Клиническая фармакология ЛСдля лечения ХСН

1. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл,периндоприл, лизиноприл, фозиноприл) Блокируя образование ангиотензина II, эти препараты расширяют артериальные и венозные сосуды, снижают артериальное и венозное давление (уменьшают пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.

2. β-адреноблокаторы - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ. смешанные адреноблокаторы: карведилол, обладающий дополнительным антиоксидантным и сосудорасширяющим (блокада а1-адренорецепторов) эффектом. Препарат назначают внутрь 1 раз в сутки.

Селективные β1-адреноблокаторы (метопролола сукцинат,бисопролол, небиволол) повышают уровень Са2+-зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума и α-цепи миозина, снижают уровень β-цепи миозина. β-адреноблокаторы оказывают блокирующее влияние и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН (эндотелиновая, система цитокинов).Ф.Д.: снижение избыточной симпатической стимуляции миокарда;- снижение активности РААС;- повышение секреции натрийуретических пептидов;- влияние на миокардиальную генную экспрессию;- уменьшение гипертрофии миокарда;- противоаритмический эффект.

Диуретики

3.1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:

3.1.1. Тиазидные диуретики(дихлотиазид, метолазон, циклометиазид)

3.1.2. Тиазидоподобные диуретики(клопамид, оксодолин)

3.2. Петлевые диуретики:фуросемид (Лазикс), буметанид (Буфенокс),этакриновая кислота (Урегит), торасемид (Диувер).

3.3. Калийсберегающие диуретики:спиронолактон антагонистом альдостерона (Верошпирон),триамтерен (Дайтек),амилорид (Модамид). Петлевые и тиазидные диуретики следует применять в комбинации с иАПФ и/или антагонистами альдостерона. Лечение ХСН II ФК с явлениями застоя начинается с использования малых доз тиазидных диуретиков (ТД), чтобы избежать больших и чрезмерно быстрых потерь воды и электролитов, чреватых развитием толерантности к препаратам. По мере необходимости доза ТД может увеличиваться.В случае недостаточной эффективности ТД возможно их комбинированное применение с калийсберегающими диуретиками (КСД) 1-2 раза в неделю или через день в меньших дозах. В тех случаях, когда такая комбинация оказывается неэффективной, применяются петлевые диуретики (ПетД). Следует также отметить, что тиазидные диуретики эффективны только при почечной фильтрации не менее 30- 50 мл/мин, в то время как петлевые реализуют свой эффект даже при фильтрации 5 мл/мин. Терапия ХСН III ФК осуществляется ПетД (или ТД) совместно с КСД. ТД и КСД лучше назначать однократно утром, натощак. Суточную дозу ПетД можно назначить в 2 приема (утром и в обед) за 1 ч до приема пищи. ТД и КСД рекомендуется назначать за 2 ч до приема петлевых диуретиков. Суточная доза спиронолактона не должна превышать 250-300 мг, триамтерена - 200-250 мг. Иногда может возникнуть необходимость в одновременном назначении ПетД, ТД и КСД. Длительность диуретической терапии зависит от состояния больного и эффективности проводимого лечения.

4. Ингибиторы карбоангидразы: Ацетазоламид (Диакарб) Карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализирует дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии ингибиторов карбоангидразы бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной). Вслед за

натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона.

5. Антагонисты альдостерона. Спиронолактон (Верошпирон),Эплеренон (Инспра).

Спиронолактон в дозах 100-300 мг/сут однократно утром или в два приема (утро - обед), на период 1-3 недели успешно применяется как калийсберегающий диуретик в комплексной диуретической терапии при декомпенсированной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Он может быть использован в высоких дозах даже при одновременном назначении иАПФ или БАР, если одновременно правильно назначаются мощные диуретики и достигается адекватный диурез.

Критерии эффективности спиронолактона при лечении упорного отечного синдрома

• Увеличение диуреза в пределах 20-25%.

• Уменьшение жажды, сухости во рту, исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта.

• Стабильная концентрация калия и магния в плазме крови, несмотря на достижение положительного диуреза.

В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III-IV ФК) применение спиронолактона считается абсолютно необходимым. По достижении компенсации у больных с ХСН III-IV ФК дозу спиронолактона снижают и переходят на длительный прием невысоких доз препарата (25-50 мг) в качестве дополнительного (к иАПФ и БАБ) нейрогормонального модулятора, позволяющего улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

6. Сердечные гликозиды. Средней длительности действия: Дигоксин (Цедоксин). Длительного действия: Дигитоксин (Дигофтон).Высоко эффективны СГ у пациентов с ХСН II-IV ФК в сочетании с мерцательной аритмией. Фарм. действия:1Положительное инотропное действие (увеличение силы сердечных сокращений, связан с блокадой фермента Na+/К+-АТФ-азы). 2Положительное тонотропное действие (снижение размеров дилатированного сердца).3 Отрицательное хронотропное действие (снижение частоты сердечных сокращений). 4 Отрицательное дромотропное действие (снижение проводимости в проводящей системе сердца). Механизм отрицательного хроно- и дромотропного действия СГ связан, в основном, с активацией парасимпатической нервной системы. В результате увеличения силы сердечных сокращений кровь во время систолы с большей силой выбрасывается в аорту, что приводит к активации барорецепторов дуги аорты и рефлекторной активации центров блуждающего нерва. 5. Положительное батмотропное действие (повышение возбудимости волокон Пуркинье и кардиомиоцитов, связан сблокадой Na+/К+-АТФ-азы). Основным препаратом для введения внутрь при хронической сердечной недостаточности является дигоксин,должен применяться в малых дозах - до 0,25 мг/сут, а при массе тела более 80 кг - до 0,375 мг/сут. При наличии почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этом случае возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2таблетки в сутки).

7. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. К антагонистам ангиотензина II относится также валсартан (диован), блокирующий АТ1-рецепторы. Препарат вводится внутрь. Применяется при артериальных гипертензиях и хронической сердечной недостаточности. Переносится хорошо. Изпобочных эффектов возможны головокружение, головная боль, диспепсические явления.