Перечислите побочные эфекты ненаркотических анальгетиков и опишите механизмы их развития.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ-НПВС

Наиболее частым осложнением противовоспалительной терапии является повреждение желудочно-кишечного тракта. На фоне лечения возникают отсутствие аппетита, тошнота, эпигастральная боль, понос, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенное действие). При эндоскопическом обследовании больных артритом, по­лучающих НПВС, язвенные поражения встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем у здоровых людей, примерно у 20-40% пациентов. Длительное бесконтрольное применение НПВС служит причиной 20-60% госпита­лизаций по поводу желудочных кровотечений и перфорации пептичес-кой язвы. Ацетилсалициловая кислота у 70% больных приводит к желу­дочно-кишечным кровотечениям. В суточной дозе 4-5 г она вызывает потерю 3-8 мл крови с калом ежедневно (в норме - 0,6 мл).Механизм ульцерогенного эффекта НПВС обусловлен ингибированием ЦОГ-1 с уменьшением синтеза ПГ и простациклина, которые выполняют защитную гастропротективную функцию. Снижение содер­жания ПГ в слизистой оболочке желудка сопровождается ростом кис­лотности и переваривающей способности желудочного сока, наруше­нием биоэнергетики, дефицитом цАМФ в эпителиальных клетках, ухуд­шением кровообращения и микроциркуляции, снижением регенера­торного потенциала, ингибированием секреции бикарбонатов и нейт­ральных гликозаминогликанов желудочной слизи. При дефиците ПГ повышается проницаемость мембраны лизосом, освобождаются фер­менты, вызывающие некроз.НПВС способствуют дезорганизации желудочного сурфактанта, на­рушают состав фосфолипидов, гликолипидов и гликопротеинов эпителиальных клеток, что снижает их устойчивость к агрессивному действию желудочного сока.Сильным ульцерогенным влиянием обладают ацетилсалициловая кислота (аспириновые язвы желудка), индометацин, бутадиен, кеторолак, сургам. Слабое повреждающее действие оказывают сулиндак, ор-тофен, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, флурбипрофен. пирокси-кам. Наиболее безопасный препарат - мелоксикам.Для проявления ульцерогенного действия ацетилсалициловой кис­лоты большое значение имеет степень измельченное препарата. Плохо растворимые таблетки оказывают длительное прижигающее действие на слизистую оболочку желудка. Менее опасны растворимые "шипучие" таблетки. Ацетилсалициловую кислоту и другие НПВС рекомендуют при­нимать в измельченном виде с водой.

Корректорами ульцерогенного эффекта НПВС служат антациды, сукральфат, блокаторы Н ₂ -рецепторов гистамина (ранитидин. фамотидин), препараты ПГ (мизопростол). Выпускается комбинированный пре­парат ортофена с мизопростолом (АРТРОТЕК). Другим серьезным осложнением терапии НПВС являются кровоте­чения, обусловленные антиагрегантным и противосвертывающим влия­нием. При приеме ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, сургама возможны носовые, легочные, желудочные, кишечные, маточные кровотечения. Менее опасны в этом плане производные фе-нилалкановых кислот и оксикама. Опасность геморрагии выше у боль­ных гемофилией, геморрагическим диатезом, авитаминозом К.

Гематологические нарушения (лейкопения до агранулоцитоза, ап-ластическая анемия, тромбоцитопения, панцитопения) возникают при терапии бутадиеном и индометацином (1 случай на 10 000-20 000). Угнетение кроветворения при применении НПВС носит аутоиммунный характер.Ацетилсалициловая кислота при дефекте глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы в эритроцитах может вызывать гемолиз.При терапии НПВС у 10-30% больных возникает бронхоспазм (аспириновая астма). Его частота возрастает при бронхиальной астме и аллергическом фоне. Приступы удушья сочетаются с непереносимос­тью НПВС и полипозом носа. Патогенез этого осложнения связывают с шунтированием метаболизма арахилоновой кислоты в сторону больше­го образования лейкотриенов. НПВС, подавляя синтез ПГв циклоксигеназном каскаде арахидоновой кислоты, способствуют переходу после­дней на липоксигеназный путь метаболизма. Как известно, под влияни­ем липоксигеназы арахидоновая кислота преобразуется в лейкотрие-ны, вызывающие бронхоспазм. Для развития аспириновой астмы имеют значение чрезмерная активация тромбоци­тов, появление цитотоксических лимфоцитов, недостаточность секре- ции глюкокортикоидов центрального происхождения. Разработан ме­тод лечения аспириновой астмы с помощью десенсибилизации ацетил­салициловой кислотой в нарастающих дозах.НПВС, подавляя синтез ПГ, могут ухудшать почечный кровоток с на­рушением функции почек. Бутадион, кроме того, повышает секрецию антидиуретического гормона. Нефротоксичностью обладают бутадион, индометацин, парацетамол, напроксен, кеторолак, сургам, ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен. При приеме бутадиена и индометацина появляется опасность нефротического синдрома, что потребует прове­дения гемодиализа. Парацетамол вызывает некроз сосочков почек и интерстициальный нефрит. Гепатотоксичностью обладают парацетамол, ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, кеторолак, сулиндак, ортофен, сургам. Парацетамол при участии цитохрома Р-450 преобразуется в свободные радикалы, инициирующие в печени перекисное окисление липидов с развитием центролобулярных некрозов.В последние годы установлена связь между приемом ацетилсали­циловой кислоты детьми с вирусными инфекциями и возникновением у них синдрома Рейе. Этот синдром характеризуется сочетанием энце­фалопатии и некроза печени, в 60% приводит к смерти больных. Поэто­му следует избегать назначения ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего средства детям при острых вирусных инфекциях (грипп, корь, ветряная оспа).

Психические и неврологические расстройства наблюдаются в 1% случаев, чаще при лечении ацетилсалициловой кислотой, индометаци-ном и кеторолаком. Для "салицилизма" характерны головокружение, шум в ушах, снижение слуха и зрения, головная боль, одышка, психоз, судо­роги, коллапс, дегидратация, дыхательный алкалоз в сочетании с мета­болическим ацидозом. Головокружение и глухота обусловлены ростом давления в лабиринте, повреждением клеток улитки и спазмом микро­сосудов внутреннего уха.Индометацин вызывает головную боль, головокружение, сонливость, спутанность сознания и мыслей, депрессию и судороги (эти осложне­ния не характерны для терапии сулиндаком). Кеторолак вызывает го­ловную боль, головокружение, нервозность, бессонницу, эйфорию или депрессию, парестезию, миалгию. При лечении сургамбм возможны шум в ушах, головокружение, задержка в организме ионов натрия и воды. Ибупрофен в больших дозах вызывает токсическую амблиопию.Наконец, НПВС провоцируют у чувствительных пациентов аллер­гические реакции в виде различных сыпей, отека Квинке, синдрома Лайелла.НПВС противопоказаны при язвенной болезни, бронхиальной аст­ме, наклонности к кровотечению, аллергии, беременности (опасностьраннего закрытия артериального протока, хромосомных аберраций и кровотечения у плода). Во время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Кроме того, индометацин не применяют при эпилепсии, паркинсо­низме, психических расстройствах; индометацин и бутадион - при на­рушении кроветворения, сердечной недостаточности, заболеваниях пе­чени и почек; ибупрофен - при патологии зрительного нерва; ортофен, напроксен, парацетамол и кеторолак - при печеночной и почечной не­достаточности. Применение амидопирина ограничено во многих странах в связи с опасностью появления канцерогенных продуктов при взаимодействии с нитрозаминами, присутствующими в кишечнике.

Определите лекарственное средство: А – по анальгетической активности уступает морфину, слабее последнего угнетает дыхание, оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов; Б – при отравлении морфином восстанавливает возбудимость дыхательного центра; при угнетении дыхания снотворными и наркозными средствами неэффективен.

А – налорфин???промедол

Б – налоксон??

Определите лекарственное средство: А – по анальгетическому действию не уступает морфину, слабее угнетает дыхательный центр, усиливает сокращения тела и расслабляет шейку матки;Б – сильнее морфина угнетает дыхание, вызывает ригидность дыхательных мышц; по анальгетической активности в 100 раз превосходит морфин, действует кратковременно.

А –промедол

Б –фентанил