Вопрос 12. Виды реконструктивных вмешательств на челюстных костях и техника их проведения.

Вопрос 13. Синуслифтинг и варианты субантральной имплантации.

Синус-лифтинг или субантральная аугментация

Синус-лифтинг выполняется в тех случаях дентальной имплантации, когда необходима установка имплантов в боковые отдели верхней челюсти, и имеется недостаток объема челюстной кости. Альтернативой синус-лифтингу может быть только другой метод имплантации. Если же провести дентальную имплантацию, без предварительного синус-лифтинга, есть серьезный риск перфорации дна пазухи.

Суть метода синус-лифтинг

Суть синус-лифтинга заключается в приподнимании дна гайморовой пазухи, в результате чего образуется свободное пространство. Это пространство заполняется искусственной костью или костным материалом, взятым у пациента. При этом объем гайморовой пазухи сокращается незначительно, и впоследствии у пациента не возникает никаких проблем – ни с носовым дыханием, ни с самой гайморовой пазухой. Операция длится недолго, проводится под местной анестезией. В ряде случаев возможна установка имплантов сразу же, одновременно с синус-лифтингом.

Синус-лифтинг может проводиться открытым и закрытым методом.

 

Открытый синус-лифтинг

1. Надрез, формирование и откидывание слизистого лоскута.

2. Просверливание отверстия в кости – для доступа к гайморовой пазухе – над местом внедрения импланта, сбоку челюсти.

3. Приподнимание дна пазухи.

4. Заполнение образовавшегося пространства костью (костный материал пациента) или остеопластическим материалом.

5. Возвращение слизистого лоскута на место.

6. Накладывание швов.

Недостатком данного метода является большой объем хирургического вмешательства, долгий процесс заживления. Достоинством метода является его универсальность – такая операция может проводиться при любой толщине челюстной кости.

 

Закрытый метод синус-лифтинга

1. Сверление отверстие в кости, через мягкие ткани. Это отверстие – одновременно доступ ко дну пазухи, и, в дальнейшем – ложе для импланта.

2. Приподнимание дня пазухи специальным зондом, заполнение образовавшейся полости костной тканью пациента или искусственной костью.

3. Установка импланта – сразу же, или через некоторое время.

Очевидным преимуществом данного метода является малый объем хирургического вмешательства, и, как следствие, лучшая переносимость операции, быстрое заживление. Недостатком метода является то, что синус-лифтинг закрытым методом может проводиться только при высоте челюстной кости не менее 7-8 мм.
Как уже было сказано выше, установка импланта возможна одновременно с синус-лифтингом, или же, через некоторое время после операции (через 4 месяца).

Условия для одновременной имплантации

· Толщина кости не менее 3-4 мм.

· Нет патологических очагов в области вмешательства.

· Операция прошла без осложнений.

Одновременная имплантация – только двухэтапная.

 

Вопрос14. Винирная пластика и межкортикальная остеотомия.

Винирная пластика

Протокол вмешательства SVG

Цель протокола SVG состоит в том, чтобы минимизировать изменения щечной костной пластинки после экстракции зубов, обеспечивая процедуру аугментации мягких тканей в периимплантатной области корональнее соединения имплантата-абатмента. В ходе реализации данного подхода рекомендовано проводить оценку биологической ширины зубов перед процедурой экстракции. Кроме того, алгоритм SVG предполагает атравматическое удаление зубов без формирования лоскута с сохранением, таким образом, адекватного уровня кровоснабжения вестибулярной щечной пластинки.

Установка имплантата проводится с учетом показателей конусно-лучевой компьютерной томографии после тщательной очистки лунки и несколько небного позиционирования интраоссальной опоры. Установку имплантата в костную ткань проводят на 3-4 мм вглубь от свободного десневого края, и отступая как минимум 1,5 мм от смежных с участком имплантации зубов. Данные правила помогают избежать формирования дигисценций и снижают риск пародонтальных осложнений в области естественных зубов пациента. Кроме того, важно обеспечить поддержку адекватных вертикальных параметров тканей для успешной фиксации будущих протетических супраконструкций.

Стабильность конструкций обеспечивается геометрией имплантата и соответствующими параметрами торка (как минимум в 35 Нсм). Небная позиция имплантата приводит к формированию зазора между титановым элементом и стенкой лунки. Исходя из параметров толщины и качества мягких тканей в области неба, забор соединительнотканевого трансплантата происходит по технике первичного или вторичного натяжения. Данный протокол предполагает формирование соединительнотканевогографта толщиной минимум в 1 мм. Качество и толщину палатинальных тканей определяют посредством пенетрации иглы в толщу слизистой после выполнения анестезии. Наиболее подходящим донорским участком для забора трансплантата является область дистальнее второго премоляра и первого моляра.

Костный материал гомологического происхождения упаковывают в зазор в области лунки – в дальнейшем он сыграет роль каркаса для поддержки объема тканей и стабилизации кровяного сгустка. Провизорные реставрации с винтовой фиксацией позиционируют с учетом направляющего шаблона, обеспечивая сохранение, защиту и поддержку кровяного сгустка и костного трансплантата в период заживления раны. Кроме того, временные коронки помогают сформировать наиболее подходящий контур окружающих мягких тканей.

Межкортикальная остеотомия

Метод межкортикальной остеотомии и расщепления (МОиР) разработан нами для восстановления ширины АОВЧ и АЧНЧ при горизонтальной атрофии и наличии адекватной для дентальной имплантации высоты [43, 45, 133]. Ширина атрофированного участка должна быть не менее 2,5 мм, высота - не менее 12 мм.

Техническим результатом операции является стойкий клинический эффект увеличения ширины альвеолярной кости за счет формирования подвижного костного фрагмента, наклона его в вестибулярную сторону на расстояние от 4 до 6 мм, удержания полученного объема пластинами из коллагена, заполнения биоматериалом, фиксации фрагмента микровинтами.

Этапы операции межкортикальной остеотомии и расщепления:

• разрез слизистой оболочки до надкостницы в области дефекта АОВЧ/АЧНЧ;

• отслоение и откидывание вестибулярного слизистого лоскута;

• разрез надкостницы и отслоение ее вверх;

• остеотомия: 2 горизонтальных и 2 вертикальных пропила, обозначающих границы вестибулярного костного фрагмента;

• надламывание, мобилизация и смещение костного фрагмента в вестибулярном направлении;

• введение в сформированное межкортикальное пространство пластин клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена для поддержания объема;

• фиксация костного фрагмента микровинтами в заданном положении;

• заполнение свободного пространства биоматериалом и перекрывание зоны реконструкции резорбируемой мембраной;

• ушивание надкостницы;

• мобилизация слизистого лоскута и ушивание слизистой оболочки.