Окклюзирующие процессы магистральных сосудов головного мозга: показания и технологии хирургического лечения

Ведущей причиной ишемии головного мозга являются атеросклеротические окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий (от 60% до 80% случаев).

Основной причиной развития окклюзионных поражений сосудов головного мозга является атеросклероз (около 80%), меньшую часть (до 20%) составляет извитость внутренних сонных и позвоночных артерий. Редко встречается спонтанная диссекция внутренней сонной артерии.

Поражения прецеребральных артерий у больных ишемической болезнью мозга носит распространенный характер. В 80% поражаются две и более артерии. В 2/3 наблюдений страдают сосуды трех и более сосудистых бассейнов головного мозга. У 70% больных обнаруживают полную непроходимость хотя бы одной прецеребральной артерии, а у 90% –– гемодинамически значимый стеноз. Атеросклеротические изменения находят преимущественно в начальных сегментах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг. Интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже.

Сонные артерии поражаются атеросклерозом в двух третях случаев, позвоночно-подключичный сегмент — в одной трети. Возможно множественное вовлечение сосудов всех источников, кровоснабжающих головной мозг.

Клинические проявления ишемической болезни головного мозга, обусловленные атеросклеротическим поражением сонных артерий и их ветвей, могут быть классифицированы на: малосимптомные; острые преходящие нарушения мозгового или ретинального кровообращения; инфаркты мозга; последствия инфаркта головного мозга.

Диагностика первично проводится по жалобам, анамнезу и оценке неврологического статуса. Верифицируется диагноз методом УЗИ брахиоцефальных сосудов, ультразвуковой допплерографией цервикальных артерий, транскраниальной допплерографией.

Ультразвуковая допплерография является ведущим методом скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи. При этом, характерным для стенозов артерий более 50% по диаметру является наличие специфической допплерографической картины «стеноза», «остаточного потока» и «затрудненной перфузии» на разных уровнях прецеребрального русла, что позволяет в большинстве случаев точно диагностировать место и степень поражения артерии.

Наиболее характерным изменением для стеноза внутренней сонной артерии является возрастание скорости кровотока в устье пораженной артерии, что позволяет достаточно точно определять степень сужения артерии по диаметру.

Дуплексное сканирование обеспечивает точное определение стенозов внечерепных отделов сонных артерий, определение структуры, размеров, формы атеросклеротической бляшки. Сканирование в двухмерном режиме (В-mode) позволяет определить плотность атеромы, состояние внутренней оболочки артерии — толщину интимы, охарактеризовать протяженность атеросклеротического поражения. Подключение допплеровского режима обеспечивает проведение спектрального анализа линейной скорости кровотока в зоне стеноза и его градацию. Визуализация потоков крови в режимах цветного картирования допплеровского спектра и энергии (ультразвуковая ангиография) позволяют неинвазивно получать изображение просвета сосудистого русла.

Ангиографическое исследование должно проводиться всем пациентам с окклюзирующими процессами сосудов головного мозга, за исключением лиц с верифицированным изолированным стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии.

В настоящее время основными показаниями к проведению ангиографического исследования являются диагностированные гемодинамически значимые окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головного мозга и шеи.

Основными диагностическими задачами церебральной панагиографии у пациентов с церебральным атеросклерозом являются: выявление всех очагов атеросклеротического поражения магистральных артерий шеи и головного мозга; определение степени сужения просвета пораженных сосудистых бассейнов; исключение факторов риска хирургического лечения (окклюзии противоположной внутренней сонной артерии, протяженной атеросклеротической бляшки); исключение изъязвлений атеросклеротической бляшки; выявление патологических деформаций сонных артерий на шее; оценка источников и путей коллатерального кровоснабжения пораженного сосудистого бассейна.

Клиническими показаниями к операции являются: инфаркт мозга, преходящее нарушение мозгового кровообращения и прогрессирующая дисцикуляторная энцефалопатия.

Виды возможных реконструктивных операций:

· каротидная эндартерэктомия;

· экстра-интракраниальный микроанастомоз;

· реконструкция позвоночных артерий;

· устранение койлинга (кольцеобразования) или кинкинга (извитости) внутренних сонных артерий.

После каротидных эндартерэктомий в отдаленном периоде рестенозы развиваются у 5–20% оперированных больных.

Спонтанная диссекция (расслоение) внутренней сонной артерии заключается в надрыве ее интимы с проникновением крови между слоями стенки сосуда, которая является причиной стеноза.

Клиника характеризуется односторонней головной или шейной болью, синдромом Горнера на стороне поражения и очаговой мозговой симптоматикой.

Лечение преимущественно консервативное с длительным (до 6 мес) приемом антикоагулянтов (гепарин, варфарин, аспирин, клопидогрель).

Хирургическим методом лечения является эндоваскулярная ангиопластика.