Артериальное и венозное давление. Методы исследования, диагностическое значение. Алгоритм исследования артериального давления.

Определить уровень АД можно прямым и непрямым способом.

Прямой

Этот инвазивный метод отличается высокой точностью, но он травматичен, поскольку заключается в непосредственном введении иглы в сосуд или полость сердца. Игла соединена с манометром трубкой, внутри которой находится противосвертывающее вещество. Результат – кривая колебания АД, записанная писчиком. Этот метод применяется чаще всего в кардиохирургии.

Непрямые способы

Обычно давление измеряют на периферических сосудах верхних конечностей, а именно на локтевом сгибе руки.

В наше время широко применяются два неинвазивных метода: аускультативный и осциллометрический.

Первый (аускультативный), предложенный русским хирургом Коротковым Н. С. в начале 20-го века, основан на пережатии артерии плеча манжетой и выслушивании тонов, которые появляются при медленном выпускании воздуха из манжеты. Верхнее и нижнее давление определяются по появлению и исчезновению звуков, которые характерны для турбулентного потока крови. Измерение артериального давления по этой методике осуществляется с помощью очень простого прибора, состоящего из манометра, фонендоскопа и манжеты с грушевидным баллоном.

При измерении АД таким способом на область плеча накладывают манжету, в которую нагнетают воздух, пока давление в ней не превысит систолическое. Артерия в этот момент полностью пережимается, кровоток в ней прекращается, тоны не выслушиваются. Когда из манжеты начинают выпускать воздух, давление уменьшается. Когда внешнее давление сравнивается с систолическим, кровь начинает проходить через сдавленный участок, появляются шумы, которые сопровождают турбулентное течение крови. Они получили название тонов Короткова, и их можно выслушать фонендоскопом. В тот момент, когда они возникают, значение на манометре равно систолическому АД. Когда внешнее давление сравнивается с артериальным, тоны исчезают, и в этот момент по манометру определяют диастолическое давление.

Микрофон измерительного прибора улавливает тоны Короткова и преобразует их в электрические сигналы, которые поступают на регистрирующее устройство, на табло которого появляются значения верхнего и нижнего АД. Есть и другие приборы, в которых возникающие и исчезающие характерные шумы определяются с помощью ультразвука.

Метод измерения АД по Короткову официально считается стандартом. Он имеет как плюсы, так и минусы. Из преимуществ можно назвать высокую устойчивость к движению руки. Недостатков несколько больше:

• Чувствителен к шуму в помещении, где делают замер.
• Точность результата зависит от того, правильное ли расположение у головки фонендоскопа и от индивидуальных качеств того, кто измеряет АД (слух, зрение, руки).
• Нужен контакт кожи с манжетой и головкой микрофона.
• Сложен технически, из-за чего возникают ошибки при измерении.
• Для проведения требуется специальная подготовка.

Осциллометрический
При этом способе артериальное давление измеряют электронным тонометром. Принцип этого метода заключается в том, что прибор регистрирует пульсации в манжете, которые появляются, когда кровь проходит через сдавленный участок сосуда. Главный недостаток этого способа в том, что рука при измерении должна быть неподвижной. Преимуществ достаточно много:

• Для проведения специальной подготовки не требуется.
• Индивидуальные качества измеряющего (зрение, руки, слух) значения не имеют.
• Устойчив к присутствующему в помещении шуму.
• Определяет АД при слабых тонах Короткова.
• Манжету можно надевать на тонкую кофту, при этом на точность результата это не влияет.

 

Для прямого измерения венозного давления используют аппарат Вальдмана, который представляет собой толстостенную с узким просветом (1,5мм) стеклянную трубку, укрепленную на штативе со шкалой. Исследование проводят утром натощак после 15 – 20-минутного отдыха лежа. Обследуемый лежит спокойно на спине с отведенной в сторону рукой.

 

Систему заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. После заполнения на резиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (у нижнего края большой грудной мышцы у подмышечной ямки). Жгутом сжимают плечо обследуемого, пунктируют вену, жгут снимают, выжидают минуту (чтобы исчезло вызванное застойное давление), затем снимают зажим с резиновой трубки. Кровь из вены поступает в трубку и поднимает столбик жидкости до высоты, равной внутривенному давлению. У здоровых людей венозное давление находится в пределах 70 – 90 мм вод. ст. с колебаниями от 60 до 120 мм. вод. ст. Для длительной флеботонометрии обычный флеботонометр соединяют с обычным прибором для капельного внутривенного переливания крови, который заполнен изотоническим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы. Трехходовой кран позволяет соединить вену то с манометром, то с резервуаром и капельницей.

 

Повышение венозного давления до 200 – 350 мм вод. ст. является одним из симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, может наблюдаться при ослаблении деятельности правого желудочка, недостаточности трехстворчатого клапана и др. Венозная гипотония (10 – 30 мм вод. ст.) наблюдается у астеников, у истощенных и больных инфекционными заболеваниями, при острых и хронических интоксикациях, при неврогенных сосудистых гипотониях.

 

2. синдром абдоминальной боли. Классификация. Этиопатогенез, характеристика, клиническое значение.
Абдоминальный синдром — симптомокомплекс, основным критерием которого является боль в животе, не имеющая прямой связи с острой хирургической патологией. Причиной абдоминального синдрома могут выступать болезни органов брюшной полости, легких, сердца, нервной системы. Механизм формирования боли при этой патологии связан с воспалительным процессом в брюшине из-за воздействия токсических веществ или растяжением ее больным органом.
1. Спастические боли в животе (колики):

— вызываются спазмом гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);

— могут возникать при патологии внутренних органов (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.);

— возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа. При длительной спастической боли ее интенсивность изменяется, после применения тепла и антиспастических средств наблюдается её уменьшение;

— сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения спастический боли в животе иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;

— поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;

2. Боли от растяжения полых органов и натяжения их связочного аппарата

Отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации.

3. Боли в животе, зависящие от нарушения местного кровообращения

Ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости.

— обусловлены спазмом, атеросклеротическим, врожденным или другого происхождения стенозированием ветвей брюшной аорты, тромбозом и эмболией сосудов кишечника, застоем в системе воротной и нижней полой вены, нарушением микроциркуляции и др.

— ангиоспастические боли в животе отличаются приступообразностью;

— для стенотических болей в животе характерно более медленное проявление, но и те и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»). В случае тромбоза или эмболии сосуда этот вид болей в животе приобретает жестокий, нарастающий характер.

4. Перитонеальные боли

Самые опасные и неприятные состояния объединённые в понятие "острый живот" (острый панкреатит, перитонит).

— возникают при структурных изменениях и повреждении органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост), при перфорации, пенетрации и переходе воспалительных изменений на брюшину.

— боль чаще всего интенсивная, разлитая, общее самочувствие - плохое, нередко поднимается температура, открывается сильная рвота, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Часто больной принимает покойное положение, избегая незначительных движений. В этой ситуации нельзя давать какие-то обезболивающие лекарства до осмотра врача, а необходимо срочно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургический стационар. Аппендицит на ранних стадиях обычно не сопровождается очень сильными болями. Наоборот, боль - тупая, но довольно постоянная, справа внизу живота (хотя начинаться может слева вверху), обычно при этом - небольшой подъем температуры, может быть однократная рвота. Самочувствие может ухудшаться со временем, и в итоге появятся признаки "острого живота".

— Перитонеальные боли в животе возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее продолжительное время, стихают постепенно. Этот вид болей в животе отличается более четкой локализацией; при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки. При кашле, движении, пальпации боли усиливаются.

5. Отраженные боли в животе

Речь идет об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем. Отражённые боли в животе могут возникать при пневмонии, ишемии миокарда, эмболии легочной артерии, пневмотораксе, плеврите, заболеваниях пищевода, порфирии, укусах насекомых, отравление ядами).

6. Психогенные боли.

Этот вид болей в животе не связан с заболеваниями кишечника или других внутренних органов - невротические боли. Человек может жаловаться на боли, когда он чего-то боится или не хочет или после каких-то психоэмоциональных стрессов, потрясений. При этом, вовсе не обязательно, что он симулирует, живот действительно может болеть, иногда даже боли - очень сильные, напоминающие "острый живот". Но при обследовании ничего не находят. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога.

Особое значение в возникновении психогенной боли имеет депрессия, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым "болевым опытом". Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли сохраняются после купирования болей других типов, существенно трансформируя их характер.

Определить причину АС врачу помогают общий и биохимический анализ крови, результаты УЗИ и рентгенография органов брюшной и грудной полости.