Основные принципы диетотерапии атеросклероза

Группа экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза сформулировала 7 «золотых» правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушений липидного обмена:

1. Уменьшить общее потребление жиров.

2. Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры. сливочное масло, сливки, яйца), т. к. они способствуют гиперлипидемии.

3. Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты), т. к. они снижают уровень липидов в крови.

4. Увеличить потребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг в день.

5. Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом.

6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.

7. Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5г в сутки).

 

В настоящее время наибольшее применение получили следующие группы гиполипидемических препаратов.

Фибраты. Весьма большая группа производных фиброевой кислоты, механизм гиполипидемического действия которых заключается в ускорении оттока ХС из периферических тканей в кровь, угнетении синтеза ТГ и ЛПОНП печенью, а также в некотором уменьшении активности одного из ключевых ферментов синтеза ХС в печени – гидроксиметил-глутарил –КоА-редуктазы (UVU-КоА-Р) и повышения активности липопротеинлипазы (ЛЛ) крови.

Родоначальником этой группы является клофибрат (мисклерон, атромид, атромидин) препарат достаточно эффективен наличием связи между приемом клофибрата и снижением числа случаев инфаркта миокарда и внезапной смерти у лиц, страдающих ИБС. Прием препарата нередко сопровождается рядом нежелательных эффектов (гепатомегалия. Холелитиаз, мышечные расстройства), в связи с чем его комбинируют с другими гиполипидемическими средствами. В последнее время препарат назначается редко.

Значительно шире используются другие представители группы фибратов: фенофибрат (липантил, процетофен), безафибрат (безалип, безамидин) и ципрофибрат (липанор). Данные препараты во многом превосходят клофибрат по антисклеротическому действию и обладают большей безопасностью, особенно при длительном назначении (месяцы, годы). Назначают их перорально и, как правило, один раз в сутки. В основном они противопоказаны при почечной недостаточности, аритмиях и холецистите.

Выраженной гипотриглицеридемической активностью в сравнении с другими фибратами обладает гемфиброзил (лопид, гевилон). Препарат также способствует увеличению плазменного уровня KGDG и снижению содержания ЛПНП и мочевой кислоты крови. Наибольшая гиполипидемическая активность гемфиброзил (лопид, гевилон). Препарат также способствует увеличению плазменного уровня KGDG и снижению содержания ЛПНП и мочевой кислоты крови. Наибольшая гиполипидемическая активность гемфиброзила отмечена при 2 и особенно 3 типах ДЛП. Препарат хорошо переносится: иногда появляются метеоризм, легкая диспепсия.

Статины. Основной механизм гиполипидемический активности данной группы препаратов связан с ингибированием синтеза эндогенного ХС в печени путем блокады UVU-КоА-Р. наибольшее распространение в клинической практике получили ловастатин(мевакар), правастатин (липревил), симвастатин (зокор), флувастатин (лескол), и лишь мевастатин (компактин) –родоначальник всей группы –сейчас практически не применяется из-за выраженных побочных эффектов со стороны ЖКТ. В настоящее время проходят клинические испытания еще два препарата из группы статинов – аторвастатин и церивастатин. Назначение статинов приводит к снижению уровней общего ХС и ХС в ЛПНП крови. Статины увеличивают содержание KGDG? Стимулируют синтез рецепторов ЛПНП и увеличивают их плотность в печени, что способствует захвату ЛПНП из крови и снижению их содержания.

Статины обладают высокой гиполипидемической активностью, на порядок и более превышающей таковую у других корректоров ДЛП. Эти препараты хорошо переносятся, к ним не развивается привыкание их можно удачно комбинировать с другими лекарствами. Наибольшая эффективность статинов отмечена при ДЛП с высоким уровнем ЛПНП и ХС в ЛПНП, при первичных гиперхолестеринемиях (ГХЛ) и ДЛП комбинированного типа (ГХЛ+высокий уровень ТГ).

Получены данные о способности статиновых препаратов подвергать регрессу атеросклеротические изменения в тканях, что значительно расширяет возможности фармакологической коррекции клинических проявлений атеросклероза.

Никотиновая кислота и ее аналоги. Главным достоинством никотиновой кислоты (ниацина) является ее выраженная способность снижать уровень ТГ в сыворотке крови, что позволяет избирательно назначать препарат при ДЛП 3 и 4 типов. Механизм гиполипидемической активности никотиновой кислоты связан с ее тормозящим влиянием на мобилизацию неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) из жировой ткани в кровь, приводящим к снижению синтеза ТГ и ЛПОНП в печени, а также с усилением катаболизма ЛПОНП и повышением оттока ХС из периферических тканей. Примерно у 30-40% пациентов при приеме никотиновой кислоты отмечаются нежелательные эффекты: гиперемия лица, кожные реакции, повышение желудочной секреции, уровней печеночных ферментов и мочевой кислоты. Наблюдается снижение толерантности к углеводам у больных сахарным диабетом. Однако данные эффекты лишь в 5-6 % случаев заставляют прервать терапию этим препаратом. Существуют препараты никотиновой кислоты средней скорости высвобождения (никалекс), применяющиеся при плохой переносимости ниацина, но они часто вызывают раздражение ЖКТ. Буферный препарат никангин меньше влияет на ЖКТ, но обладает гепатотоксичностью. Используются и пролонгированные формы ниацина – роникол-ретард.

В клинической практике применяют аналог никотиновой кислоты аципимокс (ольбетам). Препарат выражено снижает содержание свободных жирных кислот (СЖК) и ТГ в крови, угнетает липолиз, способствует снижению содержания ЛПОНП и ЛПНП. Аципимокс может уменьшать уровень ХС в крови. Наиболее эффективен при ДЛП 2-4 типов и особенно при значительном увеличении содержания ХС и ТГ в крови. Переносимость препарата хорошая, иногда возникают сосудистые реакции (покраснение кожи лица и верхней половины туловища), расстройства со стороны ЖКТ и астения, не требующие отмены лекарства. Аципимокс можно использовать у больных подагрой и сахарным диабетом.

Антиоксиданты. Представителем данной группы гиполипидемических средств является пробукол (лурзель, липомал, фенбутол). Механизм гиполипидемического действия препарата сложен и многогранен. Пробукол благодаря способности связываться в кровяном русле с липопротеинами приводит к снижению их количества и содержания ХС, связанного с ними. При этом уменьшается содержание ХС, ЛПНП и, к сожалению, KGDG/ в связи с этим пробукол рекомендуется применять при ДЛП с нормальным или незначительно сниженным уровнем ЛПВП. Препарат способен оказывать слабое гипотриглицеридемическое действие и тормозить абсорбцию желчных кислот, обладает антиагрегантным действием. Пробукол наиболее эффективен при первичных ДЛП 2 типа и при ДЛП, в патогенезе которых имеет значение активация процессов перекисного окисления липидов.

Больным сахарным диабетом пробукол не противопоказан. Побочные эффекты встречаются весьма редко.

«Эссенциальные» фосфолипиды. Интерес к данной группе гиполипидемических средств обусловлен сходством «эссенциальных» фосфолипидов (ЭФЛ) – экстрактов из бобов сои – с эндогенными фосфолипидами, являющимися структурными компонентами биологических мембран и связанных с ними ферментов. ЭФЛ снижают содержание ХС и ТГ в крови и увеличивают уровень полиненасыщенных жирных кислот (GY:R) в ТГ и эфирах ХС. Они способны встраиваться в KGDG и улучшать их функцию по захвату эфиров ХС из периферических тканей. Выявлена способность “AK снижать степень атеросклеротических изменений в аорте и коронарных сосудах.

ЭФЛ выпускаются для парентерального и энтерального применения под названием липостабил и эссенциале. Последний отличается от липостабила составом витаминного комплекса и применяется в качестве гепатопротектора. Липостабил назначают для коррекции ДЛП различного типа и происхождения, сопровождающихся ГХЛ и гипертриглицеридемией, а также при атеросклерозе и его осложнениях. Лечение должно продолжается не менее 12 недель. Побочные эффекты при применении липостабила не отмечены. Для этих целей липостабил применяется редко из-за высокой стоимости.

Секвестранты. Название данной группы ЛС связано с механизмом их действия, заключающимся в выключении (секвестрации) из циркуляции в системе печень- кишечник части желчных кислот благодаря способности секвестрантов абсорбировать их на своей поверхности в кишечнике. При этом снижается всасывание пищевого ХС, что сопровождается уменьшением уровня ХС в ЛПНП и самих ЛПНП.

Для секвестрантов характерны недостатки: увеличение в крови содержания ЛПОНП и ТГ и компенсаторная активация синтеза эндогенного ХС. Это является основанием для их комбинирования с другими корректорами ДЛП. Наибольшая эффективность отмечена при ДЛП 2а типа и при ГХЛ алиментарного происхождения.

В клинической практике широко применяются холестирамин (квестран, кванталан, вазозан) и колестипол (цителлин). Антибиотик неомицин как секвестрант в настоящее время из-за серьезных побочных явлений (ото- и нефротоксичность), а также из-за развития диареи не используется.

Активным секвестрантом является хьюаровая смола (гуарем), снижающая всасывание в кишечнике не только пищевого ХС, но углеводов и жирных кислот. При применении гуарема наблюдается снижение кровня ОТГ и ОХС крови. Препарат показан пациентам с ДЛП, сахарным диабетом, ожирением и артериальной гипертензией.

Секвестранты назначают в виде порошков во время еды. Суточная доза разделяется на 2-4 приема. Следует помнить о способности секвестрантов снижать биодоступность других ЛС, применяемых перорально и одновременно с ними, а также нарушать абсорбцию многих жизненно важных пищевых компонентов в просвете кишечника. Последнее обстоятельство делает нецелесообразным назначение секвестрантов детям до 12-14 лет.

Основные правила коррекции ДЛП с помощью гиполипидемических средств (ГЛС) заключаются в следующем:

А) коррекция ДЛП начинается с проведения диетических мероприятий в течение 2-4 месяцев;

Б) к ГЛС прибегают при отсутствии эффекта от диеты;

В) выбор ГЛС определяется типом ДЛП, их происхождением, степенью атерогенной дестабилизации ЛТС крови, наличием и выраженностью клинических проявлений КВП;

Г) контроль за эффективностью лечения осуществляют путем лабораторного изучения показателей ЛТС крови, таких как содержание общего ХС, общих ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, индекса атерогенности (ИА);

Д) лабораторный контроль осуществляется не реже 1 раза в месяц (при возможности можно и чаще);

Е) положительные результаты фармакологической коррекции наблюдаются, как правило, через 1-2 месяца от начала лечения, что во многих случаях является показанием для отмены ГЛС и перехода на диету;

Ж) при отсутствии результатов фармакологической коррекции лечение продолжают до нескольких месяцев (лет), периодически осуществляя замену препаратов или используя их комбинацию.

Контрольные вопросы и задания

1.Что понимают под артериальной гипертензией?

2.Факторы риска развития АГ

3.. Понятие об этиопатогенезе АГ.

4. Нормальное АД по определению ВОЗ.

5.Какие фармакологические группы ЛС используются для лечения АГ?

6. Что такое гипертонический криз?

7. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.

8. Особенности купирования различных вариантов гипертонического криза.

9. Симптоматическая фармакотерапия артериальной гипертензии.

10. Значение комплексного подхода для рационального лечения АГ.

11.Причины развития и распространенность атеросклероза.

12.Назовите факторы риска развития атеросклероза.

13.Что такое липопротеины? Какую функцию они выполняют?

14.Классификация липопротеинов

15 Клиническая картина атеросклероза.

16.Классификация и фармакодинамика ЛС, применяемых при атеросклерозе.

17.В чем заключается механизм действия статинов?

18.Механизм действия фибратов.

19.Механизм действия секвестрантов.

 

Текст лекции