избегать половых сношений более недели в течение каждого цикла. ü Находятся в условиях, когда современные методы контрацепции не доступны. Обязательное условие для успешного использования: ü Регулярный менструальный цикл. ü Самодисциплина и тщательное ведение записей.   9 Женская стерилизация. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 24.05.2018 г.) Глава 17 – Охрана репродуктивных прав человека.. Статья 103. Хирургическая стерилизация, ка метод предупреждения нежелательной беременности может быть проведена в отношение граждан не моложе 35 лет или имеющих не менее двух детей, а при наличие медицинских показаний и согласия совершеннолетнего гражданина – независимо от возраста и наличия детей по письменному информированному согласию женщины. Эффективность высокая. Недостаток - необратимость процедуры.   10 После обсуждения выбор одного из методов контрацепции в послеродовом периоде. Оформить запись в амбулаторной карте.  

21. Алгоритм выполнения ручногообследования полости матки.

 

№	Шаги.
1.	Родильница лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставов и разведены. Объяснить пациентке о необходимости проведения манипуляции.
2	Вызвать анестезиолога.
3.	Вымыть руки в соответствии с техникой мытья рук, надеть стерильные перчатки.
4.	На живот положить стерильную пеленку.
5.	После обезболивания, развести половые губы 1 и 2 пальцами левой руки. Сложить в виде конуса кисть руки и ввести во влагалище и в полость матки.
6.	Левой рукой зафиксировать дно матки через живот. Рукой, находящейся в полости матки провести обследование стенок (шероховатость, разрывы, оболочки, дольки плаценты. Провести обследования стенок полости матки и выяснить состояние полости матки.
7.	Произвести ручное обследование стенок полости матки, при наличии остатков плаценты или оболочек - удалить.
8	После операции назначить антибиотики.
9	Снять перчатки, положил в емкость медицинских отходов класса «Б». Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем.
10	Произвести запись в истории родов.

 

 

ОЦЕНИТЬ КАРДИОТОКОГРАММУ.

 (на фантоме).

№	Перечень шагов
1.	Приветствовать и представится пациентке. Пригласить беременную, разъяснить процедуру кардиотокографии плода. Кардиотокограмма состоит из трех элементов: 1. Кардиотокограмма (кардиотахограмма) –плода регистрация сердечной деятельности плода с помощью кардиодатчика (cardiotranducter); 2. Токограмма – регистрация сократительной активности матки с помощью токодатчика (tocotranducter); 3. Актограмма – регистрация шевелений плода с помощью токодатчика. Попросит лечь беременную на кушетку, предварительно постелив на кушетку чистую пеленку.
2.	Нестрессовый тест выполняется до начала процесса родов, когда матка расслаблена, т.е., плод не подвергается «стрессу» маточных сокращений. Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и уложена на кровать или откидывающееся кресло в положении на левом боку. Запись должна длиться не менее 20 минут. При ареактивном НСТ в течение 20 минут тестирования запись должна продолжаться в течение еще 20 минут для подсчета среднего периода фазы глубокого сна, когда движение плода, и вариабельность сердечного ритма снижаются.
3.	КТГ: Нестрессовый тест – определение реакции сердечной деятельности плода на шевеление и спонтанные сокращения матки. Оценка НСТ проводится при длительной регистрации сердечной деятельности плода путем КТГ.   Показания к проведению НСТ: ü отягощенный акушерский анамнез; ü преэклампсия; ü артериальная гипертензия; ü анемия; ü резус-конфликтная беременность; ü перенашивание; ü много- и маловодие; ü угроза преждевременных родов; ü контроль после неудовлетворительных результатов КТГ; ü многоплодие; ü задержка развития плода; ü тяжелая экстрагенитальная патология матери
4.	Подготовка беременной. 1. 1. Исследование проводиться натощак или через 2 часа после приема пищи. 2. 2. Исследование проводиться в положении беременной на левом боку.
5.	Подготовка фетального монитора.  3. Проверить правильность установки даты и скорости лентопротяжного механизма согласно инструкции.  4. Если это необходимо, ввести всю необходимую информацию о беременной в память монитора.
6.	Расположение электродов. 5. Электроды фиксируются в положении беременной на спине. Лента для фиксации электродов накладываются на уровне пупка. 6. С помощью пальпации определить членорасположение плода. 7. Токодатчик, регистрирующий сократительную активность матки, располагают на уровне пупка по средней линии. 8. Датчик регистрирующий сердечную деятельность плода, с предварительно нанесенным на него гелем, накладывают на предполагаемую область расположения спинки плода. Качество записи кардиотокограммы зависит от выбора места расположения датчика.
7.	Перевести беременную в положение на левый бок.   10. Если это необходимо, перевести калибровку токодатчика с помощью специальной кнопки на панели фетального монитора. 11. Расположить кардиодатчик таким образом, чтобы индикатор полученного сигнала на фетальном мониторе (световой, цифровой и др.) имел наивысшее значение. 12. Провести запись кардиотокограммы. Длительность записи определяется полученными данными (20-30-60 мин.). 13. Закончив исследование, снимают датчики, удаляют остатки геля с кардиодатчика и выключают фетальный монитор.
8.	Классификация КТГ по FIGO Нормальная КТГ ЧСС 110-150 уд. в мин Вариабельность 5-25 акцелерации Ранние децелерации Неосложненные вариабельные децелерации<60 сек и <60 уд в мин Дальнейшая оценка, произвольная на основе общей клинической картины Сомнительная КТГ 100-110 уд. в мин 150-170 уд. в мин Короткие эпизоды брадикардии 25 без акцелераций < 5 уд. в мин >40 мин Неосложненные вариабельные децелерации < 60 сек и > 60 уд. в мин Требуется дальнейшая оценка Патологическая КТГ 150-170 уд. в мин и сниженная вариабельность > 170 уд в мин персистирующая брадикардия < 5уд в мин >60 мин синусоидальный ритм Осложненные вариабельные децелерации длительностью >60 сек Повторяющиеся поздние децелерации Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения. Претерминальная КТГ Сниженная вариабельность и реактивность КТГ, наличие или отсутствие децелераций или брадикардия плода Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения.
9.	Закончив исследование, снимают датчики, удалить остатки геля с кардиодатчика и выключить фетальный монитор.
10.	Оценить кардиотокограмму. Дать заключение.

АЛГОРИТМ

ДО 12 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ

№	Шаги
1	Обработать руки, согласно технике мытья рук. На обе руки надеть стерильные перчатки. Обработать наружные половые органы антисептическим раствором.
2	Произвести бимануальное исследование (для определения положения, позиции и величины матки).
3	Ввести ложкообразные зеркала. Обработать шейку матки и слизистую  влагалища асептическим раствором.
4	Захватить переднюю губу шейки матки на пулевые щипцы. Извлечь верхнее зеркало. Произвести измерение длину полости матки, маточным зондом.
5	Произвести расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 12.
6	Кюреткой №6, войти в полость матки и произвести выскабливание  стенокполости матки в следующей последовательности: передняя, задняя, боковые стенки и маточный угол.
7	Кюретками №4 и 2, произвести контрольное выскабливание стенок полости матки в той же последовательности.
8	Собрать соскоб в лоток. После завершения аборта снять пулевые щипцы, обработать антисептиком.
9	Снять перчатки, положить в емкость отходов класса «Б». Руки вымыть с мылом, вытереть одноразовым бумажным полотенцем.
10	Заполнить протокол операции.

 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ УШИВАНИЯ

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО

АБОРТА В СРОКЕ ДО 10 НЕДЕЛЬ

№	Шаги
1.	Поздороваться, представиться.
2.	Расспросить жалобы.
3.	Собрать соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Информированное согласие женщины на проведение медикаментозного аборта.
4.	Провести специальное гинекологическое исследование.
5.	Назначить необходимые лабораторные и инструментальные исследования: ü Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); ü группа крови и резус-фактор; тестирование особенно важно для женщин с первой беременностью и резус-отрицательным фактором, которым должны быть введены против RhD иммуноглобулина в течение 48-72 часов; Кровь на RW; ü Кровь на ВИЧ; ü мазок на степень чистоты, хламидии; ü флюрография грудной клетки; ü УЗИ ОМТ по показаниям. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: - осмотр терапевта (при наличии эктрагенитальных заболеваний).
6.	Интерпретировать результаты гинекологического исследования, клинических данных, инструментальных и лабораторных исследований. Направить в стационар. При сроке свыше 63 дней до 22 недель беременности медикаментозное прерывание производится в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля, имеющих в своем составе операционный блок, круглосуточное отделение реанимации и интенсивной терапии и палаты круглосуточного пребывания для обеспечения постабортного наблюдения.
7.	Проинформировать пациентку о методике проведения медикаментозного аборта. Противопоказания к процедуре/ вмешательству при медикаментозном аборте: ü внематочная беременность или подозрение на нее; ü надпочечниковая недостаточность и/или длительная кортикостероидная терапия; ü заболевания крови (имеется риск кровотечений); ü геморрагические нарушения и терапия антикоагулянтами; ü почечная и печеночная недостаточность; ü миома матки больших размеров или с субмукозным расположением узла (имеется риск кровотечений); присутствие внутриматочных средств в полости матки (необходимо сначала удалить внутриматочное средство, после чего проводить медикаментозный аборт); ü острые воспалительные заболевания женских половых органов (возможно проведение лечения одновременно с медикаментозным абортом); ü аллергические реакции на мифепристон или мизопростол; ü курение более 20 сигарет в день у женщин старше 35 лет; с осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности.
8.	Схемы медикаментозного аборта до 10 недель (70 дней) беременности Дается однократно мифепристон в дозе 200 мг перорально, далее через 24-48 часов после приема мифепристона дается мизопростол: буккально - 800мкг сублингвально - 400мкг интравагинально800мкг.
9.	При введении мизопростола сублингвально или буккально мизопростола необходимо держать таблетки на месте в течение 20-30 минут, затем проглотить имеющиеся остатки.
10.	Сделать запись в карте стационарного больного.

 

ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПРИ ДОНОШЕННОМ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ С БОЛЯМИ В ЖИВОТЕ, ПОСЛЕ ПАДЕНИЯ. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЕ ПЛОДА (КТГ).

 

№	Шаги.
1.	Беременная доставлена родственниками. Приветствовать и представиться пациентке.
2.	Уложить на кушетку.   Жалобы на боли внизу живота, которые появились в течение 2-х часов, после падения на крыльце дома.
3.	Выяснить паспортные данные, анамнез жизни и заболевание, особенности течение предыдущей беременности, родов и настоящей беременности (на время обращения срок беременности 37 недель, состоит на учете по беременности, беременность первая).
4.	Оценить общее состояние матери(пульс, АД, ЧДД, Т тела, диурез), ведение карты наблюдения. Оценить состояние внутриутробного плода. Объективные данные: кожные покровы, акушерский статус (тонус матки, наличие/отсутствие родовой деятельности, положение плода, предлежащая часть, сердцебиение плода, целостность плодного пузыря).
5.	Осмотр на зеркалах. Оценка состояния родовых путей и характер выделений во влагалище.
6.	Провел мониторинг гемодинамических показателей роженицы (АД, Пульс, диурез, наличие кровянистых выделений из половых путей). Обследование: Определить группу крови, резус фактор. Анализ крови на совместимость. Общий анализ крови, кровь на свертываемость, коагулограмму. Общий анализ мочи. УЗИ плода, наличие отслойки плаценты, ретроплацентарной гематомы. КТГ плода (предоставляется).
7.	Нормальная КТГ ЧСС 110-150 уд. в мин Вариабельность 5-25 акцелерации Ранние децелерации Неосложненные вариабельные децелерации<60 сек и <60 уд в мин Дальнейшая оценка, произвольная на основе общей клинической картины Сомнительная КТГ 100-110 уд. в мин 150-170 уд. в мин Короткие эпизоды брадикардии 25 без акцелераций < 5 уд. в мин >40 мин Неосложненные вариабельные децелерации < 60 сек и > 60 уд. в мин Требуется дальнейшая оценка Патологическая КТГ 150-170 уд. в мин и сниженная вариабельность > 170 уд в мин персистирующая брадикардия < 5уд в мин >60 мин синусоидальный ритм Осложненные вариабельные децелерации длительностью >60 сек Повторяющиеся поздние децелерации Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения. Претерминальная КТГ Сниженная вариабельность и реактивность КТГ, наличие или отсутствие децелераций или брадикардия плода Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения. Классификация КТГ по FIGO
8.	Определить тактику в зависимости от клинической ситуации. При диагностирование патологического КТГ Классификация КТГ по FIGO: Сомнительная КТГ Патологическая КТГ Претерминальная КТГ (Протокол № 36 от «27» декабря 2017 года клинический протокол медицинского вмешательства «оценка плода»). Интерпретация полученных результатов. Произвести катетеризация периферической вены с инфузией физиологического раствора 0,9% - 1000 мл. Катетеризировать мочевой пузырь. Получение информированного согласия на операцию.
9.	Проверить наличие 2-х доз ЭМ и СЗП! Готовность к возможной трансфузии ЭМ и СЗП Осмотр анестезиолога. Предупредить операционный блок. На операции присутствие неонатолога – реаниматолога.
10.	Оперативное родоразрешение. КТГ прилагается

ОСМОТР И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

ТЕХНИКА РАЗВЕДЕНИЯ СИНЕХИЙ.

№	Перечень шагов
1.	Поздороваться, представиться.  На приеме обратилась мама с дочерью возраста одного года.
2.	Жалобы: периодические возникающие чувство дискомфорта в области наружных половых органов, иногда ощущение зуда и жжение в области вульвы в покое или после мочеиспускания, выделения из половых путей.
3.	Сбор анамнеза. Частые ОРВИ, атопический дерматит, энтеробиоз, дисбактериоз. Использовала часто памперсы, при гигиене половых органов часто применяла разные косметические крема.
4.	Уложить на стол стерильную клеенку. Пациентка ложится на кушетку. Осмотр наружных половых органов (наличие задней спайки, низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, рубцовые деформации). Вымыть руки в соответствие с техникой мытья рук. Надеть стерильные перчатки Провести гинекологическое исследование: мацерация, гиперемия наружных половых органов (захватывающие большие половые)
5.	Формирование синехий – слипчивое воспаление малых половых губ, «спайки» вульвы: сращение малых и больших половых губ друг с другом, возникающие в раннем детстве: от года до 6 лет. В нейтральном периоде развития репродуктивной системы девочки, вследствие сниженной функции яичников, отсутствует такой механизм, как физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленное влиянием половых гормонов. Важную роль в развитие воспалительного процесса играют термические (ношение памперсов), химические, механические (мастурбация) факторы. Но наиболее частой причиной развития синехий у девочек является мацерация малых половых губ при повторяющихся аллергических реакциях на пищевые ингредиенты, косметические средства, лекарства, а также в результате раздражения промежности вульвы мочой и влагалищными выделениями. Образованию сращеиий способствует редкая смена пеленок, памперсы, избыточное применение кремов, содержащих оксид цинка.
6.	Обследование. Оценка выделений. Бактериологическое исследования выделений из влагалища. Дополнительные обследования: консультация гастроэнтеролога, эндокринолога, отоларинголога, аллерголога, нефролога иммунолога.
7.	Объяснить маме дальнейшее ведение и соблюдение правил гигиены. Сидячие ванночки с использованием отваров трав (ромашка, череда) или готовых лекарственных препаратов (ротокан, рекутан, хлорофиллипт). Крема и мази содержащие эстроген, местно (конъюгированные эстрогены или эстриол), крем проместрин (колпотрофин, колпосептин). Наносить крем на ночь, тонким слоем в зону сращения малых половых губ, один раз в день, осторожными массирующими движениями с легким надавливание в течение 2 – 3 минут, проводить еженедельный контроль за эффективностью лечения и продолжить его 2 – 3 дня после расхождения синехий. Длительность применения крема проместрин не ограничена опасением развития побочных эффектов. При неэффективности консервативной терапии, лечения – хирургическое.
8.	Объяснить маме или опекуну, как будет проходить манипуляция. Вымыть руки в соответствие с техникой мытья рук. Надеть стерильные перчатки Обработать наружные половые органы. Развести большие и малые половые губы и обезболить спреем 10% лидокаина. Синехии рассекают остро (ножницами). Ранка обрабатывается антисептическим средством. В последующем ведение по пункту
9.	Инструменты положить в емкость с дез. раствором. Снять перчатки, положить в емкость отходов класса «Б». Вымыть руки с мылом, протереть бумажным полотенцем.
10.	Произвести запись в амбулаторной карте.

 

 

ОЦЕНИТЬ КАРДИОТОКОГРАММУ.

№	Перечень шагов
1.	Приветствовать и представится роженице в родильном блоке в первом периоде родов 8 часов. Кардиотокограмма состоит из трех элементов: Кардиотокограмма (кардиотахограмма) –плода регистрация сердечной деятельности плода с помощью кардиодатчика (cardio tranducter); Токограмма – регистрация сократительной активности матки с помощью токодатчика (toco tranducter); Актограмма – регистрация шевелений плода с помощью токодатчика. Попросит лечь роженицу на кушетку, предварительно постелив на кушетку чистую пеленку.
2.	Показания к проведению непрерывной КТГ в родах Со стороны матери   • тяжелая преэклампсия; • диабет; • преждевременное излитие околоплодных вод (безводный промежуток более 24ч); • рубец на матке после кесарева сечения; • соматические заболевания матери; • родовозбуждение.

Со стороны плода

задержка роста плода;

• преждевременные роды;

• запоздалые роды (срок гестации42 недели и более);

• тазовое предлежание плода;

• маловодие;

• мекониальные околоплодные воды;

• многоплодная беременность.

 

3. Оценку КТГ следует проводить в следующем порядке:базальная частота, ü вариабельность, ü наличие акцелераций (частота, длительность), ü наличие децелераций и их особенности (частота, длительность, амплитуда, время запаздывания). 4. Подготовка: 1. Исследование проводиться в положении роженицы на левом боку. Подготовка фетального монитора.  2. Проверить правильность установки даты и скорости лентопротяжного механизма согласно инструкции.  3. Если это необходимо, ввести всю необходимую информацию о роженицев память монитора. 5.

Нормальная КТГ	ЧСС 110-150 уд. в мин	Вариабельность 5-25 акцелерации	Ранние децелерации Неосложненные вариабельные децелерации<60 сек и <60 уд в мин	Дальнейшая оценка, произвольная на основе общей клинической картины
Сомнительная КТГ	100-110 уд. в мин 150-170 уд. в мин Короткие эпизоды брадикардии	25 без акцелераций < 5 уд. в мин >40 мин	Неосложненные вариабельные децелерации < 60 сек и > 60 уд. в мин	Требуется дальнейшая оценка
Патологическая КТГ	150-170 уд. в мин и сниженная вариабельность > 170 уд в мин персистирующая брадикардия	< 5уд в мин >60 мин синусоидальный ритм	Осложненные вариабельные децелерации длительностью >60 сек Повторяющиеся поздние децелерации	Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения.
Претерминальная КТГ	Сниженная вариабельность и реактивность КТГ, наличие или отсутствие децелераций или брадикардия плода			Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения.

Классификация КТГ по FIGO

6.

1.	Базальный ритм	110-160 уд/мин Тахикардия умеренная - 160-180 уд/мин Тахикардия выраженная - более 180 уд/мин Брадикардия умеренная - 110-100 уд/мин Брадикардия выраженная – менее 100 уд/мин
2.	Вариабельность (мгновенные осцилляции)	Амплитуда: немые (АМО 0-5 уд/мин) волнообразные (АМО 5-10 уд/мин) ундуляторные (АМО 10-25 уд/мин) скачущие (сальтаторные)                   (АМО более 25 уд/мин) Частота: низкие – менее 3 осцилляций в минуту умеренные – 3-6 осцилляций в минуту высокие – более 6 осцилляций в минуту
3.	Акцелерации	Критерии: Частота 4-5 и более за 30 минут                Амплитуда – более 10 уд/мин                Продолжительность – 20-60 сек
4.	Децелерации	Dip 0 – пикообразные – спорадические           (физиологический стресс), амплитуда           30 уд/мин, продолжительность 20-30 сек. Dip 1 – раннее – во время родов (сдавление головки, вагинальный осмотр),            Зеркальное отражение схватки            По амплитуде – легкие 15 уд/мин средней степени тяжести – 16-45 уд/мин тяжелые – более 45 уд/мин Dip 2 – поздние – нарушение МППК (гипоксия) по амплитуде – легкие 15 уд/мин средней ст.тяжести – 16-45 уд/мин тяжелые – более 45 уд/мин урежение ч/з 20-60 сек от начала схватки   Dip 3 – вариабельные – связаны с патологией пуповины не совпадают с сокращением матки и движением плода амплитуда – 30-90 уд/мин легкие – до 60 уд/мин средние – 61-80 уд/мин тяжелые – более 80 уд/мин Продолжительность – 30-60 сек., ритм быстро восставливается Неправильная U, V, W - образная форма
5.	НСТ (нестрессовый тест)	Реакция на движение плода (акцелерации)                                              - реактивный (+)                                              - арреактивный (-)

 

7. Оценить кардиотокограмму (прилагается). 8. Дать заключение по КТГ.   Закончив исследование, снять датчики, удалить остатки геля с кардиодатчика и выключить фетальный монитор. 9. Определить дальнейшую акушерскую тактику. 10. Оценить кардиотокограмму (прилагается).

 

 

ТЕХНИКА ПОДГОТОВКИ

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Алгоритм проведения гормонального гемостаза при ювенильных кровотечениях.

<

№	Шаги
1.	Поздороваться, представиться.