Медикаментозная терапия ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит (Монреаль, 2006).

ГЭРБ относится к кислотозависимым заболеваниям, поэтому основой терапии являются антисекреторные препараты.

1. Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) – препараты выбора в лечении ГЭРБ.

Главным принципом в терапии кислотозависимых заболеваний является соблюдения правила Белла (Bell N.J., 1992)- поддержание уровня рН более 4 в течение 16 и более часов, что достигается при использовании ИПП (рис. 7).

Рис.7. Сравнительная эффективность антисекреторных препаратов по эффективному повышению рН более 4 (правило Белла)

С 2000 г. согласно Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по обследованию и лечению больных ГЭРБ, ИПП являются препаратами выбора в лечении различных форм ГЭРБ. В 2010 г. РГА опубликовали «Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Схема терапии ГЭРБ

(Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, 2010)

ГЭРБ. Эрозивный эзофагит. Единичные эрозии	ГЭРБ. Эрозивный эзофагит. Множественные эрозии	ГЭРБ.: поддерживающее лечение после заживления эрозий 26– 52 нед.	НЭРБ Курс 4-6 нед.
Основной курс лечения 4 недели	Основной курс лечения 8 недель	При наличии осложнений	Без осложнений	Без указаний на наличие эрозивного эзофагита в анамнезе
· рабепразола 20 мг/сут, · омепразола 40 мг/сут, · эзомепразол 40 мг/сут · лансопразол 60 мг/сут	· рабепразола 10-20 мг/сут, · омепразола 20 мг/сут, · эзомепразол 20 мг/сут · лансопразол 30 мг/сут · возможен прием «по требованию» при изжоге- эзомепразол (нексиум)

При сохранении симптомокомплекса рефлюкса при разовом приеме ИПП, рекомендуется перейти на двукратный прием.

Критерии эффективности терапии - стойкое устранение симптомов.

Антацидные препараты

Показания для применения невсасывающихся антацидов в стандартах терапии ГЭРБ:

· в качестве вспомогательного средства при курсовом и поддерживающем лечении ингибиторами протонной помпы (ИПП);

· в качестве самостоятельной терапии при минимально выраженных симптомах заболевания;

· резистентность к ИПП (1-3,5% больных);

· наличие выраженных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов (ДГЭР), сопутствющийязвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункции билиарной системы, желчнокаменной болезни, хроническому холециститу, хроническому панкреатиту, заболеваниям кишечника, сопровождающимся стойким метеоризмом, пациенты, перенесшие тотальную резекцию желудка.

Назначение ИПП способно сократить общий объем секреции и за счет этого в какой-то мере уменьшить выраженность ДГЭР.

Механизм действия антацидов при ДГЭР:

· нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсины

· обладают высокой адсорбирующей способностью и связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59–96%,

· стимулируют секрецию бикарбонатов

· применение антацидных препаратов в форме суспензии способствует клиренсу (очищению) пищевода;

· обладают цитопротекторным действием по отношению к слизистой оболочке как пищевода, так и желудка, что позволяет быстрее достичь положительной клинико-эндоскопической динамики заболевания.

· ощелачивание желудка способствует повышению тонуса НПС.

Для лечения ГЭРБ использують жидкие невсасывающиеся алюминий и магний, содержащие антациды (фосфалюгель, альмагель и др.). Принимать их следует через 1,5-2 ч после еды и на ночь.

3. Прокинетики - способствуют усилению антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Используют:

· Метоклопрамид (церукал, реглан) 5-10 мг 3 раза

· Домперидон (мотилиум) по 10 мг 4 раза/сут за 30 мин до еды

· Атипичный нейролептик с прокинетическим действием - сульпирид (эглонил)- 50 мг 2-3 раза

Алгинаты

Гевискон — суспензия для приема внутрь, в состав которой включены активные вещества: натрия альгинат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат. При приеме внутрь Гевискон реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. За счет углекислого газа, образующегося при взаимодействии натрия гидрокарбоната с соляной кислотой, «альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и механически препятствует возникновению ГЭР. Если рефлюкс, тем не менее, происходит, то альгинатный гель первым проникает в пищевод и оказывает протективное действие.

5.УДХК - 250-500 мг на ночь. Показание: заброс дуоденального содержимого в пищевод (щелочной рефлюкс)

Выбор тактики лечения ГЭРБ

При выборе лечения в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита необходимо учитывать сроки заживления язвенного дефекта в пищеводе - в среднем 8-12 недель.

Лекарственные средства, используемые для ГЭРБ, по их антисекретороной активности и эффективности разделяют на четыре ступени (таблица 17).

Таблица 17