Методика психофармакотерапии у больных инфарктом миокарда.

Психофармакотерапию психических расстройств у больных инфарктом миокарда проводят с использованием всех четырех основных классов психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики — нейролептики, ноотропы), что создает возмож­ность лечения широкого круга психопатологических проявлений, выступающих у рассматриваемого кон­тингента пациентов.

Используются как традиционные (нейролептики: галоперидол, хлорпротиксен — труксал и др., трициклические антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин — мелипрамин), так и новые препараты (атпичные нейролептики: рисперидон — рисполепт, кветиапин — сероквель, оланзапин — зипрекса и др., антидепрессанты: селективные ингибито­ры обратного захвата серотонина СИОЗС (циталопрам-ципрамил), обратимые ингибиторы МАО—А, селек­тивные стимуляторы обратного захвата серотонина).

Преимущество, однако, отдают препаратам, обладаю­щим минимальным влиянием на функции сердечно-со­судистой системы, вес тела, наименьшей поведенче­ской токсичностью (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций), низкой веро­ятностью взаимодействия с медикаментозными сред­ствам, использующимися в терапии заболеваний сер­дечно сосудистой системы.

К таким показанным для применения в общесоматической практике препаратам перового ряда относятся транквилизаторы, ноотропы, а также некоторые антидепрессанты (ципрамил) и ней­ролептики [Смулевич А.Б. и соавт. 2001].

В частности, безопасность использования транквилизаторов (анксиолитиков) связана с отсутствием неблагоприятных влияний на сердечно-сосудистую систему, а также ин­теракций с кардиотропными препаратами (за исключе­нием варфарина).

Что касается нежелательных эффек­тов транквилизаторов — сонливости в дневные часы, нарушений внимания и координации движений — они нередко нивелируются при снижении дозы или ее пере­распределении.

Психофармакологические свойства ноотропов дела­ют их почти «идеальной» группой препаратов для ис­пользования у больных инфарктом миокарда.

Действительно, такие медикаментозные средства практически не влияют на функции сердечно-сосудистой системы, вес те­ла, не обладают поведенческой токсичностью.

Ноотропы, как правило, не вступают во взаимодействие с кардиотро­пными препаратами, безопасны при передозировке, мо­гут назначаться в фиксированных дозах.

Широкому ис­пользованию ноотропов способствует благоприятный спектр побочных эффектов.

Так, назначение рассматри­ваемых препаратов может быть сопряжено лишь с неко­торым понижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна.

К антидепрессантам (тимолептикам) первого ряда относятся некоторые современные антидепрессанты, со­четающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС: циталопрам-ципрамил обладает наибольшей селективностью, флуоксетин — прозак, сертралин — золофт, пароксетин — паксил, циталопрам — ципрамил), препараты двойного действия (милнаципран — иксел, миртазапин — ремерон), обрати­мые ингибиторы МАО—А (пиразидол), селективные сти­муляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС: тианептин — коаксил), препараты растительного происхожде­ния: гелариум гиперикум, новопассит и др.

В ходе ряда клинических исследований, выпол­ненных сотрудниками отдела по изучению погранич­ной психической патологии и психосоматических рас­стройств НЦПЗ РАМН [Дробижев М.Ю. и соавт. 2001, 2002], показано, что эти препараты не вызывают сни­жения АД, ортостатической гипотензии, тахикардии, нарушений ритма сердца и проводимости. Рассматри­ваемые антидепрессанты практически не вступают в те­рапевтически значимые взаимодействия с кардиотро­пными средствами.

За счет высокой селективности ципрамила, он хорошо переносится и безопасен у наиболее уязвимых групп больных (пожилых пациентов, больных с сопутствующей патологией нервной системы).

Их преимущество — возможность назначения в фиксированных суточных дозах (СИОЗС), либо минимальная потребность в титровании (ССОЗС, миртазапин).

К нейролептикам первого ряда относятся некоторые производные фенотиазина (перфеназин — этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен, флупентиксол-флюанксол), бензамиды (сульпирид — эглонил, тиаприд — тиапридал), а также атипичные антипсихотики (риспери-дон — рисполепт, кветиапин — сероквель, оланзапин — зипрекса и др.).

Такие медикаментозные средства при ис­пользовании в минимальных дозах, как правило, прак­тически не влияют на функции сердечно-сосудистой си­стемы, лишь незначительно увеличивают вес тела, не обладают поведенческой токсичностью.

При использовании психотропных препаратов целе­сообразно ограничиться рамками монотерапии, назна­чать лекарства в малых (по сравнению с используемыми в психиатрии) дозах.

Для установления индивидуальной переносимости и минимизации побочных эффектов уве­личение суточного количества препаратов проводится по­степенно.

В процессе терапии производят подбор адекват­ных доз, а при необходимости и смену препаратов.

Так, осуществляется замена антипсихотических средств тран­квилизаторами, миртазапина на селективные ингибито­ры обратного захвата серотонина (СИОЗС — пароксетин, ципрамил и т.д.), анксиолитиков и ноотропов на препара­ты растительного происхождения (новопассит, персен, настойка пустырника, плод лимонника, корень женьше­ня, экстракт ливзеи жидкий, экстракт радиолы и др.).

Продолжительность психофармакотерапии опреде­ляется в первую очередь динамикой психопатологиче­ских расстройств.

Чаще всего для их купирования доста­точно кратковременного курса лечения.

Лишь в некото­рых случаях, когда психические нарушения приобрета­ют затяжной характер (ипохондрические и параноиче­ские развития, дистимии), необходимость в приеме пси­хотропных средств сохраняется, и по выписке из стацио­нара (при этом лечение целесообразно продолжить в амбулаторных условиях).

В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточно назначения препаратов из группы транквилизаторов.

Лечение соматогений

Для купирования симптоматических психозов, протекающих с явлениями психомоторного возбужде­ния и помрачения сознания, показано парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение тран­квилизаторов и антипсихотиков (диазепам — реланиум 20—40 мг, галоперидол 5—20 мг).

При этом лечение целесообразно производить в условиях соматопсихиатрических отделений, а при их отсутствии (или в связи с невозможностью перевода из-за тяжести соматиче­ского состояния) под наблюдением психиатра.

Лечение невротических реакций

При лечении нозогенных невротических реакций в первую очередь показаны производные бензодиазепинового ряда (феназепам 0,5—2 мг в сут., альпразолам 1—3 мг в сут., диазепам или хлордиазепоксид по 5— 20 мг в сут., лоразепам 2—4 мг в сут.).

В случаях необходимости интенсифицировать терапию (нараста­ние тревожных опасений, ипохондрических и агрипнических расстройств) транквилизаторы сочетают с анти­депрессантами (СИОЗС, препараты двойного действия) либо антипсихотиками (хлорпротиксен — труксал, сульпирид, рисперйдон и др.) первого ряда.

Исполь­зуют также внутримышечное и внутривенное капель­ное введение препаратов (диазепам, сульпирид и др.).

Лечение патохарактерологических реакций и диснозогнозий.

Нозогении, протекающие с преобладанием психо­патических проявлений, а также ипохондрические и па­раноические реакции в структуре диснозогнозий купируются с помощью антипсихотических средств.

Эффек­тивны такие препараты, как галоперидол по 1,5—5 мг с утра, трифлуоперазин по 5—10 мг в сут., рисперидон по 2—4 мг в сут., кветиапин 150— 300 мг в сут., при необхо­димости сочетающиеся с транквилизаторами.