Ишемический инсульт в системе вертебрально - базилярных артерий.

Ишемические инсульты в стволе мозга (продолговатый мозг, мост, средний мозг) возникают при односторонних окклюзирующих процессах в позвоночной, передней спинальной, базилярной артериях, а также их ветвях (передние и задние мозжечковые артерии). Для инсультов подобной локализации характерно развитие клинической симптоматики по типу альтернирующих (перекрестных) синдромов, представляющих собой сочетание пареза черепного нерва по периферическому типу на стороне очага поражения и центрального гемипареза с гемигипостезией на противоположной очагу стороне. В зависимости от локализации очага поражения к гемипарезу и нарушениям чувствительности могут добавляться нарушения координации и экстрапирамидные расстройства. Наиболее часто встречающимися являются следующие альтернирующие синдромы: Вебера (ножка мозга, III нерв); Фовилля (варолисв мост, VI и VII нервы); Мийяра - Гублера (варолиев мост, VII нерв); Валленберга - Захарченко (продолговатый мозг. ядро спинномозгового пути V нерва, обоюдное ядро IX и Х нервов, симпатические волокна от цилио-спинального центра, мозжечковые пути); Авеллиса (продолговатый мозг, IX и Х нервы); Шмидта (продолговатый мозг, IX, X, и XI нервы); Джексона (продолговатый мозг, XII нерв). Поражение ядер III и IV пар черепных нервов указывает на поражение оральных отделов ствола мозга. На эту локализацию патологического процесса также могут указывать: расходящееся косоглазие по вертикали (синдром Гертвига - Мажанди), вертикальный нистагм, парез взора вверх (синдром Парино), мозжечковые расстройства, дезорганизация сна и бодрствования, расстройство мнестических функций, мышечная гипотония, вегетативные нарушения по типу ваго-инсулярных кризов. При поражении каудальных отделов ствола мозга выявляются парезы VII-XII пар черепных нервов. Часто отмечаются: горизонтальный нистагм, системное головокружение, мозжечковые расстройства статического и динамического характера, мышечная гипотония или горметония, расстройства сознания, тетраплегия, двусторонние патологические рефлексы, тризм нижней челюсти, гипертермия и нарушение витальных функций, бульбарный синдром (дисфония, дисфагия, дизартрия).

Ишемические инфаркты в полушариях или черве мозжечка клинически проявляются нарушениями координации движений на стороне очага поражения по типу статической или динамической атаксии, нистагмом, мышечной гипотонией,нарушениями речи по типу скандированной. Общемозговые симптомы, нарушения двигательной и чувствительной сфер могут быть выражены незначительно.

Ишемия в бассейне задней мозговой артерии может захватить затылочную и височную доли, гиппокамп. Клинически развивается гомонимная гемианопсия с сохранностью макулярного зрения, зрительная агнозия, метаморфопсия, алексия, легко выраженная сенсорная афазия, расстройства памяти типа корсаковского синдрома. Поражение задненижних отделов коры

теменной области на границе с затылочной приводит к нарушению оптико-пространственного гнозиса, дезориентировке в месте, времени, эмоционально - аффективным нарушениям.

Диагноз. Эхоэнцефалография при ишемическом инсульте обычно не показывает смещения срединного М-эхо, за исключением обширных инфарктов с отеком и дислокацией мозгового ствола. Допплероультрасонография и ангиография дают возможность выявить окклюзию и стенозы во вне- и внутричерепных сосудах головного мозга, а также оценить функциональное состояние коллатерального кровообращения. На электроэнцефалограмме выявляется полушарная асимметрия и может быть обнаружен очаг патологической активности. Наиболее информативными в настоящее время являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга, позволяющие визуализировать очаговые поражения мозга различных размеров и локализации в первые часы заболевания. При этом на томограммах выявляется очаг пониженной плотности паренхимы мозга в зоне инфаркта и перифокальный отек в зоне ишемической полутени. При исследовании цереброспинальной жидкости и периферической крови у больных с ишемическим инсультом патологии обычно не выявляется, в то время как на коагулограммах отмечается сдвиг в сторону гиперкоагуляции и повышения агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов.

Лечение. Лечебные мероприятия как при геморрагических, так и при ишемических инсультах складываются из недифференцированной и дифференцированной терапии.

Недифференцированная терапия. Недифференцированная терапия направлена на нормализацию жизненно важных функций - дыхания и сердечной деятельности, борьбу с отеком мозга, гипертермией, а также профилактику гипостатической пневмонии. Для предупреждения дыхательных расстройств необходимо проводить туалет полости рта, отсос слизи из верхних дыхательных путей, в тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких. С целью предотвращения возникновения гипостатической пневмонии каждые 2 ч следует поворачивать больного с одного бока на другой. В качестве профилактического средства назначаются сульфаниламидные препараты или антибиотики. При задержке мочи осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, при отсутствии стула более 2 сут - очистительные клизмы. Для профилактики пролежней простыня, на которой лежит больной, должна быть без складок; 1 раз в сутки тело больного протирают салициловым или камфорным спиртом. Для нормализации повышенного артериального давления назначают гипотензивные средства: дибазол, папаверин, но-шпу, гемитон (клофелин), пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид (нанипрус, ниприд), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы), эуфиллин. При сопутствующем отеке легких рекомендуются кардиотонические средства: коргликон или строфантин, вдыхание кислорода с парами спирта, а также атропин, лазикс и димедрол. При температуре тела 39 С и выше назначают амидопирин или анальгин. Рекомендуется также регионарная гипотермия крупных сосудов (пузыри со льдом на область сонных артерий на шее, в подмышечные и паховые области). Для коррекции водно-электролитного баланса спустя 3-4 ч после инъекции дегидратирующих средств вводят (2-3 раза в сутки) панангин или раствор хлористого калия.

Дифференцированная терапия ишемического инсульта. Для улучшения коллатерального кровообращения и микроциркуляторного звена в зоне инфаркта мозга и в зоне ишемической полутени целесообразно назначение лекарственных средств, уменьшающих вязкость кропи путем создания управляемой гемодилюции и обладающих антиагрегационными свойствами. С этой целью больным вводят 2-2,5 л жидкости в сутки (изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин, гемодез) с панангином или хлоридом калия под контролем его концентрации в крови. Противоотечная терапия направлена на снятие внутриклеточного отека. Препаратами выбора являются кортикортикостероиды: преднизолон, дексаметазон (дексазон), метипред (метилпреднизолон). Дегидратационный эффект при отеке мозга оказывают осмотические диуретики, обладающие способностью выводить жидкость из межклеточного вещества (маннит, маннитол, лазикс (фуросемид) в сочетании с препаратами калия, глицерин, диакарб, триампур, верошпирон). Для улучшения мозгового кровообращения применяют вазоактивные средства, обладающие сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами: кавинтон (винпоцетин), эуфиллин, нимодипин (нимотоп), инстенон, циннаризин (стугерон), винкапан. С целью улучшения метаболизма и энергетического обмена в нервной ткани, повышения ее устойчивости к гипоксии назначают ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил), церебролизин, актовегин, аминалон (гаммалон), пантогам, пикамилон, энцефабол. Антиагрегантная терапия, имеет своей целью подавление агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов и улучшение сосудистой микроциркуляции (трентал, ксантинола никотинат, курантил (дипиридамол, персантин), реополиглюкин, тиклип, аспирин). Хорошим антиагрегантным эффектом обладают красные ягоды (клюква, брусника, шиповник) и цитрусовые (лимоны, грейпфруты). В случае подтвержденного тромбоэмболического характера инсульта или прогрессирующем тромбозе проводят антикоагулянтную терапию. С этой целью больным назначают аитикоагулянт прямого действия - гепарин под контролем времени свертывания крови и протромбина. Возможно использование локального тромболизиса путем подведения препаратов (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) через катетер к месту тромбоза под рентгенологическим контролем. Для нормализации перекисного окисления липидов в мозговой ткани назначают антигипоксанты: витамин Е (токоферол); цитохром С (цито-мак); оксибутират натрия; эмоксипин; аскорбиновая кислота в больших дозах.

Геморрагический инсульт

Клиника. Заболевание обычно развивается остро на фоне гипертонического криза, после физического или эмоционального перенапряжения. Пациенты жалуются на внезапную сильную головную боль по типу "удара" или "распространения в голове горячей жидкости", вслед за которой возникает тошнота, спонтанная многократная рвота, не приносящая облегчения, потеря сознания, эпилептические припадки.

Субарахноидальное кровоизлияние наиболее часто возникает при спонтанном разрыве внутричерепной аневризмы или сосудов мягкой мозговой оболочки, при этом кровь изливается в субарахноидальное пространство. Для этого вида инсульта характерно быстрое развитие выраженного менингеального синдрома, характеризующегося общемозговыми (головная боль, тошнота, рвота, утрата сознания от 10-20 мин до суток, эпилептические припадки, светобоязнь, звукобоязнь, нарушения психики, гипертермия) и собственно менингеальными симптомами (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева скуловой, поза "легавой собаки"). Очаговая неврологическая симптоматика встречается реже и является признаком разрыва базальных аневризм (передняя и задняя соединительные артерии), при этом наиболее часто поражаются глазодвигательный и зрительный нервы.

Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние характеризуется присоединением к менингеальному синдрому симптомов очагового поражения мозга, возникающих за счет сопутствующего кровоизлияния в ткань мозга или локальной ишемии, вызванной ангиоспазмом.

Паренхиматозное кровоизлияние морфологически проявляется в двух вариантах - гематомой (полость, заполненная жидкой кровью и сгустками, хорошо отграниченная от окружающей ткани) и геморрагическим пропитыванием (геморрагии с неровными нечеткими контурами), Наиболее часто гематомы располагаются в области базальных ядер, (либо латерально, либо медиально от внутренней капсулы с прорывом крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство), ядер мозжечка и в мосту мозга. Формирование гематомы происходит главным образом за счет раздвигания мозгового вещества излившейся кровью с обширным перифокальным отеком. Для геморрагии в головной мозг характерно сочетание общемозговых и очаговых симптомов, с преобладанием последних. Наиболее частые очаговые симптомы кровоизлияния - гемиплегия, обычно сочетающаяся с центральным парезом лицевой мускулатуры и языка, гемигипестезией в контрлатеральных конечностях и гемианопсией, а также паралич взора и афазия при поражении доминантного полушария.

Паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние возникает при расположении гематомы возле желудочков мозга и проявляется прорывом крови в желулочковую систему и подпаутинное пространство. Наиболее типичное место прорыва - латерально-базальная часть передиего рога бокового желудочка. Клинически момент излияния крови в желудочки мозга проявляется резким повышением мышечного тонуса в парализованных конечностях по типу тонических спазмов (горметонические судороги), гипертермией, нарушением дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности за счет сдавления и разрушения сердечно-сосудистого и дыхательного вегетативных центров (ядра блуждающего нерва).

Диагноз. Внезапное развитие инсульта днем на фоне эмоционального или физического перенапряжения, высокие цифры артериального давления, острое начало с головной боли, повторной рвоты, нарушения сознания, приступообразное повышение мышечного тонуса позволяют предположить геморрагический характер инсульта. Диагноз геморрагического инсульта (в большей мере субарахноидального кровоизлияния) считается доказанным при наличии крови в цереброспинальной жидкости. Важное значение для диагностики внутримозговых гематом и вентрикулярных кровоизлияний имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, при которых кровоизлияния в мозг определяются как участки повышенной плотности с четкими границами, а также эхоэнцефалография, выявляющая смещение мозговых структур со стороны гематомы в здоровую сторону. Неоценимую роль в выявлении аневризм и сосудистых мальформаций играет ангиография, выполняемая всем пациентам с геморрагическим инсультом перед нейрохирургическим вмешательством.

Лечение(более подробно в вопр101,тут только про ГИ). Дифференцированное лечение геморрагического инсульта складывается из консервативной терапии (гемостатическая терапия и борьба с артериальным ангиоспазмом) и хирургического лечения. При гемостатической терапии используются препараты, повышающие свертываемость крови и уменьшающие сосудистую проницаемость (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон (этамзилат), викасол, препараты кальция, аскорбиновая кислота). Для борьбы с артериальным ангиоспазмом в комплексную терапию с первых суток необходимо включать антагонисты кальция: коринфар (нифедипин), стугерон, нимодипин (нимотоп). Существуют некоторые особенности лечения больных с геморрагическими инсультами в зависимости от причины кровоизлияния.

Паренхиматозное кровоизлияние в мозг по типу гематомы. Оперативное вмешательство при внутримозговой гематоме сводится к удалению излившейся крови и созданию декомпресии. Хирургическое лечение показано при латеральных гематомах объемом более 50 мл в 1-е сутки инсульта и нецелесообразно при медиальных и обширных кровоизлияниях и коматозном состоянии больного. В случае спонтанных внутримозговых гематом, вызванных артериовенозными мальформациями, радикальным метолом лечения является хирургическое удаление сосудистого клубка и развившейся из него гематомы.