Клиническая картина и стадии развития болезни

ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики. В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:

прелатентный дефицит железа в организм – первая стадия развития железодефицитного состояния;

латентный дефицит железа в организме – вторая стадия железодефицитного состояния;

железодефицитная анемия – заключительная стадия дефицита железа в организме.

Прелатентный дефицит железа в организме

На этой стадии в организме происходит истощение депо. Основной формой депонирования железа является ферритин — водорастворимый гликопротеиновый комплекс, который содержится в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, в эритроцитах и сыворотке крови. Лабораторным признаком истощения запасов железа в организме является снижение уровня ферритина в сыворотке крови. При этом уровень сывороточного железа сохраняется в пределах нормальных значений. Клинические признаки на этой стадии отсутствуют, диагноз может быть установлен лишь на основании определения уровня сывороточного ферритина.

Важно знать, что среди населения широко распространен латентный (скрытый) дефицит железа (ЛДЖ), когда показатели гемоглобина еще в норме, но транспортные и органные запасы железа уже истощены. Если не происходит адекватного восполнения дефицита железа на первой стадии, наступает вторая стадия железодефицитного состояния — латентный дефицит железа. На этой стадии в результате нарушения поступления необходимого металла в ткани отмечается снижение активности тканевых ферментов (цитохромов, каталазы, сукцинатдегидрогеназы и др.), что проявляется развитием сидеропенического синдрома. К клиническим проявлениям сидеропенического синдрома относится извращение вкуса, пристрастие к острой, соленой, пряной пище, мышечная слабость, дистрофические изменения кожи и придатков и др.

Латентный дефицит железа в отличие от прелатентного имеет клинические проявления. На стадии латентного дефицита железа в организме более выражены изменения в лабораторных показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо — снижение концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и белках-переносчиках, но без снижения гемоглобина и развития анемии.

Насыщение трансферрина железом, %. Основным белком-переносчиком железа в сыворотке крови является трансферрин. Синтез трансферрина происходит в печени. Одна молекула трансферрина может связать два атома железа. В норме насыщение трансферрина железом составляет около 30 %. На этапе латентного дефицита железа в организме происходит снижение насыщения трансферрина железом (менее 20 %).

Железодефицитное состояние зависит от степени дефицита железа и скорости его развития и включает признаки анемии и тканевого дефицита железа (сидеропении). Явления тканевого дефицита железа отсутствуют лишь при некоторых железодефицитных анемиях, обусловленных нарушением утилизации железа, когда депо переполнены железом. Таким образом, железодефицитная анемия в своем течении проходит два периода: период скрытого дефицита железа и период явной анемии, вызванной дефицитом железа. В период скрытого дефицита железа появляются многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитных анемий, только менее выраженные. Больные отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера — Винсона), сердцебиение, одышка.

При объективном обследовании больных обнаруживаются «малые симптомы дефицита железа»: атрофия сосочков языка, хейлит («заеды»), сухость кожи и волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией.

Скрытый дефицит железа может быть единственным признаком недостаточности железа. К таким случаям относятся нерезко выраженные сидеропении, развивающиеся на протяжении длительного времени у женщин зрелого возраста вследствие повторных беременностей, родов и абортов, у женщин — доноров, у лиц обоего пола в период усиленного роста. У большинства больных при продолжающемся дефиците железа после исчерпания его тканевых резервов развивается железодефицитная анемия, являющаяся признаком тяжелой недостаточности железа в организме. Железодефицитная анемия – это патологическое состояние, обусловленное снижением гемоглобина из-за дефицита железа. ЖДА развивается только тогда, когда исчерпаны тканевые запасы железа. Изменения функции различных органов и систем при железодефицитной анемии являются не столько следствием малокровия, сколько тканевого дефицита железа. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого дефицита железа.

Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль после переутомления, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от степени малокровия, а от продолжительности заболевания и возраста больных.

Железодефицитная анемия характеризуется изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щек, она становится сухой, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Специфичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия).

 

Диагностика

Клинический анализ крови: в общем анализе крови при ЖДА будут регистрироваться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Умеренная эритроцитопения может проявляться при Hb <98 г/л, однако снижение эритроцитов <2 х 1012/л для ЖДА не характерно. При ЖДА будут регистрироваться изменения морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарных индексов, отражающих количественно морфологические характеристики эритроцитов: гипохромные эритроциты (ЦП<0,85) — содержание гемоглобина в эритроците снижено. В мазке крови такие эритроциты имеют бледно-розовую окраску с резким просветлением в центре. Для ЖДА гипохромия эритроцитов является характерной и часто сочетается с микроцитозом;

Биохимический анализ крови

При развитии ЖДА в биохимическом анализе крови будут регистрироваться:

уменьшение концентрации сывороточного ферритина;

уменьшение концентрации сывороточного железа;

повышение ОЖСС;

уменьшение насыщения трансферрина железом.

Лечение

Цель лечения — получение полной клинико-гематологической ремиссии, которая достигается путем возмещения дефицита железа в крови и тканях; восстановления метаболизма эритроцитов и других клеток; коррекции причин (заболеваний), лежащих в основе ДЖ; коррекции висцеральных поражений ЖКТ, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем.

Правило 1. Железодефицитная анемия может быть излечена только при

использовании препаратов железа. Никакие продукты питания неспособны

вылечить железодефицитную анемию.

Правило 2. Препарат железа необходимо принимать строго в предписанной

терапевтической дозе (количество назначаемых таблеток в значительной

степени варьирует в зависимости от того, каким препаратом проводится

лечение). Так, например, при лечении «золотым стандартом уходящего века»

препаратом ферроплекс необходимо принимать не менее 6 таблеток в сутки.

Правило 3. Лечение препаратами железа необходимо проводить не менее 2-3 месяцев. Только такой срок лечения позволяет восполнить насущную потребность в железе и создать в организме необходимый резерв.

Несмотря на то, что данные правила достаточно просты, тем не менее на пути их реализации очень часто встает фактор плохой переносимости препаратов железа пациентами. Прием препаратов двухвалентной соли железа может вызывать такие малоприятные явления как чувство тяжести или боли в животе, тошноту, позывы на рвоту, диарею или наоборот запор.

Дискомфорт, связанный с приемом препарата, вынуждает пациента уменьшать дозу принимаемого препарата, сокращать сроки лечения или вообще отказываться от приема, что безусловно влечет за собой неудовлетворенность пациента и врача результатами лечения.

Таким образом, неуспех в лечении железодефицитной анемии в основном

обусловлен следующими факторами:

1. Назначение препарата железа в неадекватной дозировке.

2. Назначение препарата железа на неадекватный срок.

3. Сочетание причин факторов 1 и 2 (малая доза на малый срок).

4. Нарушение предписанного режима приема препарата пациентом из-за плохой переносимости.

Препараты железа внутрь принимают в течение периода до нормализации

содержания гемоглобина, а затем назначают их сниженные дозы на протяжении 2 - 3 месяцев для создания запасов железа в депо. При продолжающихся кровопотерях профилактические курсы лечения препаратом железа необходимо проводить систематически 2 - 4 раза в год на протяжении 1 месяца.

Препараты железа для парентерального питания применяют строго по

показаниям: при нарушении всасывания железа, энтеритах, обширных резекциях кишок, непереносимости или неэффективности перорального приема препаратов железа или при противопоказаниях к нему (язвенной болезни).

Неоднозначно мнение о применении в терапии железодефицитной анемии

витаминов группы В, в ряде случаев их назначение неоправданно. Однако

железодефицитная анемия с повышенным потреблением и нарушением всасывания железа (анемии беременных, анемии после оперативных вмешательств на пищеварительном канале) проявляется преимущественно комбинированными дефицитами, включающими недостаточность различных витаминов (пиридоксина, цианокобаламина, фолиевой кислоты). Неосложненная железодефицитная анемия вследствие алиментарной недостаточности, нарушенного всасывания или повышенного расходования железа, хорошо реагирующая на терапию препаратами железа, не требует для лечения переливаний крови. Применение гемотрансфузий в этих случаях неоправданно, так как всегда существует опасность развития сывороточного гепатита, изосенсибилизации и других посттрансфузионных осложнений.

Трансфузионную терапию проводят лишь по жизненным показаниям: при

необходимости срочной операции или при наличии выраженных гемодинамических нарушений, перед родами. При этом целью гемотрансфузий является не повышение уровня гемоглобина до нормы, а улучшение состояния больного.

Трансфузионная терапия показана также при анемиях, вызванных нарушением утилизации ресорбированного железа и откладыванием его в системе фагоцитирующих клеток (анемии при ожогах, инфекционных и воспалительных заболеваниях). При этих формах противопоказаны препараты железа, которые депонируются, увеличивая степень гемохроматоза.

Независимо от фармакологического лечения больных железодефицитными анемиями рекомендуется разнообразная диета, включающая мясные продукты: телятина, печень и продукты растительного происхождения: бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушоные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб. Однако, в настоящее время существуют многочисленные и убедительные данные, свидетельствующие о том, что из пищевых продуктов всасывание железа ограничено. Так, даже при сбалансированном рационе и обогащении диеты продуктами с высоким содержанием железа. всосаться его может не более 2,5 мг в сутки. В тоже время из современных лекарственных препаратов железа (в виде 2-х валентных солей) железо усваивается в 20 раз больше. При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Именно форма железосодержащих субстратов, входящих в пищевые продукты, и определяет эффективность всасывания и усвоения железа. Объясняется это значительно большей эффективностью абсорбции гемового железа по сравнению с другими пищевыми ферросоединениями. Железо в составе гема активно захватывается и всасывается слизистыми кишечника в неизмененном виде. Процессы абсорбции гема в кишечнике не зависит от кислотности среды и ингибирующих пищевых факторов. В то время как всасывание железа из злаков, овощей, фруктов значительно снижается в присутствии оксалатов, фосфатов, танина и других ингибиторов ферроабсорбции. Благодаря перечисленным факторам утилизация железа, входящего в состав гемма. значительно выше. чем из других соединений. Так, коэффициент абсорбции железа из мяса говядины (гемовое железо) составляет 17-22%, а для железа из фруктов – не более 2-3%. Доказано. что эффективность утилизации железа из пищевых продуктов животного происхождения также зависит от формы железосодержащих соединений. Так, коэффициент абсорбции и утилизации железа из ферритина и гемосидерина значительно ниже, чем из гема. Именно этим и объясняется тот факт, что из печени, где ферросоединения представлены в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается в значительно меньшем количестве, чем из мясных продуктов. И это при том, что суммарное содержание железа в печени почти в 3 раза больше, чем в мясных продуктах! Таким образом, наиболее эффективно железо усваивается из продуктов, где оно содержится в виде гемма. Необходимо отметить, что продукты из мяса, печени, рыбы в свою очередь увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. В продуктах растительного происхождения железо находится в негемовой форме. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений и во многом зависит от преобладания в рационе факторов, ингибирующих либо потенцирующих кишечную ферро-абсорбцию. Усиливают всасывание негемового железа аскорбиноавя кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, а также вещества, понижающие рН пищи, например – молочная кислота.

Профилактика скрытого дефицита железа проводится в группах риска в виде месячных курсов препаратами железа 1 - 2 раза в год. К группам риска

относятся женщины с длительными (более 5 дней) и обильными менструациями, во время беременности, дети в период полового созревания при быстром росте.

Можно профилактически назначать железо детям до 1 года, если у матери во время беременности была железодефицитная анемия, недоношенным, близнецам.

Профилактический прием препаратов железа рекомендуется также больным с хронической трудноустранимой кровопотерей.

Наряду с препаратами железа, в профилактике железодефицитной анемии

имеет значение питание, включающее продукты со значительным содержанием железа, в первую очередь мяса, а также продукты, искусственно обогащенные железом. Такие продукты выпускают для детского питания.

По рекомендации ВОЗ, беременным следует проводить 3 - 6 - месячные курсы суплементации (восполнения), включающие прием 100 мг железа и 300 мкг фолиевой кислоты в сутки, что полностью предупреждает развитие анемии беременных с ее последствиями. Для предупреждения железодефицитной анемии у доноров максимальный объем кроводач в год не должен превышать 800 - 1200 мл для мужчин и 400 - 800 мл для женщин.

Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально.

При внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль уровня

сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда.

Показания к парентеральному введению препаратов железа возникают при

непереносимости всех пероральных препаратов, нарушении всасывания

(неспецифический язвенный колит, энтерит), язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки в период обострения, при тяжелой анемии и

жизненной необходимости быстрого восполнения дефицита железа. Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их парентарельное введение необходимо сочетать с введением реополиглюкина (400 мл — один раз в неделю), который позволяет защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом.

Наиболее употребляемые препараты железа:

Мальтофер Фол (жевательные таблетки сo вкусом шоколада) 100 mg железа в каждой таблетке.

Лечение клинически выраженного дефицита железа: 1-2 таблетки в день до

достижения нормального уровня гемоглобина в крови, затем по 1 таблетке в

день в течение 4 недель.

Лечение и профилактика латентного дефицита железа: 1 таблетка в день в

течение 4 недель.

Ферроцетон(Натриевая соль орто-карбоксибензоилферроцена).

Таблетки темно-оранжевого цвета по 0,3 г и таблетки, покрытые оболочкой

розового цвета, по 0,1 г в упаковке по 30: 60 и 100 штук.

Ферроцерон применяют при гипохромных железодефицитных анемиях различного происхождения, а также при озене. Легко всасывается слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Стимулирует процессы кроветворения.

Режим дозирования: назначают внутрь в виде таблеток взрослым по 0,3 г (содержат 0,04 г железа) 3 раза в день после еды. Детям до 2 лет назначают по 0,1 г 1 – 2 раза в день, 2 - 4 лет - по 0,1 г 2 раза в день, 4 - 6 лет - по 0,1 г 3

раза в день, 6 - 14 лет - по 0,2 г 3 раза в день. Курс лечения 30 дней.

Побочное действие

Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможна тошнота (обычно в первые дни; отмены препарата не требуется). При приеме препарата моча окрашивается в красный цвет из-за частичного выделения его почками.

Лекарственное взаимодействие

При приеме Ферроцерона нельзя принимать аскорбиновую и хлористоводородную кислоты; следует исключить из рациона кислые продукты (лимоны, кислую капусту и другое).

Наряду с лекарственной терапией рекомендуется диета, стимулирующая

гемопоэз, богатая белками, железом, витаминами. Главным источником,

содержащим белки и необходимые аминокислоты, является мясо. К продуктам, содержащим микроэлементы, относятся свекла, помидоры, кукуруза, морковь, бобовые, клубника (земляника), овсяная каша, печень, рыба, пекарские и пивные дрожжи.

Рационально для закрепления антианемического лечения занятие больных

физкультурой, прогулки в лесу (хвойном), пребывание в горах. Рекомендуется использование слабоминерализованных железосульфатно-гидрокарбонатномагниевых вод, в которых железо находится в хорошо ионизированной форме и легко всасывается в кишечнике.

В последние годы внедряется обогащение пищевых продуктов железом (хлеб, детское питание, кондитерские изделия и т. д.

Эффект от терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения.

Фармакотерапия ЖДА у детей имеет свои особенности. В последние годы на фармацевтическом рынке Беларуси появилось большое колическтво новых железосодержащих препаратов и продуктов детского питания. Обогащенных железом. Это расширяет возможность врача-педиатра в выборе лекарственных средств, и в то же время перед ним встает непростая задачарационального использования препарата железа в каждом конкретном случае, когда необходимо учитывать не только его эффективность, но и отсутствие побочных явлений и возможных осложнений проводимой терапии. Гемофер – хлорид железа в каплях, препарат двухвалентного железа. Большой флакон (30 мл) полностью обеспечивает проведение основного курса терапии ЖДА 91,5 мес), а малый (10 мл.) удобен для профилактического курса (1,5 мес.). В 1 мл препарата – 44 мг железа (28,5 капли). В 1 капле – 1, 6 мг элементарного железа. Гемофер назначают за 30 минут до еды. Препарат необходимо запивать водой или соком.

Суточные терапевтические дозы Гемофера при лечении ЖДА у детей составляют:

- у детей до 3 лет – 3 мг/кг /сут;

- у детей от 3 до 7 лет – 50-80мг/сут;

- у детей старше 7 лет - от 80 до 100 мг/сут. Лечение гемофером следует начинать с дозы. Равной ½ - 1/3 расчетной терапевтической дозы. В последующем, постепенно, в течение3-5 дней, достигать полной дозы. Темп «наращивания» дозы до терапевтической зависит как от выраженности дефицита железа, так и от состочния ЖКТ ребенка. Такая методика позволяет подобрать индивидуальную дозу препарата.

Рациональное сочетание активной профилактической работы и адекватные лечебные мероприятия позволяют с надеждой смотреть в будущее и ожидать как снижение заболеваемости ЖДА, так и более благополучного ее течения.

Прогноз

При своевременно и эффективно начатом лечении прогноз обычно благоприятный.

Контрольные вопросы и задания

1. Определение понятия «железодефицитная анемия».

2. Что такое латентный дефицит железа в организме?

3. Причины возникновения железодефицитной анемии.

4. Распространенность железодефицитных анемий.

5. Клинические признаки железодефицитной анемии.

6. Какие лекарственные средства используются для лечения железодефицитной анемии?

7. Назовите нежелательные побочные эффекты препаратов железа и признаки передозировки ими.

8. В чем заключается особенность применения препаратов двухвалентного железа?

9. Какие продукты питания рекомендуется употреблять при лечении препаратами железа для его лучшего усвоения?

10. Какие продукты питания необходимо употреблять в пищу для профилактики дефицита железа в организме и в комплексном лечении железодефицитных анемий?

 

 

Текст лекции