Диуретическая терапия при ХНС.

Классификация: 1. Ср.нарушающие функцию эпителия почечных канальцев:-производные бензотиадиазина(гидрохлортиазид, циклометиазид, метиклотиазид);-тиазидоподобные диуретики(хлорталидон, метолазон, индапамид);-петлевые диуретики(фуросемид, торасемид, этакриновая кислота)-калийсберегающие(амилорид, триамтерен). 2.Антагонисты альдостерона(спироноланктон). 3.Осмотические(маннит). 4.Клубочки нефрона(аминофиллин, теобромин). 5.Растительного происхождения(брусника, толокнянка,хвощ); 6.Ингибиторы карбоангидразы(ацетазоламид).
Механизм действия: Осмотические: угнетают активность почек, ЦНС, что нарушает обменную реабсорбцию ионов натрия и водорода, увеличивает диурез. Способствует выведению калия, кальция, развитие ацидоза. Повышает осмотическое давление крови и первичной мочи, что снижает реабсорбцию воды; повышает почечное давление. Петлевые диуретики: блокируют сульфгидрильные группы ферментов в петле Генгле, что ведет к понижению реабсорбции ионов натрия, магния, калия и уменьшает реабсорбцию воды. Способствует выведению ионов калия, магния, кальция, натрия. Тиазидные диуретики: угнетают активность натрия, калия, вследствии нарушается обеспечение энергией натриевого насоса, угнетают реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды. Способствуют выведению ионов калия, магния и задерживают ионы кальция. Калийсберегающие: блокируют внутриклеточные рецепторы альдостерона, способствуют переносу натрия через клеточные мембраны, обладают прямымблокирующим действием на транспорт натрия, уменьшают его реабсорбцию. Клубочки нефрона:улучшают почечное кровообращение и процессы фильтрации в клубочках. Растительное сырье:улучшает почечное кровообращениеи процессы фильтрации.
Фармакологический эффект: Диуретический, гипотензивный, дегидратационный, противоэпилептический, гипоазотемический, противоспалительнвй и антимикробный, спазмолитический.
Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический алкалоз, гиперурикемия, гипергликемия, тромбообразование, тошнота, рвота, понижение АД.
Показания: отеки связанные с ХСН, эпилепсия, отравление салицилатами, метаболический алкалоз, глаукома, гипертонический криз, цирроз печени, нефрозы, отек мозга, воспалениях мочевого пузыря и мочевыводящих путей.
Кинетика: Петлевые диуретики-назначают утром натощак (еда уменьшает биодоступность)60-70%. Действие через 30мин., продолжительность 8часов. Биотрансформация в печени, выводится с мочой. Осмотические диуретики: биодоступнось 100%(в\в) действие через 15мин., продолжительность 5ч. Тиазидные диуретики: биодоступность 95% действие через 2ч., продолжительность 12ч., выводиться с мочой. Калийсберегающие диуретики: после еды, биодоступность повышается 30%, действие через 2 дня, продолжительность 3 дня, метаболизируется в печени, выводиться с мочой и желчью, 2-4 раза в сутки прием.

17. Классификация противоязвенных препаратов. Схемы эридикации Helicobacter pylori.

Препараты базисной терапии	Препараты 1-й ступени Препараты 2-й ступени	- Антациды - Селективные М-холинолитики - Н2-блокаторы - Ингибиторы протонного насоса
Препараты, применяемые по специальным показаниям	Цитопротекторы Препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и 12-перстной кишки Антигеликобактерные препараты	- Сукральфат - Синтетические аналоги простагландинов - Спазмолитики - Прокинетики - Препараты висмута - Антибиотики

 

Эрадикация Хеликобактер пилори может включать в себя до трех линий. Вторую применяют, если не помогла первая, а третью – если не помогла вторая. Первая линия представляет собой трех- или четырехкомпонентную терапию.

Вторая линия включает, как правило, четырехкомпонентные схемы.
Третья линия терапии необходима, если вторая не дала результатов. В этом случае к подбору антибиотиков подходят особенно внимательно. Сначала проводят тесты, определяют чувствительность бактерии к тем или иным препаратам, а затем назначают наиболее эффективные из них.

 

18. Принципы рационального выбора и определение режима дозирования антимикробного препарата в зависимости:

-от вида возбудителя заболевания,;-его чувствительности,;-локализации очага воспаления,;

-механизма и спектра действия антимикробного препарата.

От вида возбудителя:

До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного возбудителя, в дозе, в 2—3 раза превышающей минимальную ингибирующую концентрацию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широкого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вызывающих данную патологию.

От чувствительности:

Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тка-нях микробостатические или микробоцидные концентрации.

От локализации очага:

при терапии острых вирусных заболеваний антибиотики не должны применяться, так как они не оказывают противовирусного действия и не предотвращают развитие бактериальных осложнений. Выбор оптимального препарата зависит от характера инфекционно-воспалительного процесса, локализации и тяжести течения.

От механизма и спектра действия:

При совместном назначении антибиотиков из I группы возникает синергизм по типу суммации (1+1=2).

Препараты I группы можно комбинировать с препаратами II группы, при этом происходит потенциирование их эффектов (1+1=3), но нельзя с препаратами III группы, которые нарушают деление микробных клеток.

Антибиотики II группы можно комбинировать друг с другом и с препаратами I и III групп. Однако все эти комбинации потенциально токсичные, и суммация терапевтического эффекта вызовет суммацию токсического действия.

Антибиотики III группы можно комбинировать друг с другом, если они влияют на различные субъединицы рибосом, при этом происходит суммация эффектов.

Антибиотики. Это вещества преимущественно микробного происхождения, полусинтетические или синтетические аналоги, которые избирательно подавляют чувствительных к ним микроорганизмов.

Классификация антибиотиков.

По химическому строению.

1. β – лактамные антибиотики: - пенициллины; - цефалоспорины; - монобактамы; - карбапенемы.

2. аминогликозиды;3. тетрациклины;4. макролиды;5. полимиксины;6. рифампицины;7. полиены;

8. линкосамиды;9. гликопептиды;10. хлорамфониколы.

По механизму действия.

1. Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов: - пенициллины; - цефалоспорины; - карбапенемы; - гликопептиды; - монобактамы. 2. Антибиотики, нарушающие структуру и функции клеточных мембран микроорганизмов: - полимиксины; - полиены.

3. Антибиотики, подавляющие синтез белка на уровне рибосом микроорганизмов: - макролиды; - аминогликозиды; - тетрациклины; - хлорамфениколы; - линкосамиды.

4. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК – полимеразы: - рифампицины.

По типу действия на микроорганизм.

1. Бактерицидные антибиотики: - пенициллины; - цефалоспорины; - аминогликозиды; - рифампицины; - гликопептиды; - полимиксины; - полиены; - карбапенемы; - монобактамы.

2. Бактериостатические антибиотики: - тетрациклины; - макролиды; - левомицетины; - линкосамиды; - хлорамфениколы.

По химическому строению выделяют следующие группы антибиотиков. β-лактамные антибиотики (- пенициллины; - цефалоспорины; - монобактамы; - карбапенемы.

β–лактамные антибиотики – это вещества, которые содержат в своей структуре четырехчленное кольцо с внутренней амидной (β–лактамной) связью. Механизм действия. β–лактамы взаимодействуют с ферментами, которые участвуют в процессе синтеза муреина (карбоксипептидаза, транспептидаза), вызывают их ацетилирование, в результате чего наступает необратимый блок синтеза и нарушается образование микробной стенки, что ведет к гибели микроорганизма.

Пенициллины (производные 6- аминопенициллановой кислоты). Классификация пенициллинов. 1. Природные пенициллины: • короткого действия: - бензилпенициллина натриевая соль; - бензилпенициллина калиевая соль; - бензилпенициллина новокаиновая соль. • длительного действия: - бициллин – 1; - бициллин – 5. 2. Антистафилококковые пенициллины: - оксациллин. 3. Аминопенициллины (с расширенным спектром действия): - ампициллин; - амоксициллин. 4. Антисинегнойные: - карбенициллин.

Спектр действия. Стафило-, срепто-, менингококки, спирохеты, палочки дифтерии и сибирской язвы. В отношении стафилококков наиболее активен оксациллин. Препараты с расширенным спектром действия влияют на грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и протей. Спектр действия антисинегнойных пенициллинов сходен с предыдущей группой, но они мало активны в отношении грамположительных кокков (стафило- и стрептококков). В основном они эффективны в отношении неспорообразующих анаэробов.

Показания к применению. 1. Инфекции верхних дыхательных путей 2. инфекции нижних дыхательных путей; 3. стрептококковые инфекции: пневмония, тонзило-фарингит, скорлотина, септический эндокардит; 4. менингит; 5. круглогодичная профилактика ревматизма; 6. сифилис. Побочные эффекты. 1. Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, анафилактический шок; 2. раздражающее действие в месте введения; 3. нейротоксичность (вплоть до появления судорог, чаще у детей); 4.эндотоксический шок.

Резистентность к пенициллинам. Проблема резистентности является основной при лечении антибиотиками. В основе формирования резистентности микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам лежит способность микроорганизмов продуцировать β-лактамазы - ферменты, которые разрушают антибиотики. Для предупреждения возникновения резистентности пенициллины комбинируют с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота - Сульбактам). Клавулановая кислота не обладает антибактериальным действием, но в комбинации с пенициллином предупреждает возникновение резистентности микрооганизмов. Существует комбинированный препарат ампициллина с клавуналовой кислотой– амоксиклав.

Цефалоспорины –(производные 7-аминоцефалоспорановой кислоты).

Классификация цефалоспоринов. 1. Препараты 1-го поколения: - цефазолин; цефалексин. 2. Препараты 2-го поколения: - цефаклор; - цефуроксим. 3. Препараты 3-го поколения: - цефтриаксон; - цефоперазон; - цефотаксим.

Спектр действия. Препараты 1-го поколения: подобны пенициллинам и действуют преимущественно на грамположительную флору. Препараты 2-го поколения эффективны в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Препараты 3-го поколения оказывают преимущественное действие на грамотрицательную флору.

Показания к применению. 1. Инфекции верхних дыхательных путей; 2. инфекции мочевыводящих путей; 2. инфекции желчевывлящих путей; 3. заболевания кожи и суставов; 4. профилактика послеоперационных осложнений.

Побочные эффекты. 1. Аллергические реакции (в сравнении с пенициллинами возникают реже, но возможно перекрестная аллергизация); 2. нефротоксичность (особенно выражена у препаратов 1-го поколения). 3. гематологические реакции (лейкопения, эозинофилия); 4. дисбактериоз и суперинфекция (выражены у препаратов 2-го и 3-го поколений); 5. местные реакции (флебиты при внутривенном введении).

Противопоказания. 1.Индивидуальная непереносимость; 2. ранние сроки беременности; 3. нарушение функции почек.

Карбапенемы. Отличаются более высокой устойчивостью к воздействию микробных β-лактамаз и способностью самостоятельно ингибировать β-лактамазы, продуцируемые некоторыми микроорганизмами. Представитель класса карбапенемов – препарат – имипенем (тиенам). Применяют при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам грамположительными микроорганизмами.

Побочное действие. 1. Аллергические реакции; 2. диспептические расстройства; 3. нейротоксичность.

Макролиды. Это группа антибиотиков, которые имеют в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Препараты: эритромицин, олеандомицин.

Механизм действия. Угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, подавляют транслокацию, нарушая доступ т–РНК к и–РНК.

Спектр действия. Узкий, в основном к препаратам этой группы чувствительна грамположительная флора.

Показания к применению. 1. Инфекции верхних дыхательных путей (тонзило – фарингит, ОТИТ); 2. инфекции нижних дыхательных путей; 3. дифтерия; 4. скарлатина.

Побочные эффекты. Диспепсические расстройства и аллергические реакции. В последнее время синтезированы и успешно применяются так называемые «новые» макролиды: – азитромицин (сумамед) – по химическому строению представлят собой азалид, содержащий 15-ти членное кольцо. Азитромицин имеет более широкий спектр действия, действует бактерицидно на микроорганизмы, и как следствие являются препаратами выбора у детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Аминогликозиды – антибиотики, эфироподобные соединения производного циклогексана с аминосахарами. Классификация аминогликозидов. 1. Препараты 1-го поколения: - стрептомицин; - неомицин; - канамицин; - мономицин. 2. Препараты 2-го поколения: - гентамицин; -сизомицин. 3. Препараты 3-го поколения: - амикацин.

Механизм действия. Нарушают рибосомальный синтез белка за счет необратимого связывания с малой субъединицей Искожают рибосомальный синтез белка, образуют аномальные белки, что приводит к гибели микроорганизмов.

Спектр действия. Широкий: грамположительные кокки, грамотрицательные кокки – умеренно чувствительны, а также чувствительна преимущественно грамотрицательная флора – кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактерии, микобактерии туберкулеза. Показания к применению. 1. Инфекции, вызванные грамотрицательной флорой; 2. синегнойная инфекция (препараты 2- и 3-го поколения); 3. туберкулез (препараты 1-го поколения – стрептомицин, канамицин); 4. чума, бруцеллез (стрептомицин), в качестве добавки к мазям используется неомицин; 5. местно, в качестве добавки к мазям, содержащим СПВС (Неомицин). Побочные эффекты. 1. Ототоксичность (вплоть до необратимой потери слуха); 2. нефротоксичность; 3. нервно-мышечня блокада (в связи, с чем аминогликозиды нельзя комбинировать с миорелаксантами); 4. угнетение функций костного мозга. Противопоказания. 1. Неврит слухового нерва; 2. тяжелые заболевания почек; 3. беременность.

Тетрациклины. Группа антибиотиков, производные нафтацена, содержащая в своей структуре четыре конденсированных шестичленных цикла.

Классификация тетрациклинов. 1. Природные: - тетрациклин; - окситстрациклин. 2. Полусинтетические: - метациклин; - доксициклин (вибрациклин).

Механизм действия. Препараты обратимо связываются с малой субъединицей рибосом и нарушают синтез белка, угнетают ферментативные системы за счет образования хелатных соединений с ионами двух валентных металлов – магния, кальция, железа.

Спектр действия. Широкий: грамположительные кокки (наиболее чувствителен пневмококк); грамположительные бактерии – возбудитель сибирской язвы; грамотрицательные кокки – гонококки; грамотрицательные бактерии – холерный вибрион, возбудитель туляремии, чумы; анаэробы-клостридии, фузобактерии.

Показания к применению. 1. Инфекции нижних дыхательных путей; 2. инфекции мочевыводящих путей; 3. инфекции желчевыводящих путей; 4. сифилис; 5. хламидийная и микоплазменные инфекции половых путей; 6. лечение угрей (кроме противомикробного действия тетрациклины угнетают функции сальных желез); 7. особо опасные инфекции – чума, лептоспироз, бруцеллез, туляремия; 8. амебиаз.

Побочные эффекты. 1. Аллергические реакции; 2. усиление катаболических процессов (за счет угнетения синтеза белка); 3. диспепсические расстройства; 4. дисбактериоз и суперинфекция (включая оральный и другие виды кандидозов); 2. нарушение образования костной и зубной ткани; 3. фотодерматит; 4. гепатотоксичность; 5. нефротоксичность; 6. синдром псевдоопухоли мозга. Взаимодействие тетрациклинов. Синергизм с макролидами и линкосамидами; антагонизм при взаимодействии с ионами кальция, магния, антацидными средствами, содержащими алюминий, так как тетрациклины образуют с ними нерастворимые хелатные соединения.

Линкосамиды. Антибиотики по химическому строению сходны с макролидами, являются производными пиранозида. Препарат: линкомицин.

Спектр действия. Грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы.

Показания к применению. 1. Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс, эмпиема); 2. инфекции кожи, мягких тканей и суставов; 3. сепсис. Побочные эффекты. 1. Диспепсические расстройства; 2. аллергические реакции; 3. лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения.

Хлорамфениколы. Группа антибиотиков, являющихся производными нитрофенилпропандиола (препараты с наиболее широким спектром действия). Препарат: левомицетин.

Механизм действия. Нарушает рибосомальный синтез белка, за счет образования обратимой связи с малой субединицей рибосом.

Показания к применению. 1. Менингит, абсцессы мозга (в сочетании с пенициллинами); 2. брюшной тиф; 3. риккетсиозы; 4. внутриглазные инфекции.

Побочные эффекты. 1. Гематотоксичность: - обратимая – тромбоцитопения, гипопластическая анемия; - необратимая – апластическая

анемия, которая может проявиться через 6-8 недель после отмены препарата; 2. «серый синдром» (проявляется чаще у новорожденных), связан с угнетением тканевого дыхания, что приводит к коллаптоидному состоянию и сердечной недостаточности; 3. высокая гепато - и нейротоксичность; 4. дисбактериоз.

Полимиксины. Группа антибиотиков полипептидной структуры. Препараты: полимиксин В, полимиксин М.

Механизм действия. Повышают проницаемость цитоплазматических мембран грамотрицательных микроорганизмов.

Показания к применению. 1. Полимиксин В: синегнойная инфекция, которая устойчива к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. 2. Полимиксин М: кишечные инфекции – шигеллез, сальмонеллез, ишерихиоз; местно при гнойной инфекции.

Побочные эффекты. 1. Выраженная нефротоксичность; 2. нейротоксичность; 3. нервно-мышечная блокада; 4. гематотоксичность (тромбоцитопения); 5.гиперкальциемия, гипокалиемия.

 

19. Клиническая фармакология противовирусных лекарственных средств.

Классификация.

По направлению действия на различные этапы внедрения вируса в клетку:

1. препараты, угнетающие адсорбцию вируса на поверхности клетки и их проникновения в клетку: - ремантадин; - амантадин (мидантан); - оксолин.

2. лекарственные средства, угнетающие синтез РНК: - ацикловир (зовиракс); - идоксорудин; - зидовудин.

3. лекарственные средства, угнетающие сборку вирионов: - митисазон (марборан).

4. средства, повышающие резистентность организма к вирусу:

• интерфероны, препараты лейкоцитарных интерферонов, рекомбинантные интерфероны: - интерферон лейкоцитарный; - реаферон; - лаферон; - интрон.

• индукторы эндогенных интерферонов: - циклоферон; - амизон; - дибазол.

Механизм действия:

Ремантадин и амантадин. Блокируют стадию депротеинизации вирусов. Имеют узкий спектр действия (вирус группы А). В настоящее время существует много устойчивых штаммов вируса к ремантадину.

Противопоказаны детям до 7 лет.

Оксолин. Способен взаимодействовать с вирусом до его поступления внутрь клетки, инактивируются и внутриклеточные вирусы, путем их химической взаимосвязи с гуаниловыми основаниями. Применяют в виде мазей, имеют низкий химиотерапевтический индекс.

Препараты аномальных нуклеотидов. Содержат дополнительные группировки, мешающие осуществлять их функции как «кирпичиков» при синтезе РНК и ДНК. Вирусная клетка не узнает химические аномалии. Попадая внутрь клетки, она использует как строительный материал для синтеза дочерних вирусов геномов РНК и ДНК, в результате чего прерывается синтез вируса.

Ацикловир. Синтетический аналог тимидина, ингибирует ДНК-полимеразу вируса. На этапе распределения концентрация ацикловира в клетке с вирусом в три раза больше, чем в крови; вирусная тимидинкиназа быстрее клеточной связывается с ацикловиром; сродство ацикловира к вирусной ДНК-полимеразе выше, чем к аналогичному ферменту человека.

Зидовудин. Наиболее активен в отношении ретровирусов. Попадает в клетку и при участии клеточных ферментов (тимидинкиназы и др.) фосфорилируются до моно-, ди-, трифосфатов зидовудина. 107 Активная форма препарата ингибирует фермент обратную транскриптазу, нарушая синтез вирусной ДНК. Сродство зидовудина в 100 раз выше к обратной транскриптазе вируса, чем к ДНК–полимеразе человека. Резистентность к зидовудину возникает через 12-18 месяцев. Побочный эффекты: анемия, тошнота, головная боль, миалгия, бессо

Фармокологические эффекты: Противовирусный, вирулоцидный, противогрибковый, антибактериальный, иммуностимулирующий, интерферонин- дуцирующий, гепатопротекторный, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты

Показания: генитальный герпес, вирусные заболевания слизистых оболочек рта и губ, опоясывающий лишай, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, герпетиформная экзема Капоши, офтальмогерпес адено- вирусный кератоконъюнктивит, слизистокожный герпес, цитомегаловирусный ретинит на фоне иммунодефицита, профилактика цитомегаловирусной инфекции после трансплантации внутренних органов, контагиозный моллюск, бородавки, микроспория, эпидермофития, трихофития, эритразма, рубромикоз, угревая сыпь, профилактика гриппа, риниты вирусной этиологии.

Побочные действия: диспепсические расстройства; неврологические нарушения (спутанность сознания, галлюцинации, сонливость); флебиты, чувства жжения при попадании на слизистые оболочки (для лечения герпеса).

 

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА.

В настоящее время микозы достаточно распространены.

Поверхностные – вызывают дерматомицеты, дрожжевые грибы вызывают кандидомикоз;

плесневые грибы вызывают аспергиллез. Глубокие или системные микозы (поражение внутренних органов) протекают потипу сепсиса.

Классификация.

По происхождению: 1. Синтетические средства: производные имидазола - клотримазол; - миконазол; - кетоназол (низорал).· производные триазола: - итраконазол;- флуконазол (дифлюкан).· производные ундецилоновой кислоты:- ундецин;- цинкундан.· производные нитрофенола: - нитрофунгин· другие:- декамин;- препараты йода;- красители;- кислота борная

2. Антибиотики полиенового ряда: - нистатин;- леворин; амфотерицин;- гризеофульвин.

По спектру действия. 1. ЛС, действующие на патогенные грибы:

· препараты для лечения системных микозов:- амфотерицин-В.

· средства для лечения дерматомикозов:- гризеофульвин.

· синтетические препараты.

2. ЛС, действующие на условно-патогенные грибы (кандидомикозы).

- полиеновые, антибиотики;- препараты азолов;- декамин.

Азолы – эта группа лекарств включает производные имидазола и триазола.

Широко используются в течение 15 лет. Обладают широким спектром действия, эффективные при местном и резорбтивном действии, хорошо переносятся.

Механизм действия: воздействуют на плазматическую мембрану грибковой клетки

(специфический характер связывания эргостерола) – основное строение компонентов грибковой мембраны, не оказывает влияния на выработку холестерина.

Триазол обладает широким спектром действия, оказывает фунгистатический эффект.

Ризистентность к препарату возникает медленно.

Фармакологические эффекты: -фунгицидный, -фунгостатический,-антибактериальный

Побочные эффекты: местные раздражение слизистых оболочек, гиперемия кожных покровов, аллергические реакции, резорбтивные диспепсические нарушения, при в/в ведении возможны флебиты.