Три группы базисных препаратов для лечения болезни Крона, препараты резерва.

-препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин)

-глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон)

-иммунодепрессанты (цитостатики, азатиоприн)

- препараты резерва – антицитокиновые препараты (инфликсимаб, адалумимаб).

Есть ли показания для госпитализации пациента?

-Да есть. Активность воспалительного процесса, подбор базисной терапии.

Задача №125

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанная форма, тяжелое течение, в стадии обострения.

Осложнения Эмфизема. ДНIII

2Диагноз выставлен, учитывая жалобы больного на малопродуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, Экспираторную отдышку в покое и усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, субфибрильную температуру тела.

Анамнез заболевания: Болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашель с отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в небольшом количестве, преимущественно по утрам. Отмечал периодические «простудные заболевания», особенно в зимнее и осеннее время. Позже появилась одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. За врачебной помощью не обращался. Настоящее ухудшение отмечает в течение 1,5-2-х недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повысилась температура тела до 37,8°С.

Анамнез жизни: стаж курения 30 лет, выкуривает до 1,5 пачки сигарет в день.

Данные объективного исследован ия: Положение ортопноэ. Отмечается выраженный серый диффузный цианоз, конечности тѐплые. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД - 24 в минуту. Во время приступа кашля отмечается набухание шейных вен и выбухание надключичных ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут отдувался («пыхтел»). При перкуссии отмечался коробочный звук, одинаковый над симметричными участками лѐгких. При аускультации над обоими лѐгкими выслушивается жѐсткое дыхание и большое количество сухих низкотональных и дискантовых хрипов. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца очень глухие, шумов нет. АД - 110/65 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги, безболезненная при пальпации, эластичной консистенции.

Данные объективного исследования: Данные ОАК –эритроцитоз, лейкоцитоз, повышены уровни гемоглобина и СОЭ. Анализ мокроты –увеличены лейкоциты, исследование функции внешнего дыхания – снижены ОФВ 1 и индекс Тифно.

ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ – бронхообструктивный и синдром дыхательной недостаточности

3.План обследования – Лабораторное исследование - Биохимический анализ крови –общий белок, фракции, СРБ (серомукоиды), билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин. Электрокардиография (выявить признаки легочного сердца), анализ мокроты на эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой), анализ мокроты на атипичные клетки и микобактерии туберкулеза (исключить рак и туберкулез), анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (выявить возбудителя, определить этиотропное лечение).

Инструментальное исследование. Исследование ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Тест на обратимость (бронходилатационный тест ) (Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой). Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для бронхиальной астмы и ответа на медикаментозную терапию. Исследование МОС 25, МОС 50, МОС 75 для оценки проходимости воздуха по бронхам различного калибра. Рентгенологические методы -

Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.

Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких, может быть использована для исключения альтернативных диагнозов и определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов. Для оценки насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) должны быть проведены тесты с физической нагрузкой, например, тест с 6-минутной ходьбой (или, в отдельных случаях спироэргометрия). Пульсоксиметрия - если по данным пульсоксиметрии в покое SaO2 составляет ≤92%, то следует провести анализ газов артериальной крови. В данном случаев анализ газов артериальной крови следует обязательно провести, т. к. у больного имеется эритроцитоз (выявление выраженности артериальной гипоксемии).

Фибробронхоскопию провести по показаниям для исключения рака легких.

4. План лечения – лечение обострения ХОБЛ

1 антибактериальная терапия (показана – у больного субфебрильная температура тела и выделяется слизисто-гнойная мокрота, рекомендуемые антибиотики –амоксициалина /клавуланат 0, 625 -3 раза перорально, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 -1 раз перорально, моксифлоксацин 0,4 -1 раз перорально) в течении 5-7 дней.

2Быстодействующие ингаляционные бронходилятаторы в -2 агонисты (салбутамол, фенотерол) или антихолинэргические препараты (ипратропия бромид, окситропия бромид) назначают по одному вдоху для облегчения дыхания не чаще 4-х раз вдень

3. Системные глюкокортикоиды коротким курсом –преднизолон 5-7 дней в дозе 30мг перорально, затем назначение ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с в2 агонистами длительного действия.

4. Оксигенотерапия

5 Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы) – 500 мл в сутки+ эуфилин 2,4% -10 мл в/ в капельно

6. Мукоактивные препараты (бромгексин, амброксол)

7. По завершении короткого курса системных глюкокортикостероидов назначение препаратов комбинированного действия – ингаляционный глюкокортикостероид + в2 агонист пролонгированного действия (будесонид /формотерол 80/4,5, 160/4,5; беклометазона дипропионат/формотерол 100/6,0,)

Рекомендации после выписки из стационара

Отказ от курения, избегать переохлаждений, побуждение к физической активности (ЛФК, дыхательная гимнастика, переносимый пациентом двигательный режим),вакцинация от гриппа, обучение основам самоконтроля и применению ингаляторов, применение бронхолитиков короткого действия –сальбутамол, фенотерол, беродуал для облегчения симптомов, постоянное применение В2 агониста длительного действия + ингаляционный глюкокортикоид (форадил комби 200/12 порошковый ингалятор -1 раз в день, симбикорт 80/4,5 порошковый ингалятор -1 раз в день, фостер 100/6,0 дозированный аэрозольный ингалятор 1 раз в день), диспансерное наблюдение участкового терапевта (не реже 1 раза в 6 месяцев)

Задача №126

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск III

Осложнение: неосложненный гипертонический криз

2. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево (R1≥ R2≥ R3, S3 ≥ S2≥S1). R в отведениях I, AVL более 10 мм, V 5- более 25 мм, переходная зона смещена вправо V 2.

3. Ведущий синдром –артериальная гипертония

4. Учитывая наличие у больной приступа сильной головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты, нечѐткости зрения, гиперемии лица, учащение пульса, повышение артериального давления за счет систолического компонента следует провести дифференциальную диагностику с кризом при феохромацитоме (необходимо исследовать кровь на катехоламины, провести КТ или МРТ надпочечников)

5. Данный криз неосложненный, поэтому артериальное давление можно снизить при использовании таблетированных препаратов (каптоприл 6,25 -50 мг разжевать или под язык, клонидин 0,15-0,3 мг под язык или перорально, нифедипин 5-10 мг под язык.

Задача №127

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск III

Осложнение: Осложненный гипертонический криз. Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма.

2.На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево (R1≥ R2≥ R3, S3 ≥ S2≥S1). R в отведениях I, AVL более 10 мм, V 5- более 25 мм, переходная зона смещена вправо V 2.

3. Ведущий синдром: синдром сердечной недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.