Основные принципы медикаментозной терапии больного

-Адекватное обезболивание (трамадол), препараты, подавляющие кислотную продукцию (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы)

-Антибиотики (ампициллин, метронидазол, меронем)

-Антиферментные препараты (гордокс, трасилол, контрикал)

-Заместительная терапия (панкреатин, креон)

-Лечение эндокринной недостаточности (лечение диабета)

-Сандостатин с противовоспалительной и антисекреторной целью

Рекомендации после выписки из стационара.

-Дробное питание с ограничением жиров

-Отказ от употребления алкоголя и курения

-Продолжить прием ферментных препаратов – креон по 25000 ед во время еды

-Наблюдение у эндокринолога и терапевта

Задача №122

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Диагноз: Алкогольный микронодулярный цирроз печени, стадия выраженных клинических проявлений, фаза умеренной активности, класс С по Чайльд-Пью, с выраженной гепатоцеллюлярной недостаточностью, портальной гипертензией с гепаторенальным, гепатопанкреатическим и гепатолиенальным синдромом (спленомегалия, гиперспленизм), декомпенсированный.

Осл.: Отечно-асцитический синдром, Рецидивирующее кровотечение из пищевода (возможно, из ВРВ пищевода), геморрагический синдром, печеночная энцефалопатия 111 ст. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

2. Обоснование диагноза. Диагноз ставится на основании жалоб больного на выраженную слабость, головокружение, данных анамнеза - пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На протяжении последнего года стал отмечать немотивированную общую слабость,снижение аппетита, периодически возникающие тупые неинтенсивные боли в правом
подреберье, а в течение полугода - увеличение живота в объѐме, неустойчивый стул. Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около 1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды, данных обьектиного обследования больного: состояние тяжелое, пациент в сознании, но отмечается умеренное
оглушение. Больной пониженного питания. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов с отчѐтливым желтушным оттенком, иктеричность склер. На коже груди и спины видны единичные сосудистые звездочки размером около 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней в области thenar и hypothenar. На коже плеча и живота одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные. Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается пупок. На боковых поверхностях живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В положении больного лѐжа на спине в отлогих частях живота определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок -
тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 6 см выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс селезѐнки.
В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×109/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×109/л. В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1 ммоль/л; АсАТ – 156 Ед/л; АлАТ – 98 Ед/л; общий билирубин – 178 мкмоль/л (прямой реакции - 92 ммоль/л, непрямой реакции - 86 ммоль/л); ГГТП – 189 Ед/л; глюкоза - 6,8
ммоль/л; щелочная фосфотаза – 390 Ед/л; креатинин - 114 мкмоль/л; СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.В анализах мочи билирубин и уробилин положительные, белок-).0,88г/л

Узи: Размеры печени увеличены, гиперэхогенность ткани печени, диаметр селезеночной вены увеличена (11мм) Асцит.

3. План дополнительного исследования:
-Ан. крови на фракции белка (содержание альбумина)

-ФГДС с целью уточнения источника кровотечения

-КТ печени, для уточнения характера поражения печени, состояния сосудов печени и воротной вены

-Радионуклидное сканирование печени для исключения рака печени.

4. План лечения:

-Глюкокортикостероиды с противовоспалительной и антифибротической целью

-Устранение этиологического фактора – отказ от алкоголя

-Остановка кровотечения, при повторных кровотечениях показано эндоскопическое лигирование, массивных кровотечениях – баллонная тампонада.

-Первичная профилактика кровотечений из ВРВ – неселективные бетаблокаторы (пропранолол)

-Снижение портальной гипертензии (нитраты с вазопрессином или терлипрессином, дополнительно –октреотид)

-Антибиотики с целью пофилактики перитонита и присоединения инфекции.

-Лечение энцефалопатии – обезвреживание аммиака (L-орнитин, L-аспартат, бензоат натрия)

-Гепатопротекторы (гептрал, раствор глюкозы)

-Лечение гепатоцеллюлярной недостаточности – заместительная терапия (раствор альбумина, СЗП,)

-Лечение геморрагического синдрома (тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма

-Лечение гепатопанкреатического синдрома

-Лечение гепаторенального синдрома (вазоконстрикторы: вазопрессин, терлипрессин).

5.Рекомендации при выписке больного:

-отказ от алкоголя

-низкие дозы ГКС

-продолжить прием гепатопротекторов

-продолжить прием неселективных бетаблокаторов.

-диета, дробное питание с содержанием растительных белков

Задача №123

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Предварительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Митральный стеноз

Осложнения Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.

Хроническая сердечная недостаточность IIБст., ФК 3, декомпенсация

Диагноз выставлен

1.Учитывая жалобы больной: на одышку в покое и при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель, кровохарканье, выраженные отеки ног, увеличение живота в объѐме, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

2. Анамнез заболевания: в детстве дважды перенесла ревматические суставные атаки. В 17-летнем возрасте при диспансерном обследовании выявлен порок сердца. В возрасте 22 лет впервые стала отмечать небольшие колющие боли в области сердца, одышку при значительной физической нагрузке, утомляемость. Через 3 года к этим явлениям присоединились приступы удушья по ночам, кашель, периодически – кровохарканье. Лечилась в стационарах неоднократно. В течение последнего года появились отѐки ног, стал увеличиваться в размерах живот, увеличилась печень.

3. Данные объективного исследования: Положение ортопноэ. Больная пониженного питания, инфантильна, выражен акроцианоз, цианотический румянец щек. На ногах выраженные отѐки. В лѐгких слева дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Там же выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые незвонкие хрипы. Справа ниже угла лопатки – тупой перкуторный звук, дыхание и бронхофония не проводятся.

Органы кровообращения: при осмотре отмечается набухание вен шеи. При пальпации определяется сердечный горб, выраженный сердечный толчок и эпигастральная пульсация. На верхушке определяется диастолическое дрожание. При перкуссии правая граница относительной тупости сердца на 2,0 см вправо от края грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. Границы абсолютной тупости сердца расширены. Тоны аритмичные, ЧСС - около 110 ударов в минуту. На верхушке I тон усилен, хлопающий. Там же через небольшой интервал времени после II тона выслушивается дополнительный тон, после которого определяется шум убывающего характера, продолжающийся 2/3 диастолы. Шум никуда не проводится и не имеет пресистолического усиления. На лѐгочной артерии – акцент и выраженное расщепление II тона. АД – 105/80 мм рт. ст. Пульс аритмичный, малого наполнения и напряжения, мягкий. Частота пульса - 84 в минуту. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень на 5 см ниже края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн.

4 Данных дополнительного исследования –на ЭКГ определяется фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант

План дополнительных исследований

Лабораторное исследование общий анализ крови, общий анализ мочи, серологические исследования крови (этиологическая диагностика): титры антистрептогиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы; биохимический анализ крови выявление маркеров активности воспаления (белковые фракции, СРБ, серомукоиды), оценка функции печени –определение билирубина, АЛТ, АСТ, оценка функции почек – креатининин, мочевина, выявление нарушений электролитного баланса –калий, натрий, железо

Инструментальная диагностика

Рентгенография ОГК и компьютерная томография ОГК (выявление выраженности застойных явлений в легких, дифференциальная диагностика синдромосходных заболеваний Эхокардиография (оценка размеров сердца, клапанного аппарата, систолической и диастолической функции сердца). Магниторезонансная томография (структуры и функции сердца) Чрезпищеводная ЭХОКГ (выявление других пороков сердца, выявление тромбоза ушка левого предсердия). УЗИ, компьютерная томография органов брюшной полости (выявление жидкости в брюшной полости, оценка структуры печени)

4. Тактика лечения. Больной необходимо хирургическое лечение. Согласно последним клиническим рекомендациям больным с ХСН «Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных со стенозом митрального и аортального клапанов нет. Стенозы клапанов, приводящих к перегрузке давлением, перенапряжению стенок, вышележащих отделов сердца и их гипертрофии требуют обязательного хирургического лечения, независимо от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН».

Проводимая медикаментозная терапия направлена на подавление активности ревматического процесса – этиотропная терапия – бензилпенициллин по 500 тыс МЕ – 4 раза в день в течении 10 дней, противовоспалительная терапия – НПВС (диклофенак 50 мг в течении 3-5 недель), лечение сердечной недостаточности: диуретики (петлевые –фуросемид + тиазидные –гидрохлортиазид+ калийсберегающие (спиронолактон), сердечные гликозиды (учитывая сочетание ХСН + фибрилляция предсердий) – дигоксин, гепатопротекторы –эссенциале, удаление жидкости из плевральной и брюшной полости (плевральная пункция и лапароцентез).

Рекомендации после выписки из стационара

1. диспансерное наблюдение

2 консультация кардиохирурга

3 Вторичная профилактика бензатина бензилпеницилин 2,4 млн единиц 1 раз в 3 недели пожизненно, лечение хронических очагов инфекции, превентивная антибактериальная терапия при манипуляциях полости рта, дыхательных путях (амоксициллин 1 г за 1 час до процедуры, урогенитальном тракте, желудочно-кишечном тракте(амоксициллин 2 г за 1 час до процедуры)

4. лечение сердечной недостаточности дигоксин + диуретики.

 

Задача №124

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Диагноз: Болезнь Крона, воспалительно-инфильтративная форма с поражением подвздошной кишки в фазе обострения. Осл.:синдром мальабсорбции, средней степени тяжести.Хроническая В-12-дефицитная анемия средней степени тяжести.

Обоснование диагноза.

Диагноз ставится на основании жалоб больного на слабость, субфебрильную температуру тела, похудание, а также на периодически возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся отхождением большого количества газов и диареей, данных
анамнеза - известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись
неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся
метеоризмом и поносом (не более 1-2 раз в сутки). В течение последнего года боли и
диарея участились, стали более интенсивными, появилась слабость, головокружения,
субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.
Данных обьективного исследования больного: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается умеренная отѐчность подкожно-жировой клетчатки в области стоп, голеней, кистей рук, передней брюшной и грудной
стенки. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации в правой подвздошной области определяется небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность.
В анализах крови: гемоглобин – 88 г/л; эритроциты - 2,8×1012/л; средний объем
эритроцита (MCV) – 114 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя
концентрация гемоглобина (MCHC) – 39 г/дл; лейкоциты – 10,5×109/л, палочкоядерные
нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48
г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.
В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.
Колоноскопия: при эндоскопическом исследовании терминального отдела
подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость
слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

План дополнительного обследования пациента

-Копрологическое исследование с целью выявления кишечной диспепсии.

-Иммунологическое исследование крови с целью уточнения выраженности аутоиммунного воспалительного процесса, а также подбора терапии.