Мы обитаем в телах, организованных ожидать отвержения и уничтожения.

Все мы немного Сплит

 

Чтобы защитить восприятие «со мной всё в порядке, я в безопасности», разум отделяет я-состояния, связанные с моментами прошлого, когда мы подвергались насилию и/или пренебрежению: переживает их как не-я. Это позволяет нам отделиться и от травмы. Разобладать ею, присвоить ей ярлык не-моё, не-обо-мне, со-мной-такого-не-было.

Способность совмещать два различающихся набора опытов в одном мозге и теле изучалась нейроучёными, продемонстрировавшими на сканах мозга, что травмирующие события кодируются в виде обрывочных эмоциональных и физических состояний, а не в форме хронологически последовательного повествования.

Появление Модели Структурной Диссоциации в 2000 предоставило первое нейронаучное объяснение и понимание диссоциативного расщепления (ван дер Харт, 2000).

МСД построена вокруг представления о диссоциации как ориентированном на выживание адаптивном ответе на специфические требования травмирующей среды, организующем право-левополушарное расщепление, которое обеспечивает отделение не-я или травма-обусловленных частей, а также способность функционировать, не осознавая, часто даже не помня о травме.

Работа с частями позволяет терапевтам достичь более быстрого и устойчивого прогресса в консультировании клиентов, переживших межличностную травму.

В отличие от других подходов, в этой модели нет таких понятий, как клиент срывается, манипулирует, сопротивляется, не мотивирован.

Подобные моменты МСД объясняет в терминах травма-обусловленных частей, активированных повседневными факторами, управляемых прерывистыми травма-ответами, испытывающих чувство опасности и автоматически вовлекающих инстинктивные ответы: бежать, сражаться, замереть, привязываться ради выживания.

♦ Джанина Фишер. Исцеление фрагментированной личности переживших травму: Преодоление внутреннего самоотчуждения

 

Мы обитаем в телах, организованных ожидать отвержения и уничтожения.

 

Травматическая привязанность как осложнение в терапии травм

В мире терапии травм поколения моделей «наилучшего лечения» постоянно сталкивались с одной и той же проблемой: уязвимость клиентов, когда триггерами для них оказывались самые, казалось бы, безобидные стимулы. Они сметали клиента в водоворот травы, переполняли его мучительными эмоциями и физиологическими реакциями. Лишь для немногих клиентов настоящее чувствовалось менее тягостным, чем прошлое.

В команде Бесселя (в Центре Травмы) мы настойчиво искали новые методы и интервенции, способные освободить наших клиентов от коварного, подстерегающего повсюду влияния прошлого (столкновения с триггерами), но, несмотря на некоторый успех, мы никогда не достигали цели. Каждое новое открытие или изощрённый метод лечения помогали некоторым клиентам, но не становились решением для всех. Или облегчали некоторые симптомы, но не устраняли их все. И для многих переживших травму курс лечения превращался в «два нелёгких шага вперёд – и соскальзывание назад». Мы словно пытались затащить валун на гору, только для того, чтобы к следующей сессии обнаружить его вновь лежащим у подножия.

Ещё одна сложность – некоторые клиенты были настолько подавлены своими травма-обусловленными желаниями и страхами касательно отношений, что и терапия, и терапевт вызывали у них мучительную тоску, недоверие, настороженность, гнев, стыд и страх. Вместо ожидаемых и необходимых чувства безопасности, комфорта и утешения. Эту книгу я написала с надеждой, что предложенный подход к терапии травм поможет таким клиентам и их терапевтам справиться с озвученными трудностями и разрешить их.

 

Что дальше

Практикуя сенсомоторную психотерапию и задавшись целью создания способа клинической работы с моделью структурной диссоциации, я решила интегрировать моё понимание тела и нервной системы с тем, что узнала о частях, работая с клиентами с диссоциативным расстройством личности. Каждая часть в теории структурной диссоциации управляется защитными механизмами животных – бежать, сражаться, замереть, притвориться мёртвым. То, как тело организуется, чтобы бежать, значительно отличается от того, как оно организуется, чтобы бороться или притвориться мёртвым. Язык частей предоставила модель внутренних семейных систем Шварца, которая помогает терапевтам, работающим с диссоциативными расстройствами, научиться говорить на языке частей с их клиентами, а также требует, чтобы они стали осведомлёнными, осознанными о собственных частях. Сенсомоторная психотерапия и модель внутренних семейных систем обе являются терапевтическими подходами, основанными на осознанности, и идеально подошли к моей практике «осознанности частей», где я сначала предлагаю клиентам мысленно просканировать тело и ощущения в поисках каналов связи со своими фрагментированными частями.

Изначально к работе с моделью внутренних семейных систем меня привлёк концепт Я и Я-лидерства (Шварц, 2001). Я обращается к внутренним качествам, которыми обладают все человеческие существа в неповреждённой форме, вне зависимости от количества пережитых насилия и травмы. Это любопытство, ясность (способность к мета-осведомлённости или перспективе), креативность, спокойствие, мужество, уверенность и посвящённость/ответственность (способность посвятить свою энергию и внимание какому-то занятию, процессу. Увлечься или сознательно идти к поставленной цели).

В модели Внутренних Семейных Систем исцеление является результатом применения этих качеств в роли противоядия мучительным переживаниям, от которых страдают Изгнанники – младшие части, детские – во внутренней системе человека. В моей практике с клиентами с диссоциативными расстройствами личности я обнаружила, насколько это эффективно и стабилизирует – помочь взрослому Я клиента взрастить эти качества - и помочь детским частям научиться обращаться к ведомому-Я мудрому взрослому, который сможет утешить их страхи и одиночество. Обнаружив, что фрагментация присуща не только клиентам с диссоциативными расстройствами, я получила желанную поддержку от моделей структурной диссоциации и внутренних семейных систем.

Теория структурной диссоциации это теория травмы, равно применимая к клиентам с ПТСР, КПТСР, и пограничным расстройством личности. Модель внутренних семейных систем IFS это теория частей, равно применимая ко всем человеческим существам, не только травмированным людям с диссоциативными расстройствами. Опираясь на эти идеи, я стала применять собственный синтез сенсомоторной психотерапии и интервенций и техник модели внутренних семейных систем в работе с клиентами с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, которые пришли на консультацию (после неудачи с предыдущими терапевтами) и были готовы попробовать разные подходы.

Подход, основанный на осознанности/осведомлённости, и заимствованная из модели внутренних семейных систем атрибуция к каждому симптому как к части, создаёт «пространство для дыхания», позволяющее клиентам проявить любопытство по отношению к своим частям, не бояться их и даже чувствовать участие к ним.

 

Хроническая травматизация,

особенно в ранние периоды жизни, оставляет наследие, создающее дополнительные осложнения в лечении для клиента и терапевта. В этой главе мы говорим о вкладе травма-обусловленной структурной диссоциации в создание симптомов и проблем в отношениях, с которыми клиент приходит в терапию. Понимание проявлений структурной диссоциации помогает терапевту увидеть смысл в парадоксальных и противоречивых симптомах, и помогает клиенту воспринять свои эмоции, поведение и физические реакции как информацию об эффектах травмы, а не доказательство его/клиента дефектности/неисправности. Также мы поговорим о терапевтических интервенциях для лечения структурной диссоциации и её проявлений.

Человеческие младенцы начинают жизнь с незрелым мозгом и телом, в отсутствие способности регулировать свои биоповеденческие состояния без внешнего посредничества опекунов. В идеале, на этом этапе развития, чуткие родители интерактивно регулируют дисрегулированные состояния детей, помогая им расширять возможности для поддержания позитивных настроений, быстрее восстанавливаться после дисрегуляции, и через социальное взаимодействие сообщать об их физических и межличностных нуждах (Putnam, 1997; Shore, 2004; Ogden et al, 2006).

Наша способность к эмоциональной зрелости и достижению интегрированного чувства Я/идентичности позднее в жизни зависит от навыков само-регуляции, приобретённых на ранних стадиях развития; как способность к интерактивной регуляции (быть утешенными другими), так и само-регуляция (уметь успокоить/утешить себя). Более того, поскольку дисрегулированное автономное возбуждение подавляет активность префронтальной коры головного мозга (LeDoux, 2002), даже способности ребёнка к обучению, решению проблем и вербальной коммуникации зависят от умений само-регуляции, а посему и от качества ранних привязанностей (раннего окружения ребёнка, первичных опекунов). Без интерактивной регуляции со стороны безопасного взрослого, маленькие дети предоставлены их способности изменять/перепрошивать(?) сознание (когда потребность в утешении неудовлетворена) и врождённым «нейроподачам»/инструментам для отделения непереносимых опытов (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2004; 2006)

Исследования привязанности

также внесли свой вклад в создание концепции врождённой тенденции личности расщепляться под воздействием стресса. Множество исследователей (Lyons-Ruth et al, 2006; Solomon & Siegel, 2003; Solomon & George, 1999) продемонстрировали, что дети с дезорганизованным стилем привязанности в возрасте одного года значительно чаще проявляют диссоциативные симптомы к возрасту 19-ти лет, а в зрелом возрасте диагностированы с пограничным расстройством личности или диссоциативным. Для развития дезорганизованного стиля привязанности необходим паттерн родительского поведения, который исследователи описывают как «испуганный или пугающий», поэтому Liotti (1999) выдвинул гипотезу, что диссоциативное расщепление это вынужденная необходимость/его неизбежно влечёт за собой неразрешимый конфликт между внутренними рабочими моделями ребёнка: биологически, к фигуре привязанности направлен крик о помощи или поиск близости в условиях стресса, и в то же время приближение к абьюзивным или угрожающим/небезопасным взрослым вызывает в ребёнке страх и реакции бежать/сражаться.

Теория структурной диссоциации личности (Van der Hart, Nijenhuis & Steele (2004; 2006)

ссылается и на другой сет/набор нейроподач, содействующих структурно-диссоциативному расщеплению: «системы действия» или врождённые побуждения, которые приводят в движение стадии развития ребёнка и его адаптации к окружающему миру. Один набор врождённых побуждений можно видеть в склонности детей привязываться, исследовать, играть и развивать социальное вовлечение и сотрудничество, навыки социализации, а затем, по мере взросления, учиться регулировать свои физические потребности, спариваться, размножаться и заботиться о следующем поколении (Panksepp, 1998; Van der 4 Hart et al, 2006). В равной степени, детям приходится полагаться на их инстинктивные животные защитные механизмы выживания/ответы - систему действий, мобилизующую сверхбдительность, крик о помощи, ответы сражаться/бежать/ замереть/повиноваться, чтобы в случае угрозы быстро тормозить исследование, социальную вовлечённость и функции регуляции, и обеспечить автоматическое само-оберегающее поведение/самозащиту.

Цели терапии и интервенции

Чтобы решить все эти вопросы, обратимся к нескольким простым принципам, которые помогают спланировать лечение. Даже в эпицентре кризиса и смятения, работа терапевта - сохранять/удерживать фокус на последовательности базовых терапевтических задач, необходимых для успешного лечения травма-обусловленной диссоциации.

Нейроисследования травматического вспоминания показали, что и спонтанные триггеры и намеренное/осознанное/настойчивое вспоминание активируют автономную нервную систему и деактивируют префронтальную кору мозга, готовясь к мобилизации (сражаться/бежать ответы) или торможению (замереть/подчиниться) форм самозащиты – как если бы опасная угрожающая ситуация происходила здесь и сейчас, повторялась. Наши клиенты страдают не только от последствий каждого отдельного травмирующего инцидента, но и от повторяющейся реактивации на уровне тела тех же невербальных воспоминаний чувства страха, стыда, потери дыхания, напряжения в теле, желания отойти/отступить/отпрянуть, крушения, гнева, импульса/стремления спрятаться, чувства никчёмности и вины.

Чтобы дифференцировать эти ощущения и поведенческие состояния от нормальных ответов повседневной жизни, необходима активность в префронтальной коре, ответственная за дискриминацию стимулов и способность отличить стимулы настоящего/сейчас от стимулов прошлого/тогда. Чтобы противодействовать торможению в префронтальной коре клиентов, терапевты должны сфокусироваться на Стойком как «клиенте», одновременно помня о том, что этот взрослый постоянно подвергается эмоциональному и физиологическому влиянию травма-обусловленных младших частей.

Наиболее важные цели терапии это повышать мета-осведомлённость обо всей системе частей, содействовать приобретению новых, здоровых навыков саморегуляции - чтобы успокаивать, утешать и питать энергией части, - и выпестовать бОльшую способность для внутренней связанности и создания ассоциации вместо диссоциации.

I. Повышаем активности префронтальной коры мозга: психо-образование о модели Структурной Диссоциации, о том, как мы развиваем части, и как травма влияет на разум и тело, - помогает укрепить/ободрить Взрослое Я, повышая его или её любопытство/любознательность и посему активируя фронтальную кору.

II. Учимся, как дифференцировать Взрослое Я от травмированных частей: обучение клиентов основанному на осознанности самонаблюдению, чтобы дифференцировать/различать реакции и ответы детских и взрослых частей. Помогаем клиентам разработать техники для регуляции автономного возбуждения, и как оставаться в настоящем, и как справляться с симптомами, чтобы они не ухудшали качество жизни в здесь-и-сейчас.

III. Говорим на языке частей: техники, основанные на осознанности, требуют более сложной способности для внутренней осведомлённости, тогда как использование языка частей упрощает задачу обнаружения/наблюдения по-моментных ответов и возбуждает любопытство. Язык частей также повышает само-сочувствие: если ощущения злости или одиночества или стыда обозначить/отрефреймить как коммуникации/общение между младшими частями, то Взрослый часто смягчается по отношению к ним и чувствует больше эмпатии.

IV. Учимся идентифицировать тригарнутые травма-ответы и дифференцировать/отличать прошлое от настоящего – так, чтобы посттравматические симптомы не смешивались с текущей реальностью. Интрузивные эмоции, мысли и импульсы должно понимать как сообщения от травма-обусловленных частей, а автономное гипервозбуждение или торможение/онемение и упадок сил/потерю энергии – как симптомы, характерные для конкретной части, и не присваивать им ярлыки «я выхожу из себя, я срываюсь, теряю контроль, стыжусь, депрессивен или пассивно-агрессивен».

V. Изучаем ряд когнитивно-поведенческих и соматических техник, чтобы помочь Стойкому научиться справляться/управлять с переполняющими эмоциями, симптомами и автономной дисрегуляцией, связанной с ПТСР, КПТСР, пограничным расстройством, биполярным и диссоциативными.

VI. Учимся, как использовать «терапевтическую диссоциацию», - пользуемся положительными преимуществами диссоциативных способностей клиентов: обучаем их, как одновременно сохранять осознанность/осознавание множества частей, вовлекаться во внутренний диалог и создавать безопасное место внутри.

VII. Учимся поощрять внутреннее общение и сотрудничество: помогаем Стойкому развить и укрепить доверие, эмпатию и сострадание, повышаем способность успокаивать/утешать части, разрабатываем способы решать внутренние конфликты.

VIII. Учимся быть здесь-и-сейчас: чтобы чувствовать травму как прошедший опыт, нам нужно приобрести способность оставаться сознательным и присутствующим перед лицом триггеров, чтобы справляться со взлётами и падениями повседневной жизни и помогать всем частям чувствовать себя безопасно в теле.

Говорим на языке частей

По мере того, как Стойкий клиента повышает своё умение замечать сообщения от частей в форме конфликтующих мыслей, ощущений, импульсов и физических реакций, задача терапевта – быть вспомогательной корой (внешним жёстким диском?) – наблюдать/рассматривать паттерны и вербализировать их в понятиях языка частей, основанном на осознанности: Я слышу, что твой Стойкий очень хочет найти партнёра, того, с кем можно разделить её жизнь, и я слышу, что твоя часть Привязываться говорит о том, как одиноко чувствует себя, - ты замечаешь эти два различных ощущения в плане отношений?

Заметьте, что терапевт не просто просит клиента наблюдать способом, основанным на осознанности, - мы моделируем осознанный способ мышления и беседы. Мы не можем ожидать, что клиент заговорит на языке частей, если сами не говорим на нём в ходе сессии.

«Когда ты говоришь о своём партнёре, замечаешь, как быстро активируется часть Злиться… Похоже, что эта часть не уверена, что тебе стоит ему доверять»

В зависимости от ответа клиента на наше наблюдение, положительного или негативного, мы получаем возможность исправить утверждение: я вижу – часть Злиться доверяет твоему парню – поэтому он в твоей жизни – но также она не хочет, чтобы ты становилась слишком уязвимой.

Или мы можем исправить наше наблюдение в свете следующего утверждения клиента: А теперь часть стыдиться чувствует, будто не заслуживает любви? Как печально.

Если клиент нормализовал свои внутренние конфликты как амбивалентность, рефрейминг терапевта помогает направить терапию к лежащим в основе травма-обусловленным проблемам: Заметь, что у всех этих частей отличные реакции на твой план выйти замуж. Одна только мысль о том, чтобы посвятить себя мужчине, тригарит их телесные воспоминания, так?

Здесь терапевт вовлекает способность к осознанности в средней префронтальной коре (наблюдающий мозг (мета-осведомлённость наша?)), - способность наблюдать множественные состояния сознания, быть одновременно наблюдателем и наблюдаемым. К тому же, применение языка частей для описания внутренней борьбы и симптомов в целом повышает активность левой префронтальной доли, одновременно понижая активность в лимбических зонах, стимулирующих автономную активацию.

Благодаря тому, что терапевт использует термины Заметь, Часть, Телесное воспоминание, ощущать флешбек, травматическая активация, - Стойкий часто чувствует себя менее сумасшедшим, нервная система регулируется, и травма-управляемые части начинают успокаиваться.

Помощь клиентам в овладении языком частей и рефрейминг их симптомов, конфликтов, интрузивных эмоций, импульсивного поведения или неспособности действовать – как сообщений от частей или эмоциональных воспоминаний частей – помогает в развитии другого важного навыка: «раз-смешивание» (выпадение в осадок, отделение?) (Шварц, 1995). Когда эмоциональные реакции частей захватывают клиентов, большинство «смешивается» с ними: они чувствуют тревогу, злость или стыд и называют их «своими чувствами». Например, Я сегодня очень обеспокоен. Затем они пытаются объяснить это ощущение текущими событиями: я думаю, это оттого, что я знал, что собираюсь на терапию. Затем они основывают на этом предположении свои действия – по сути, делая жизненный выбор на основе интрузивных эмоций прошлого, сообщённых частями соматически.

Джулиану постоянно привлекают недоступные мужчины (её часть Привязываться ради выживания). Она отталкивает мужчин, которых явно привлекает сама, особенно тех, кто добр/мягок и хочет прочных отношений (части сражаться и бежать). Хотя её Стойкий тоже добр и мягок, она отталкивает подходящих мужчин, не считаясь с их чувствами, и делает это со скукой или отвращением (часть сражаться), но всегда находит оправдания для неподходящих мужчин (часть Привязываться). Она часто чувствует себя одинокой, в 45 лет она жаждет партнёра и дом. Но из-за того, что она автоматически смешивается с частями, которые реагируют в тот или иной момент, она не может разобраться/разрешить бесконечный внутренний конфликт касательно отношений – пока не начинает называть каждый отдельный ответ Частью: Часть меня ценит, как терпелив и заботлив Деннис – я всегда этого хотела – но другая моя часть находит его/считает его скучным, а ещё одна жалуется, что он её совсем не привлекает, и как я могу быть с мужчиной, который меня не привлекает? Раньше я верила ей, так что теперь напоминаю себе, как сильно он привлекал меня, когда мы встретились.

Чтобы помочь клиентам разобраться в смешивании и отделении, терапевтам нужно освоить новую роль: мы не зацикливаемся на их эмоциях, не помогаем клиентам «сидеть с ними», нет, нам нужно помочь им научиться осознанно дистанцироваться от аффекта, почувствовать/проявить любопытство к нему как обрывочному/лоскуту, невербальному воспоминанию, удержанному частью, а затем отделиться от него, используя язык частей: Она беспокойна, потому что теперь темнеет всё раньше.

Осваивая отделение – наблюдая различные ощущения и реакции как сообщения от различных частей – клиенты могут начать видеть бОльший смысл/понимание их внутренней борьбы/войн, и избегать принятия решений и выводов, основанных на вкладе отдельной части или группы частей. 

Часто терапевты воздерживаются от использования языка частей из страха усилить диссоциативное расщепление, или, даже хуже, вызвать ятрогенное ухудшение. Их тревога понятна, но происходит из терапевтических моделей 90-х в лечении диссоциативных расстройств, моделей, которые не включали навыки осознанности и не подчёркивали фокус на части Стойкий.

Помогая клиентам осознанно наблюдать их мысли, ощущения и телесные опыты как проявления частей, мы на самом деле содействуем интегративной активности в мозге. Как напоминает Дэниель Сигел (2010), Интеграция требует дифференциации и сцепления. Это означает, что мы не можем интегрировать аспекты себя, которые мы не наблюдали, не дифференцировали и не соотнесли с другими аспектами.

Каждый раз, когда терапевт помогает клиенту заметить, как то или иное ощущение соотносится с конкретной частью, возрастом или состоянием разума этой части, и почувствовать любопытство по этому поводу, или связать его с текущими/недавними триггерами, или заметить, как реагируют на него другие части, - он содействует интегративной активности в мозге клиента.

Заключение

В ходе лечения терапевт столкнётся с частями, которые жаждут «рассказать нам», но также и частями, которые сопротивляются терапии, потому что не хотят «вспоминать всё это». Мы наблюдаем обе точки зрения, поэтому важно не забывать, что цель терапии травм это не вспоминание о том, что случилось, а способность быть «здесь» вместо «там»: быть сознательным и присутствующим в здесь-и-сейчас, справляться со взлётами и падениями повседневной жизни, и исцелить раны, нанесённые травмой, - ущерб невинности, доверию, сердцу, вере – раны на теле и раны на сердце и душе. Вспоминание прошлого полезно только до тех пор, пока это помогает исцелению, а не вскрытию ран, и повышает само-сочувствие и благодарность частям, которые помогли выжить клиенту, который теперь заслуживает быть частью безопасного и здорового настоящего.

 

Все мы немного Сплит

 

Чтобы защитить восприятие «со мной всё в порядке, я в безопасности», разум отделяет я-состояния, связанные с моментами прошлого, когда мы подвергались насилию и/или пренебрежению: переживает их как не-я. Это позволяет нам отделиться и от травмы. Разобладать ею, присвоить ей ярлык не-моё, не-обо-мне, со-мной-такого-не-было.

Способность совмещать два различающихся набора опытов в одном мозге и теле изучалась нейроучёными, продемонстрировавшими на сканах мозга, что травмирующие события кодируются в виде обрывочных эмоциональных и физических состояний, а не в форме хронологически последовательного повествования.

Появление Модели Структурной Диссоциации в 2000 предоставило первое нейронаучное объяснение и понимание диссоциативного расщепления (ван дер Харт, 2000).

МСД построена вокруг представления о диссоциации как ориентированном на выживание адаптивном ответе на специфические требования травмирующей среды, организующем право-левополушарное расщепление, которое обеспечивает отделение не-я или травма-обусловленных частей, а также способность функционировать, не осознавая, часто даже не помня о травме.

Работа с частями позволяет терапевтам достичь более быстрого и устойчивого прогресса в консультировании клиентов, переживших межличностную травму.

В отличие от других подходов, в этой модели нет таких понятий, как клиент срывается, манипулирует, сопротивляется, не мотивирован.

Подобные моменты МСД объясняет в терминах травма-обусловленных частей, активированных повседневными факторами, управляемых прерывистыми травма-ответами, испытывающих чувство опасности и автоматически вовлекающих инстинктивные ответы: бежать, сражаться, замереть, привязываться ради выживания.

♦ Джанина Фишер. Исцеление фрагментированной личности переживших травму: Преодоление внутреннего самоотчуждения

 

Мы обитаем в телах, организованных ожидать отвержения и уничтожения.