Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих заболеваний? — КиберПедия 

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...

Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих заболеваний?

2017-06-11 350
Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих заболеваний? 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

- Для лечения ИБС, гипертонической болезни и НК IIБ ст. необходимо назначение препаратов из группы селективных бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов, антиагрегантов, диуретиков.

 

2 балла –Выбраны верные группы препаратов.

1 балл –Выбрана только одна-две группы препаратов.

0 баллов -Выбор препаратов полностью неверный.

Задача №105

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные боли за грудиной. При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Размеры - 10×9×8см. Селезенка не пальпируется. Данные фиброгастродуоденоскопии: в нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивный рефлюкс-эзофагит (степень «С» по L.-А.).

Сопутствующий: ожирение 2 степени.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз установлен на основании наличия у женщины с ожирением изжоги, загрудинных болей, связанных с горизонтальным положением и наклонами («кардиальная маска» ГЭРБ), данных ФГДС (эрозии нижней трети пищевода).

Наличие загрудинных болей после физической нагрузки требует исключения ИБС.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациентке рекомендовано: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, липидограмма), суточное рН-мониторирование пищевода, рентген пищевода с барием, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (велоэргометрия или тредмил-тест), Эхо-КГ

Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

Изменение стиля жизни и диета: избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов впе­ред и не ложиться в течение 1,5-2 часов; не носить тесную одежду и тугой пояс; спать с приподнятым головным концом кровати; снизить массу тела и предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление; ограничить приём лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых ка­налов, бета-блокаторы, теофиллин, нитраты и т.п.).

Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

Ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол) 20 мг 2 раза вдень: утром натощак и на ночь, 12 недель

Антациды (гевискон, маалокс) – по требованию

Прокинетики (итоприд) 50 мг 3 раза в сутки 8-12 недель – при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Задача №106

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная (язва средней трети желудка 3 см). Исключить рак желудка.

 

2. Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на боли в эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение,

б) данных анамнеза - боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев,

в) данных объективного статуса - при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии,

г) данных инструментальных методов обследования - при фиброгастродуоденоскопиивыявлен в средней трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре.

 

3. Учитывая большие размеры язвенного дефекта (3 см), выраженное похудание пациента (похудел за 1 мес на 7 кг) необходимо в первую очередь исключить рак желудка. После исключении онкологического процесса, учитывая, что наиболее частая причина развития язвы желудка наличие H.pylory, необходимо провести диагностику H.pylory.

 

4. ОАК, ОАМ, определение альфа-амилазы в моче, анализ кала на скрытую кровь, БХ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, холестерин, амилаза, креатинин, сывороточное железо в крови), Определение группы крови (А, В, 0), Определение резус-принадлежности, Проведение реакции Вассермана (RW), Исследование материала желудка на наличие хеликобактерпилори (Helicobacter pylori), Морфологическое исследование препарата тканей желудка,УЗИ ораговбрющной полости, ЭКГ, Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitis В virus) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 2) в крови

 

5. а) Ингибиторы протонной помпы рабепразол 20 мг 2 раза в день или пантопразол 20 мг 2 раза в день или омепразол 20 мг 2 раза в день

б) висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день

в) Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день

дальнейшая коррекция лечения по результатам обследования, при необходимости назначается эрадикационная терапия (Таб. амоксициллин 1,0 г 2 раза в день, Таб. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + ИПП)

План обследования и лечения создан на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н"Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки"

Задача №107

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Язвенный колит, острое течение, тяжелой степени. Осложнение: постгеморрагическая анемия тяжелой степени

2. Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на жидкий стул с примесью крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах. б) данных анамнеза - указанные симптомы беспокоят около 2 месяцев, пациент молодого возраста (35 лет) в) данных объективного статуса - при пальпации живот мягкий, болезненный в подвздошных областях г) данных лабораторных методов обследования - в ОАК выявлена анемия (61 г/л), ускорение СОЭ до 30 мм/ч, лейкоцитоз.

Острое течение выяставлено на основании того, что симптомы заболевания присутствуют менее 6 мес. Тяжелая степень выставлена согласно критериям Truelove–Witts; частота стула - 6 раз/сутки, СОЭ - 30 мм/ч,гемоглобин менее 105 г/л

3. Необходимо дифференцировать с другими заболеваниями кишечника: болезнью Крона, злокачественными опухолями кишечника; острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз,амебиаз);антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый Cl. difficile);туберкулезом кишечника; системным васкулитом.

4. Ректороманоскопия; Тотальная колоноскопия с илеоскопией: Биопсия слизистой оболочки толстой кишки (взятие биоптатов из слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков); Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; Анализ кала (для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;исследование токсинов А и В Cl. difficile, исследование уровня фекального кальпротектина при первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения); ОАК с определением гематокрита, коагулограмма, биохимический анализ (АСТ, АЛТ, общий билирубин,креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин, СРБ, электролиты);группа крови и резус-фактор; Общий анализ мочи.

5. Выбор лечения зависит от протяженности процесса и тяжести атаки.

Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар с последующим обязательным наблюдением гастроэнтерологом и колопроктологом. Учитывая тяжелую атаку назначается:

• Внутривенное введение ГКС (преднизолон 2 мг/кг/сут).

• Местная терапия клизмами с месалазином 2–4 г/сут или гидрокортизоном 125 мг/сут.

• Инфузионная терапия — коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация(гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки).

• Коррекция анемии (гемотрансфузии, так как гемоглобин ниже 80 г/л, далее терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально).

Учитывая наличие лихорадки назначаются антибиотики

— первая линия — метронидазол 1,5 г/сут +фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин)внутривенно 10–14 дней;

— вторая линия — цефалоспорины внутривенно 7–10 дней.

План лечения и обследования создан на основанииРекомендации Российскойгастроэнтерологической ассоциациии Ассоциации колопроктологов Россиипо диагностике и лечению взрослыхбольных язвенным колитом2015 года.

Задача №108

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Синдром сердечной недостаточности

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца ревматического генеза, недостаточность митрального клапана. Осл: ХСН 2Б, ФК 3? (определить с помощью теста шестиминутной ходьбы). Застойные легкие, печень, периферические отеки, асцит. Хроническая мерцательная аритмия, тахисистолия.

3. ОАК, Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ,общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО), ОАМ, Рентгенография ОГК,ЭХО-КГ,ЧП-ЭХОКГ, УЗИ ОБП, почек.

4. Лечение сердечной недостаточности, пульс контролирующая терапия мерцательной аритмии, антикоагулянтная терапия.

а) и-АПФ: Рамиприл 1,25 мг 1 раз в день утром

б) В-АБ: бисопролол 2,5 мг 1 раз в день утром

в) антагонисты альдостероновых рецепторов: эплеренон 25 мг 1 раз в день утром

г) петлевые диуретики: торасемид 5 мг 1раз в день утром

д) антикоагулянты пероральные: дабигатран 150 мг 2 раза в день

5. Кардиохирурга для решения вопроса о возможности протезирования митрального клапана

Задача №109

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Ведущий синдром – артериальная гипертензия, проявляющийся повышением АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с
обеих сторон. Тоны сердца
звучные, акцент II тона на аорте.

2. Предварительный диагноз – Коарктация аорты. Симптоматическая артериальная гипертензия. (обоснование суждения – молодой возраст, повышение АД на плече систоло-диастолического характера, на бедре – ниже, чем на плече и носит только систолический характер, систолический шум, проводящийся на сосуды шеи, развитость верхнего плечевого пояса).

3. План обследования. Наличие заболевания возможно заподозрить при проведении ЭКГ. Основным методом, подтверждающим наличие заболевания, является ультразвуковая диагностика с допплерографией. Также для диагностики заболевания могут быть использованы магнитно-резонансная томография и ангиография. При измерении артериального давления у больных с коарктацией аорты давление на бедре будет значительно ниже высокого давления на плече, что подтвердилось у нашего пациента.

4. Дифференциальный диагноз– эссенциальная и все симптоматические гипертензии.

5. Лечение – хирургическое

Задача №110

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Ведущий синдром – высокая артериальная гипертензия, проявляющаяся повышением АД – 220/130 мм рт. ст., характеризующаяся кризовым течением и сопровождающаяся тахикардией с ЧСС – 180 ударов в минуту, лихорадкой, бледностью, тремором, синкопальным состоянием.

2. Предварительный диагноз – Симптоматическая артериальная гипертензия. Феохромоцитома. (обоснование суждения – молодой возраст, выраженное повышение АД систоло-диастолического характера, характеризующееся кризовым течением, отсутствие эффекта от большинства антигипертензивных средств, яркая клиника ссердцебиением, потливостью, ознобом, лихорадкой. Похудание в анамнезе. Вышеизложенное свидетельствует о явной катехоламиновой заинтересованности).

3. План обследования. Лабораторно: Определение содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина) и их метаболитов (метадреналина и ванилилминдальной кислоты) в суточной моче — для феохромоцитомы характерно их повышение. При сборе суточной мочи необходимо использовать ёмкости с тёмными стенками, подвергнутыми специальной обработке для предотвращения деградации катехоламинов. Кроме того, температура ёмкости для сбора мочи должна быть ниже комнатной. Стресс повышает концентрацию катехоламинов у здоровых лиц примерно в 2 раза; при более значительном повышении возникает подозрение на феохромоцитому. У больных с лёгким повышением катехоламинов полезен тест подавления клонидином. Через 3 ч после принятых внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови понижается до нормального уровня у большинства здоровых лиц, но остаётся повышенным у больных с феохромоцитомой. Хромогранин A — мономерный белок хромаффинных гранул одноимённых клеток, который накапливается и секретируется совместно с катехоламинами. Тест выявления повышенного содержания в плазме крови хромогранина A при феохромоцитоме обладает чувствительностью 83% и специфичностью 96%. Этот маркёр иногда применяют для выявления рецидивирующей феохромоцитомы. Инструментальные данные: КТ или МРТ позволяет выявить до 90% опухолей, т.к. они обычно превышают 1 см в диаметре. 90% опухолей локализуются в надпочечниках, 98% — в пределах брюшной полости. МРТ обладает 100 - процентной чувствительностью, у чувствительность КТ намного ниже. Сканирование надпочечников с 131I - бензилгуанидином: определяют локализацию опухолей, расположенных за пределами надпочечников. Для выявления феохромоцитомы нетипичной локализации с успехом начали применять позитронную эмиссионную томографию.

4. Дифференциальный диагноз– эссенциальная и все симптоматические гипертензии, особенно тиреотоксикоз. Также опухоль мозга.

5. Лечение – хирургическое. В предоперационный период необходимо назначение a - и b - адреноблокаторов для контроля артериальной гипертензии и предотвращения интраоперационных осложнений.

 

Задача №111

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Наиболее вероятный диагноз – Внебольничная пневмония тяжелое течение. Осложнение: Абсцесс нижней доли левого легкого. Закрытый пневматоракс.

2. Обоснование диагноза – жалобы на кашель с большим
количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с неприятным запахом;кровохарканье, повышение температуры до 39°С, недомогание, одышку. В анамнезе - около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но самостоятельно покинул
отделение и продолжил лечение амбулаторно (то есть пневмония не разрешилась и контрольной рентгенограммы нет). Ухудшение около 2 дней назад. При объективном осмотре - пониженного питания, кожные покровы бледные. Тахикардия и гипотензия - пульс - 94 в
минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см,
тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими слева
перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Слева в
нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД
– 24 в минуту. Изложенная картина соответствует формированию абсцесса (лихорадка, обильная мокрота, хрипы), в результате дренирования которого образовался закрытый пневматоракс (коробочный звук)

3. Тактика лечения. Рентгенография легких, КТ грудной полости. Посев мокроты и крови на флору и чувствительность к антибиотикам, микроскопия мокроты, прокальцитониновый тест, коагулограмма. После проведенного обследования параллельно с назначением антибиотиков широкого спектра действия и назначением инфузионной терапии, обеспечением ингаляциями увлажненного кислорода, и терапии вазотоническими средствами, необходимо решение вопроса о хирургическом лечении.

Лечение. Малое количество воздуха в плевральной полости, не дающее симптомов, может рассасываться самостоятельно под рентгенологическим контролем.

Но в данном случае необходимо проведение плевральной пункции с одномоментной эвакуацией воздуха либо дренирования плевральной полости с наложением дренажа по Бюлау или электровакуумного аппарата активной аспирации, так как у больного кровохарканье, гипотензия и большая площать выслушивания коробочного звука при перкуссии. Типичным местом для установки дренажа является II межреберье по среднеключичной линии.

Задача №112

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Хронический миелолейкоз, развернутая стадия. Данный диагноз позволяет предполагать наличие спленомегалии, в ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, тромбоцитоз, снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

2. Миелограмма, цитогенетическое исследование, молекулярно-генетическое исследование, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ ОБП. По показаниям: цитохимическое исследование клеток крови и костного мозга, иммунофенотипированиебластных клеток, трепанобиопсия.

3. В ОАК нет базофильно-эозинофильной ассоциации (базофилы + эозинофилы в сумме >15%), наблюдаемой в хроническую стадию.

4. Терапия первой линии – ингибиторы тирозинкиназы – иматиниб (гливек)

5. Признаки полной гематологической ремиссии: лейкоциты < 10*10 9/л, базофилы <5%, нет миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов, тромбоциты <450*10 9/л, селезенка не пальпируется.

 

Задача №113

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Хронический лимфолейкоз.

2. Учитывая изменения, выявленные в ОАК, необходимо подтвердить выявленное заболевание крови, с этой целью гематолог назначает миелограмму. Также в план обследования необходимо включить БАК, УЗИ ОБП, Rg ОГК, прямая проба Кумбса, иммунофенотипирование крови, цитогенетическое исследование, электрофорез и иммунохимическое исследование сыворотки и мочи, определение маркеров вируса гепатита В, С, ЦМВ.

3. Стадия В по Binet (1989), учитывая лимфоцитоз крови, количество тромбоцитов >100*10 9/л, определяемое пальпаторно увеличение лимфоидной ткани в 3 областях.

4. Флударабин, ритуксимаб.

5. Инфекционно – воспалительные заболевания, ХПН.

Задача №114

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Учитывая жалобы больного, частые ангины в анамнезе, данные обьективного обследования больного, предварительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Осл. ХСН. Пароксизм мерцательной аритмии.

2. Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А.

3. Трехчленный ритм (ритм перепела) – это сочетание «хлопающего» I тона, II тона и тона (щелчка) открытия митрального клапана.

4. ЭХО-КГ выявит патологию митрального клапана (булавовидное утолщение митральной створки, гипокинезия задней митральной створки, митральная регургитация, преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки).

5. Помимо консервативного лечения (антибактериальная, противовоспалительная терапия, терапия сердечной недостаточности), больному необходима консультация кардиохирурга, так как выраженный стеноз митрального клапана требует хирургического лечения.

Задача №115

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Гипертоническая болезнь стадия 3 степень 3 риск 4. Осл. Транзиторная ишемическая атака.

Сопутствующий. Дислипидемия.

2. КТ головного мозга. УЗДС магистральных артерий головы. ЭХО КГ. УЗИ почек.

БХ – ХЛНП, ТГ, ХЛВП, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, электролиты.

ОАМ, скорость клубочковой фильтрации, офтальмоскопия.

3. Снизить сердечно сосудистый риск путем нормализации АД и уровня холестерина.

4.Комбинированная антигипертензивная терапия (Бета – блокаторы, ингибиторы АПФ, Диуретики тиазидоподобные.).

5. Учитывая высокие показатели АД и хорошую переносимость, повышенного давления пациентом, высокий уровень ХС, пожилой возраст необходимо исключить вазоренальную артериальную гипертензию.

Задача №116

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


Поделиться с друзьями:

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...

Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.054 с.