Лечение синусовой тахи- и брадикардии, брадиаритмии и других нарушений проводимости

Синусовая тахикардия сопровождается повышен­ной потребностью миокарда в кислороде; она может стать одной из причин расширения зон некроза и ише­мии.

Связанная с повышенной симпатической актив­ностью, синусовая тахикардия может быть устранена анальгетиками, седативными средствами, β-адреноблокаторами.

Если же выявляются иные причины (поиск причин затянувшейся синусовой тахикардии обязате­лен!), то синусовая тахикардия будет снижаться при эффективном лечении.

Синусовая брадикардия в первые часы инфаркта миокарда связана преимущественно с повышенным то­нусом вагуса, тогда как спустя 4—6 ч и позже она обусловлена преимущественно ишемией или повреждением синусового узла.

Ишемия (повреждение) может быть причиной неполного или полного блока на любом уров­не проводящей системы сердца.

В большинстве случаев синусовой брадикардии и брадиаритмии, а также при неполной атриовентрикулярной блокаде I степени и II степени по I типу Мобитца, при медленном узловом ритме, а также при монофасцикулярных внутрижелудочковых блокадах можно ограничиться наблюдением за больным.

Такая тактика допустима и при блокаде левой ножки пучка Гиса, существовавшей до возникно­вения инфаркта миокарда.

Терапию синусовых брадикардии и синоатриальных блокад, а также при медленном узловом ритме проводят по следующим показаниям:

— нарушение насосной функции сердца и/или вы­раженная артериальная гипотензия, которые исчезают или явно уменьшаются при учащении ритма сердца;

— наличие экстрасистол или эпизодов пароксизмальной тахикардии, прекращающихся при устране­нии брадикардии.

Медикаментозная терапия сводится к повторным инъекциям атропина (в острых ситуациях — в вену). Разовая доза при подкожных инъекциях — 0,5—1 мл 0,1% раствора (0,5—1 мг), при введении в вену — 0,3—),5 мл (0,3—0,5 мг).

Внутривенные инъекции при не­обходимости могут повторяться каждые несколько ми­нут, но при этом общая доза введенного препарата не должна превышать 2 мл 0,1% раствора (2 мг).

При ме­нее острых ситуациях 0,5—1 мл 0,1% раствора атропи­на вводится под кожу или в вену каждые 4—6 ч.

Иногда можно ограничиться назначением препа­ратов атропина или белладонны внутрь (преимущественно с профилактической целью при отсутствии упомянутых выше показаний). Обычно назначаются белласпон, беллоид, беллатаминал от 3 до 6 табл. в день; удобен для применения ипратропиум бромид (итроп): от 0,5 до 1,5 табл. по 10 мг 3 раза в день перед едой.

Однако, как правило, при инфаркте миокарда либо нужны инъекции атропина, либо вообще нет на­добности в медикаментозном учащении сердечного ритма.

Аналогичная медикаментозная терапия может проводиться при неполной атриовентрикулярной бло­каде I степени, в частности если возникает необходи­мость в назначении препаратов, замедляющих атриовентрикулярную проводимость β-адреноблокаторы).

При отсутствии эффекта от атропина решается во­прос о кардиостимуляции.

Оптимальной тактикой яв­ляется пробная предсердная стимуляция для оценки целесообразности учащения сердечного ритма.

При нарушениях атриовентрикулярной проводи­мости у пациентов с острым инфарктом миокарда воз­можности медикаментозной терапии существенно ог­раничены и ведущим методом лечения является вре­менная эндокардиальная стимуляция правого желу­дочка наружным ЭКС, желательно в режиме VVI.

По­казаниями к временной ЭКС считаются: атриовентрикулярная блокада III степени, остро развившаяся двухпучковая блокада (блокада правой ножки пучка Гиса + передний или задний левый гемиблок), остро раз­вившаяся блокада левой ножки, А — V блокада II сте­пени типа Мобитц 2, А—V блокада II степени типа Мобитц 1 при переднем инфаркте миокарда.

А—V блокада I степени или А—V блокада II степени типа Мобитц 1 при нижнем инфаркте обычно не требуют обязательной установки ЭКС, однако при наличии обученного персо­нала, хорошо владеющего методикой ЭКС, в этих слу­чаях рекомендуется установка ЭКС с профилактиче­ской целью.

Следует указать на возможность фармакологичес­кой коррекции брадикардии и нарушений атриовен­трикулярной проводимости под воздействием изопротеренола, который может быть использован только при невозможности проведения временной ЭКС при гемодинамически значимой брадикардии, обусловленной нарушением А—V-проведения.

Изопротеренол (изадрин, новодрин) — синтетичес­кий активатор β-рецепторов.

Как и другие симпатомиметики, увеличивает сердечный выброс; одновремен­но, воздействуя на β-рецепторы сосудов, снижает пери­ферическое сопротивление и АД.

Препарат не нашел широкого применения при острой сердечной недоста­точности вследствие значительного хронотропного эф­фекта (синусовая тахикардия), провоцирования экто­пических нарушений сердечного ритма, повышения потребности миокарда в кислороде.

Применение препа­рата при атриовентрикулярных блокадах основано на уменьшении интервала PQ при неполных блокадах и учащении идиовентрикулярного ритма при полном блоке.

Внутривенно капельно вводят 1—2 мг изопротеренола в 500 мл изотонического раствора натрия хло­рида или 5% глюкозы; скорость введения определяется динамикой числа сердечных сокращений; в течение всего времени инфузии контролируют сердечный ритм вследствие возможного появления экстрасистол.

Мож­но назначать также внутрь или сублингвально: по 10— 20 мг алупента 4—8 раз в сут. с аналогичными предос­торожностями.

Повышение потребности миокарда в кислороде (с возможным появлением или учащением приступов стенокардии) и возможное увеличение эктопической аритмической активности значительно ограничивают применение изопротеренола в остром периоде инфаркта миокарда.