Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter Pylori (НР)

Методы диагностики язвенной болезни:

- клинический;

- эндоскопический, для исключения малигнизации язв - прицельная биопсия (5-7 фрагментов) дна и краев язв (в обязательном порядке - язв желудка);

рентгенологический, для выявления/подтверждения пенетрирующих язв и исключения злокачественного поражения (в необходимых случаях как дополнение к эндоскопическому исследованию).

Методы диагностики Helicobacter pylori (HP):

- быстрый уреазный тест;

- морфологический (гистологический) метод для изучения материалов множественных прицельных биопсий (не менее 3) тела и антрального отдела желудка;

уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной;

- различные модификации бактериологического метода;

- полимеразная цепная реакция (ПЦР), по материалам изучения биоптатов слизистой оболочки желудка или по материалам выявления антигена HP в кале (слюне, зубном налете, моче); в последнее время ПЦР проводится не столько для выявления HP, сколько для выявления штаммов HP;

- серологические методы исследования, позволяющие с помощью иммуноферментного анализа выявлять антититела различных классов как следствие реактивного ответа на HP;

- иммунологический неинвазивный фекально-антигенный тест;

- цитологический метод (по материалам получения фрагментов слизистой оболочки с помощью прицельных биопсий) и др.

Медикаментозная терапия язвенной болезни, ассоциированной с HP

С целью уменьшения вероятности появления побочных эффектов и осложнений, как и в схемах терапии ГЭРБ, а также уменьшения стоимости лечения больных предложены альтернативные варианты антихеликобактерной терапии первой линии, терапия второй линии (квадротерапия) и терапия третьей линии.

Примечание. Предоставить врачам возможность иметь в своем распоряжении альтернативные варианты лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с HP (выбор варианта терапии язвенной болезни может зависеть от различных фактов:

а) от индивидуальной устойчивости отдельных больных к тем или иным препаратам;

б) от непереносимости некоторыми больными тех или иных препаратов;

- в) наличия/отсутствия некоторых препаратов в аптеках конкретных стационаров или по месту жительства больных;

г) от финансовых возможностей больных при лечении их вне стационара.

Альтернативные варианты антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциированной с HP

Как дополнение к изложенному выше, в практической работе (в стационарных или в амбулаторно-поликлинических условиях) лечение больных обычно проводится, исходя из имеющихся возможностей, которые зависят от разных причин; пока еще в России имеется значительное количество больных с так называемыми "длительно незаживающими язвами" и/или с пенетрирующими язвами, которые отказываются от хирургического лечения и настаивают на консервативном лечении или хирургическое лечение этим больным из-за сопутствующих заболеваний противопоказано. Все это определяет необходимость наличия нескольких альтернативных вариантов лечения больных (в том числе и с учетом их финансовой стоимости).

Варианты первой линии антихеликобактерной терапии язвенной болезни

Первый вариант. Один из ингибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозировке и кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 400-500 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение не менее 7 дней.

Примечание. Оценка эффективности лечения больных в заживлении язв не осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка проводится, по результатам контрольной ЭГДС, на 8-9 день от начала лечения больных; при отсутствии заживления язвы - продолжение лечения больных одним из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день в течение еще 3 недель.

Второй вариант. Висмута трикалия дицитрат (международное непатентованное название препарата, который более знаком практическим врачам под названием коллоидный субцитрат висмута или де-нол) по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение 10 дней.

Примечания:

1) При отсутствии заживления язвы (по результатам контрольной ЭГДС на 11-12 день) - продолжение лечения больных еще в течение 2,5 недель висмутом трикалием дицитратом по 240 мг 2 раза в день.

2) При наличии (до лечения) у больных выраженных болей в эпигастральной и/или пилородуоденальной области целесообразно в эту терапию на первые 10 дней добавить ранитидин или фамотидин, соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь.

3) При больших по размерам язвах желудка или двенадцатиперстной кишки (1,5-2 см и более) выше указанная антихелико-бактерная терапия (одним из вариантов, в которых в качестве базисного препарата предложен один из ингибиторов протонного насоса, в другом - висмута трикалия дицитрат в сочетании с двумя антибиотиками) проводится в течение 10 дней, с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение 3 недель; после этого целесообразно проведение первой контрольной эндоскопии; при отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение 4 недель.

Третий вариант. Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и висмута трикалия дицитратом про 240 мг, соответственно 2 раза в день в течение 10 дней.

Примечание. При отсутствии заживления язвы, по результатам контрольной ЭГДС, лечение продолжить ингибитором протонного насоса или висмута трикалия дицитратом еще в течение 3 недель.

Четвертый вариант.

При лечении больных с большими язвами (более 2 см), а также с так называемыми "длительно незаживающими" язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциированными с HP (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний), целесообразно сразу же в лечении больных использовать "квадротерапию" (см. ниже) в течение 10 дней с последующим лечением больных еще в течение 3 недель висмутом трикалия субцитратом по 240 мг 2 раза в день и ранитидином или фамотидином (соответственно, по 300 мг или 40 мг на ночь) или одним из ингибиторов протонного насоса в стандартных дозировках вечером, один раз в день); при отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить еще в течение 4 недель.

Антихеликобактерная терапия второй линии (квадротерапия) проводится при отсутствии эрадикации HP после лечения больных одним из представленных выше вариантов тройной терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с "длительно незаживающими" язвами и/или с пенетрирующими язвами (см. выше):

- один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 400-500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.
Антихеликобактерная терапия третьей линии проводится при отсутствии эрадикации HP после проведения терапии второй линии:
- один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение 7 дней.