Вертикальное восстановление костной ткани с использованием нерезорбируемых мембран.

Основные этапы при фиксации нерезорбируемых мембран при горизонтальном и вертикальном восстановлении костной ткани похожи, однако есть ряд отличий.

1. При подготовке костного ложа для фиксации нерезорбируемой мембраны часто необходимо устанавливать тентовые микро или минивинты, которые будут задавать верхнюю границу восстановления. Длинна винта, вне костной ткани, должна соответствовать той высоте альвеолярного гребня, которую желательно восстановить (рис. 21,22,23).

1. Моделирование и ушивание мягких тканей.

а. Необходимо использовать шовный материал диаметром 6.0-7.0, для минимально травматичного воздействия на края раны.

б. Желательно применять микро- или офтальмологические скальпеля для проведения разреза (рис.24).

в. Ушивание мягких тканей необходимо проводить в два слоя, т.е. расщеплять вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут на слизистый и надкостничные слои. Имеются разные варианты проведения расщепления, одним из наиболее эффективных является проведение мобилизации лоскута, подсекая периост у его основания, а затемрасщепление от линии мобилизации к вершине. Т.е. апикальную часть периоста необходимо сместить коронально и подвернуть под линию разреза, зафиксировав его в таком положении П-образными швами через слой оральной слизистой оболочки. Другими словами необходимо надкостничный слой развернуть и сдвинуть под уровень разреза, тем самым создав ситуацию, когда под линией сопоставления краев раны у нас располагается сплошной слой периоста (рис.25-29). Таким образом, создадутся все условия для заживления разреза, т.к. периост очень жизнеспособная ткань, и в случае несостоятельности швов на слизистой оболочкеналичие периоста позволит ей регенерировать.

Вопрос 16. Возможные осложнения на этапе установки дентальных имплантатов. Способы их устранения.

Механические осложнения:

· Перелом имплантата;

· Перелом фиксирующего винта или его ослабление;

· Перелом абатмента;

· Перелом протеза.

Большинство механических осложнений обусловлено двумя факторами – повышенной жевательной нагрузкой и отсутствием рецепторов проприоцептивной чувствительности вокруг имплантатов.

Биологические осложнения могут проявляться в отсутствии интеграции имплантата, причем следует различать отсутствие остеоинтеграции, обнаруживаемое на дофункциональном этапе (этапе раскрытия), и дезинтеграцию имплантата, происходящую через несколько лет функционирования конструкции, сопровождающуюся признаками острого или хронического воспаления.

· Соматические заболевания;

· Возраст пациента;

· Наличие в анамнезе лучевой терапии ЧЛО;

· Сахарный диабет;

· Остеопороз;

· Употребление алкоголя;

· Курение;

· Нарушение правил асептики и антисептики;

· Отсутствие первичной стабильности имплантата;

· Перегрев кости во время препарирования и установки самонарезающих имплантатов.

 

Осложнения со стороны мягких тканей, сопровождающиеся появлением воспаления, рецессией десневого края, образованием патологического кармана.

· Бактериальный налет;

· Повышенная нагрузка на конструкцию;

· Соматические заболевания;

· Табакокурение;

· Состояние тканей пародонта;

· Отношение пациента к конструкции и степень его участия в лечении.

Эстетические проблемы:

· Установка имплантата в неоптимальном положении;

· Фонетические проблемы;

· Травма соседних анатомических областей и образований;

· Травма зубов;

· Перфорация костной ткани при формировании ложа и установке имплантата.

 

Вопрос 17. Протезирование на имплантатах. Общие принципы.

Различают два основных способа протезирования на имплантатах: - непосредственное, когда прямо на операционном столе производят фиксацию заранее изготовленного зубного протеза (этот способ достаточно сложен, поскольку требует идеального совпадения параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях, или изготовленных в течение нескольких часов после операции, или заранее на основании компьютерного сканирования, моделирования и изготовления); - отсроченное протезирование, которое осуществляют через некоторое время после имплантации (в ближайшие или отдаленные сроки). Отдаленное протезирование через 4-6 месяцев связано с применением имплантатов по методике П.И. Бранемарка. Преимущество этого метода заключается в том, что репаративные процессы в первой фазе приживления имплантата протекают изолированно от среды полости рта. В настоящее время благодаря улучшению качества поверхности винтовых имплантатов эти сроки сократились (от 2 до 3 мес.). Показания к одноэтапному протезированию с использованием дентальной имплантации: - широкий альвеолярный гребень; - большая зона прикрепления десны; - плотная кость с выраженной кортикальной пластинкой; - хорошая гигиена полости рта; - стабильный временный протез. Показания к двухэтапной дентальной имплантации: - соматические заболевания; - вредные привычки (курение); - низкая плотность кости; - плохой потенциал заживления; - необходимость увеличения размеров альвеолярного отростка (аугментация); - пародонтальные факторы риска. 60 При конструировании зубных протезов с опорой на имплантаты необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении вершин альвеолярных гребней возникают неблагоприятные биомеханические условия для функционирования имплантата. В таких случаях целесообразнее сделать выбор в пользу съемного протеза. Воссоздание требуемой высоты нижнего отдела лица приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В этом случае следует изготовить съемную конструкцию, используя имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, улучшающих фиксацию и устойчивость съемных протезов с разъемным соединительным элементом с винтовой или замковой фиксацией. Требования к протезированию на дентальных имплантатах. При выборе числа дентальных имплантатов и вида протезирования целесообразно придерживаться Ахенской концепции (табл. 1). В настоящее время для планирования ортопедического лечения с опорой на внутрикостные имплантаты все шире применяются компьютерные технологии: - компьютерная рентгеновская томография с возможностью 3Dреконст-рукции; - специальные программы для виртуального подбора протеза, опирающегося на внутрикостные имплантаты с прецизионным выбором типа, размера и положения; - специальные сопряженные с пп. 1, 2 CAD-CAM-системы, позволяющие автоматически изготавливать хирургические шаблоны со втулками оптимального направления и диаметра. Таблица 1 Ахенские требования к протезированию на дентальных имплантатах (Spiekermann H., 1994) Челюсть Число имплантантов и локализация Ортопедические конструкции верхняя 2 имплантанта в области передних зубов Съемные протезы на круглой штанге с опорой на десну 3-4 имплантанта в области передних зубов Штанга – квадратная или прямоугольная, съемный протез с опорой на десну 61 4-6 имплантантов в области передних зубов и премоляров Условно съемные протезы и мостовидные протезы с расширенным базисом на квадратной или прямоугольной штанге, иногда кнопочных или других видах аттачменов, опора – на слизистую оболочку и имплантанты 6-8 имплантантов в области передних зубов, премоляров и моляров Условно съемные протезы и мостовидные протезы с расширенным базисом на квадратной или прямоугольной штанге, литых каркасах, винтах, с опорой имплантанты нижняя 2 имплантанта в переднем отделе Съемные протезы с укороченным зубным рядом на круглой штанге, опора – на десну 3-4 имплантанта Съемные протезы с укороченным зубным рядом, опорой на десну и имплантанты, круглая или яйцевидная штанга, кнопочные и магнитные аттачмены, телескопическая фиксация 4-6 имплантантов Протезы с расширенным базисом, съемные и условно съемные, опора на имплантанты Типичные ошибки в практике врача стоматолога-ортопеда, приводящие к осложнениям: - неправильное препарирование опорных элементов; - несоблюдение параллельности осей опорных элементов; - недостаточное количество опор; - неправильное определение высоты нижнего отдела лица; - края коронки плохо припасованы к шейке имплантата; - соотношение высоты коронки и длины имплантата 1:1 или 1:1,2; - коронка значительно шире, чем диаметр имплантата; - увеличенные размеры жевательной поверхности мостовидного протеза, опирающегося на имплантат; 62 - недостаточное промывное пространство под мостовидным протезом; - искусственная коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну; - между осью коронки и осью имплантата угол более 27°; - неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или отлому головки); - плохо зафиксированная головка имплантата (имеется зазор между телом и головкой); - плохо зафиксированный протез на имплантате (т.е. разрушение фиксирующего материала или раскручивание винта, фиксирующего коронки); - неправильно сформированы фиссурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии); - неправильное планирование – изготовление консольных конструкций, приводящее к односторонней перегрузке имплантата; - плохая полировка гирлянды коронки, зафиксированной на имплантате; - жесткая, одновременная фиксация протеза на "подвижных" зубах и имплантате; - не учтены факторы пародонтита и возможности пациента самостоятельно очищать труднодоступные пространства; - не учтены десневые факторы риска и др. При протезировании необходимо учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, желательно использовать артикуляторы, настроенные на индивидуальные параметры височно-нижнечелюстного сустава, для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей и создания протетической плоскости. До имплантации надо изучить окклюзионные контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплантатов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями, вплоть до резорбции костной ткани вокруг 63 него. Для этих целей в настоящее время применяют специальное устройство – аппарат T-scan, который позволяет проконтролировать силу и топографию окклюзионных контактов в динамике. С помощью этой методики становится возможным достичь дифференцированного смыкания зубов и протезов, опирающихся на внутрикостные имплантаты.

Вопрос 18. Особенности протезирования с использованием различных систем имплантатов.

Вопрос 19. Особенности протезирования при одноэтапной методике имплантации.

Одним из видов установки дентальных имплантов служит одномоментная имплантация зубов, заключающаяся во внедрении импланта в лунку зуба сразу же после его экстракции (удаления). Также эта процедура носит название одноэтапной или однофазной, это самый щадящий из всех методов имплантации. При таком способе дентальной имплантации значительно снижается длительность приживления титановой конструкции и уменьшается риск ее отторжения.

Существует три вида внедрения импланта на место только что удаленного зуба:

1. После вживления импланта в лунку удаленного зуба десна ушивается и все последующие манипуляции производятся после полного приживления.

2. Поддесневая часть импланта внедряется вместе с формирователем десны (типичным или изготовленным индивидуально в зависимости конкретной от ситуации). При таком виде однофазная имплантация зубов дает возможность добиться аккуратного и естественного вида мягких тканей в зоне внедрения импланта.

3. При использовании третьего вида этой процедуры потребуется не более трех посещений стоматолога. В ходе первого будет снят оттиск для создания временной ортопедической конструкции. На втором врач внедрит имплант и установит временный протез, а третье потребуется для того чтобы сменить временную конструкцию на постоянную. Чаще всего этот вид одномоментного внедрения имплантов применяют для восстановления зубов в зоне где важно немедленное воссоздание эстетики (фронтальный участок верхней и нижней челюсти).

Какой именно вид однофазной имплантации зубов будет выбран зависит от индивидуальных особенностей пациента, ситуации в его ротовой полости и необходимости немедленной нагрузки имплантов протезами. Существует также базальная имплантация об особенностях которой можно прочитать в статье «Базальная имплантация зубов – показания, плюсы, способ проведения».

Рекомендации и противопоказания для осуществления одноэтапного внедрения имплантов

Перед назначением одноэтапного метода имплантации стоматолог в обязательном порядке проведет санацию полости рта пациента и комплексное обследование, которое включает:

· проведение лабораторных исследований – общие и биохимические анализы крови и мочи, а также исследование на ВИЧ, сифилис, хронический гепатит В и С;

· рентгенологическое обследование обеих челюстей для выяснения наличия стоматологических болезней (периодонтитов, кист, участков резорбции и атрофических изменений кости ткани) и высоты альвеолярной части;

· консультации у смежных специалистов для уточнения состояния организма, а при существовании допустимых при имплантации хронических заболеваний для корректировки плана их лечения.

Показания к одномоментному внедрению имплантов

К основным случаям при которых рекомендована дентальная имплантация однофазным методом относятся:

· имплантация в лунку не подлежащего восстановлению зуба после его удаления;

· при удалении зубов после их травмы (перелом коронки или корня);

· когда нет возможности протезирования удаленного зуба;

· при необходимости срочной реконструкции фронтального участка зубного ряда;

· при заболеваниях пародонта, результатом которых становится необходимость удаления зубов.

Внедрение импланта моментальным методом может быть произведено только при соблюдении нескольких условий.

Условия, необходимые для осуществления немедленной имплантации

Для того была проведена одноэтапная имплантация зубов необходимо: чтобы костная ткань вокруг зуба, подлежащего удалению не была сильных разрушена, а в мягких тканях и в области верхушки не было признаков воспаления; сохранился достаточный объем костной ткани без атрофических изменений; при удалении многокорневого зуба обязательно сохранение межкорневой перегородки.

Противопоказания к методу одномоментной дентальной имплантации

Моментальная установка невозможна при следующих патологиях:

· выраженные атрофические процессы в кости челюсти;

· большой размер костной лунки, оставшейся после экстракции (нет возможности нормальной фиксации импланта);

· небольшое расстояние до гайморовой пазухи;

· наличие болезней периодонта воспалительного характера в области удаляемого зуба;

· остеопороз, обе разновидности диабета, болезни крови и органов системы кроветворения, эндокринной системы и патологии соединительных тканей;

· ВИЧ-носительство, заболевания дермато-венерического профиля, гепатиты;

· психические расстройств;

· злокачественные новообразования;

· высокий тонус жевательных мышц;

· наличие аллергических реакций на анестезирующие препараты и материалы из которых изготовлены импланты.

Относительные противопоказания

Существуют также противопоказания, после устранения которых оперативное вмешательство возможно, к ним можно отнести:

· низкая уровень гигиены полости рта;

· диагностирование суставного артрозоартрита, а также воспалительных заболеваний десны и пародонта;

· отсутствие санации полости рта (кариозные поражения и другие стоматологические заболевания);

· наличие вредных привычек (курение, употребление наркотических препаратов и спиртных напитков);

· период беременности и кормления грудью;

· различные заболевания в остром периоде;

· длительные стрессовые состояния и прием антидепрессантов, а также препаратов которые могут повлиять на сворачиваемость крови.

Преимущества методики

К преимуществам одноэтапной методики дентальной имплантации можно отнести:

1. Значительную экономию времени.

2. Комфортный период приживления импланта (на всем его протяжении человек не испытывает дискомфорта от отсутствия зуба).

3. Эстетичность – природный контур десны полностью сохраняется.

4. Минимальную травматичность – при имплантации не наносятся разрезы.

Относительные недостатки – довольно высокая цена на процедуру (цена на установку одного импланта вместе со стоимостью металлокерамической постоянной коронки может достигать 45-50 000 в зависимости от клиники) и наличие большого списка противопоказаний.

Этапы проведения процедуры

На первом этапе необходимо провести обследование пациента и при необходимости его лечение, включая санацию ротовой полости. Второй этап заключается в удалении зуба и вживлении на его место импланта, он производится в зависимости от выбранного вида одномоментной имплантации зубов. На третьем этапе происходит установка временной коронки, которая впоследствии будет заменена на постоянную.

 

Вопрос 20. Особенности протезирования при двухэтапной методике имплантации.

Основное отличие протезирования при двухэтапной имплантации заключается в том, что при изготовлении рабочей модели используют лабораторные аналоги имплантатов и специальные детали для переноса положения имплантата из полости рта на техническую модель – оттискные трансферы (оттискные головки). I клинический этап (см. выше снятие слепков с уровня имплантата и др.): 1. Выбор метода получения оттиска: для 1-2 имплантатов (можно открытый или закрытый), более двух имплантатов предпочтительнее метод открытой ложки. 2. Примерка стандартной ложки или изготовление и припасовка индивидуальной ложки. 3. Фиксация трансферов к имплантатам. 4. Получение оттиска двухкомпонентными или монофазными массами. I лабораторный этап (рис. 31-37): Рис. 31. Прикручивание лабораторных аналогов имплантатов к трансферам в оттиске Рис. 32. Заливка искусственной десны (десневой маски) 64 Рис. 35. Изготовление рабочей модели с десневой маской Рис. 36. Выбор головки имплантата, препарирование (индивидуализация) Рис. 37. Моделирование восковой композиции. Изготовление каркаса протеза (металлического или цельнокерамического) II клинический этап: После литья проводится примерка каркаса в полости рта, определение цвета окончательной конструкции протезов. На данном этапе абатменты следует закручивать с давлением не более 10-15 н/см. 65 II лабораторный этап (рис. 38): Рис. 38. Нанесение керамической массы на каркасы III клинический этап (рис. 39-41): Рис. 39. Припасовка абатментов в полости рта Рис. 41. Рентгенологический контроль плотности прилегания готовой конструкции к абатментам Рис. 42. Припасовка и фиксация одиночной или мостовидной конструкции в полости рта Примечания: 1. Фиксацию головок к телу имплантатов необходимо проводить только динамометрическим ключом с усилием, предписанным изготовителем (наиболее часто это давление равно 30-35 н/см). 66 2. Закрытие отверстия для винта в головке имплантата перед фиксацией протеза проводят воском, временным герметизирующим материалом, горячей гуттаперчей или др. 3. После фиксации зубного протеза с винтовым креплением отверстия в протезе закрывают пломбировочным материалом (композитом).

Вопрос 21. Профилактика и лечение осложнений стоматологической имплантации

См. вопрос 16

 

Вопрос 22. Профессиональная гигиена полости рта при использовании дентальных имплантатов.

Отсутствие гигиены в послеоперационном периоде может привести к тому, что вся работа будет проведена зря. Адекватное послеоперационное наблюдение включает наблюдение за мягкими тканями вокруг имплантата, состоянием твердых тканей, а также гигиену полости рта, производимую пациентом, и профессиональную гигиену, производимую врачом.

Стоматологам и имплантологам известно, что супраконструкции, опирающиеся на имплантаты, служат тем дольше, чем лучше производится уход за ним.

Ершики для имплантов >>

Денталь­ные имплантаты находятся в постоянном и непрерывном контакте с различными средами и жидкостями полости рта, поэтому длительность эффективного использования в большой степени зависит от биологических факторов и связанных с ними процессов, развивающихся между тканями полости рта и поверхностью имплантата.

Так же, как вокруг естественных зубов вокруг имплантатов могут образовываться налет, бляшки, зубной камень. Доказано, что у имплантатов в первые 30 месяцев после имплантации определяется повышенная способность к бляшкообразованию на их поверхности.

Зубная паста для реабилитации после установки имплантатов >>

На клинических примерах подтверждено, что нерегулярное удаление бляшек с поверхности имплантатов может привести к образованию патологических карманов и увеличению резорбции костной ткани вокруг имплантата.

Пациенты далеко не всегда имеют достаточно сильную мотивацию для того, чтобы самим производить гигиену полости рта и посещать врача-гигиениста с целью профессиональной гигиены полости рта, поэтому большое значение имеет инструктаж, который проводит врач. Для них рекомендуется применять наглядные пособия, CD-программы, видеофильмы, муляжи и т. п.

Хирургические зубные щетки >>

Особую категорию составляют пациенты с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры, проявляющимся не только в отсутствии привычки соблюдать правила гигиены, но и в отсутствии готовности изменить свое отношение к этому вопросу, — им в протезировании на имплантатах должно быть отказано.

При решении вопросов протезирования следует обратить особое внимание на пациентов с частично отсутствующими зубами. В предоперационный период для них должна быть создана интенсивная индивидуальная программа профессиональной и личной гигиены полости рта, которая включает очищение и поддержание чистоты оставшихся зубов и слизистой оболочки полости рта. Цель — предотвращение образования бляшек на поверхности естественных зубов, так как известно, что при одновременном наличии зубов и имплантатов ухудшается гигиеническое состояние полости рта. Кроме того, наличие чистых поверхностей естественных зубов улучшает условия проведения операции имплантации, так как этот период является последним, в котором можно изменить планирование операции в связи с гигиеническими навыками у пациента до вмешательства, и что еще более вероятно,— после него.

После установки имплантатов роль профессиональной и личной гигиены возрастает. Очень важно, чтобы в результате манипуляций, производимых во время чистки врачом или пациентом, поверхность имплантата не была повреждена. Обычно очищение производится при помощи низкооборотных наконечников, звуковых инструментов. Чаще всего — это пластмассовые кюретки и нейлоновые щетки.

Хороший результат чистки зависит от того, насколько качественно отполированы заводским способом шейки имплантата и насколько плотно подогнаны друг к другу его модули.

Недопустимым является применение грубых металлических инструментов, а также обычных скалеров для снятия зубных отложений с естественных зубов. Их применение приводит к химической инактивации и физиче­ским повреждениям поверхности имплантата. Возможна реакция между металлом инструмента и металлом имплантата, нарушается инактивирующая пленка на импланте что, в конечном результате, ведет к коррозии материала имплантата и усилению образования бляшек на нем.

Таким образом, применение пластиковых кюреток, резиновых конусов и чашкообразных приспособлений с специальными полировочными пастами является наиболее эффективным методом профессиональной гигиены полости рта.

Значение гигиены полости рта в рамках имплантологии поистине велико, и поэтому каждый пациент, который будет пользоваться протезами, стоящими на имплантатах, должен уметь правильно производить гигиенические мероприятия в полости рта. Уже перед началом операции он должен уяснить последовательность действий по гигиене полости рта в различных случаях подготовки к операции, при заживлении в послеоперационном периоде и при пользовании вре­менными протезами. После установки в полости рта окончательной конструкции, укрепленной на имплантатах, пациент должен уметь при помощи минимального количества средств достичь максимальной чистоты полости рта.

Стоматолог должен уточнить последовательность его действий по достижению гигиены полости рта в зависимости от:

· локализации и вида имплантата;

· состояния слизистой полости рта и поверхности имплантатов;

· вида протеза, укрепленного на имплантатах;

· интеллектуальных и мануальных способностей пациента.

· Но независимо от этого существует несколько обязательных правил:

· при очищении поверхности имплантатов использовать разнообразные виды щеток, флоссов, суперфлоссов и различные виды ершиков;

· чистку оральной поверхности имплантата производить мягкой двухрядной нейлоновой щеткой под углом около 45° к имплантату

· короткими движениями от поверхности десны;

· очистку мезио-дистальных поверхностей шейки имплантатов

· производить ершиком в направлении вперед-назад, для этой цели можно использовать суперфлоссы с эластичной иглой;

· все вертикальные движения производить от десны;

· после чистки обязательно использовать ирригацию антисептиком — по назначению врача.

Первое гигиеническое наблюдение за состоянием протезов на имплантатах должно производиться через месяц после установки постоянной суперконструкции. Должны быть проведены все тесты, контролирующие гигиену полости рта, проводимую пациентом. В случае нахождения на имплантатах или на конструкции протеза загрязнений, они очищаются врачом-гигиенистом.

Обычно профессиональная гигиена полости рта может проводиться с 3-месячным интервалом. Этот период достаточен для того, чтобы не образовалась новая пленка микроорга­низмов на поверхности имплантатов либо протезов, установленных на них. Кроме того, гигиенические врачебные мероприятия, проводимые 1 раз в 3 месяца, не оказывают негативного воздействия на костную ткань вокруг имплантата и не ухудшают его стабилизацию. В последующем, если постоянно определяется хороший уровень гигиены полости рта, продолжительность периодов между гигиеническими врачебными мероприятиям может быть увеличена до 6 месяцев.

Само собой разумеется, периоды между профессиональными гигиеническими мероприятиями строго индивидуальны. Это зависит от уровня гигиены полости рта данного пациента, реакции слизистой полости рта, конструкции имплантатов и конструкции протезов, установленных на них.

Все мероприятия должны проводиться при хорошем освещении и оснащении врача-гигиениста.

В заключение нужно произвести чистку суперконструкции, фиксированной на имплантатах. Для этого используются ершики, суперфлоссы и резиновые головки.
Если супраконструкция съемная, то дополнительно к механической очистке рекомендуется производить чистку в ультразвуке.

Мероприятия по профессиональной гигиене полости рта, очистка имплантатов и протезов требует от врача-гигиениста большой тщательности и внимания, так как от этого зависит срок службы имплантатов в полости рта.