Факторы, влияющие на процесс остеоинтеграции

Успешная интеграция имплантата зависит от ряда общих и местных факторов. Некоторые общие факторы, значение которых оказалось больше, чем предполагалось ранге, будут рассмотрены ниже. К местным факторам относятся следующие.

Материал

Первоначально считали, что уникальное явление ОИ возможно благодаря используемому материалу — высококачественному титану (промышленному чистому титану. 99,75%). Этот материал до сих пор является основой технологии, хотя известен ряд других материалов, которые также могут образовывать прочное соединение с костью. К ним относятся цирконий, некоторые керамические материалы, особенно следует отметить гидроксиапатит, хотя он не был так хорошо изучен, как титан, в качестве материала для имплантатов.

Состав и структура поверхности

Считается, что титан способен к интеграции благодаря своей способности быстро образовывать на поверхности стойкий и относительно инертный окисный слой. Эта поверхность была описана как остеокондуктивная, т.е. способствующая образованию кости. Другие материалы также обладают способностью к ОИ и могут стимулировать образование кости. Хотя первоначальная связь поверхности кости и имплантата из этих материалов может формироваться интенсивнее и быстрее, чем вокруг титанового имплантата, хорошие отдаленные результаты применения исследованиями не доказаны. Тем не менее, значительный интерес представляет моделирование имплантата из такого материала, при котором ОИ достигалась бы быстрее и/или существовало бы какое-либо механическое или клиническое превосходство этого имплантата (рис. 2).

Перегревание

Перегревание кости до температуры выше 47°С в процессе операции может привести к гибели клеток и денатурации коллагена. Из-за этого вместо достижения истинной ОИ вокруг имплантата формируется фиброзная капсула и прочность его соединения с костью значительно снижается. Поэтому следует обратить внимание на предотвращение перегрева кости в процессе подготовки костного ложа под имплантат, что зависит от скорости вращения сверла, его формы, количества кости, удаляемой за один раз, плотности костной ткани и используемого охлаждения.

В идеале рекомендуется использовать низкоскоростные сверла с обильной их ирригацией для охлаждения.

Контаминация

Препятствовать ОИ может контаминация костного ложа для имплантата органическими и неорганическими частицами. В этом отношении особенную опасность представляют остатки некротизированной ткани, микроорганизмы, химические вещества, а также мелкие частицы, отколовшиеся от сверла.

Первичная стабильность

Известно, что достижение ОИ наиболее вероятно, когда имплантат плотно «сидит» в подготовленном костном ложе. Это часто определяется как первичная стабильность имплантата, и если ее удалось достичь, то вероятность неудовлетворительного результата лечения снижается. Первичная стабильность зависит от качества установки имплантата, его формы, строения и плотности кости. Таким образом, намного проще добиться устойчивости, работая с винтовыми имплантатами, чем с имплантатами, не имеющими выраженного рельефа поверхности. Костное ложе, сформированное в мягкой крупноячеистой костной ткани с рыхлой кортикальной пластинкой, не будет обеспечивать достаточной первичной стабильности. Для решения этой проблемы некоторые производители выпускают самонарезающие имплантаты.

Качество кости

Эту характеристику кости хорошо понимают клиницисты, но научно описать ее намного сложнее. Качество зависит от плотности кости, ее анатомического строения и количества, причем для описания этой характеристики используется ряд индексов. Наиболее широко для описания качества и количества костной ткани применяются классификации Lekholm и Zarb, Cawood и Howell (рис. 3, 4). Первая классификация основана на соотношении количества кортикальной пластинки и губчатого вещества кости и на их плотности, а вторая — на степени резорбции костной ткани. Объем костной ткани как таковой не влияет на ОИ, но этот показатель очень важен для фиксации имплантата. Если объем костной ткани недостаточен, то существует риск механической перегрузки, а следовательно, и неудовлетворительного результата лечения, поэтому в подобном случае следует использовать имплантат маленького размера.

Прорастание эпителия

Недостатком конструкции первых имплантатов было врастание эпителия слизистой оболочки полости рта внутрь. С появлением нового поколения имплантатов из промышленного чистого титана для предотвращения прорастания стали закрывать имплантат слизистым лоскутом на время ОИ. Когда процесс прошел, имплантат открывают и устанавливают суперструктуру, так как известно, что интегрированная поверхность устойчива к врастанию эпителия. Недавно начал возрастать интерес к использованию имплантатов, которые пенетрируют слизистую оболочку сразу с момента установки.

Хотя эта техника не подтверждена длительными исследованиями по сравнению с более ранними методами, но на основании предварительных исследований она кажется эффективной и успешной при применении у соответствующих пациентов. Эта техника позволяет установить заранее изготовленную суперструктуру на имплантаты сразу после их установки в костную ткань.

Ранняя нагрузка

Научные исследования показали, что если сразу после установки подвергать имплантат высоким нагрузкам, ОИ не происходит, а вокруг имплантата формируется фиброзная капсула. Тем не менее, из клинической практики известно, что если имплантат обладает хорошей первичной стабильностью, то умеренные нагрузки не препятствуют ОИ.

Поздняя нагрузка

Было выяснено, что чрезмерные механические нагрузки на имплантат могут привести к разрушению зоны интеграции и потере имплантата, поэтому перегрузок следует избегать. Причинами значительных нагрузок могут быть бруксизм, вредные привычки, а также конструкция суперструктуры, при которой на нее падает чрезмерная нагрузка. Научное обоснование связи между жевательной нагрузкой и разрушением зоны ОИ не столь значительно. В настоящее время нет клинического подтверждения того, что нагрузка чаще лежит в основе нарушения ОИ, чем какие-либо другие причины. Костная ткань очень чувствительна и может подвергаться перестройкам под влиянием деформаций, это качество может быть использовано в терапевтических целях.

Вопрос 5. Показания и противопоказания к применению дентальных имплантатов.

Показания:

1) Отсутствие одного зуба;

2) Включенные дефекты зубного ряда во фронтальном отделе и в области премоляров и моляров;

3) Одно- и двусторонние концевые дефекты зубных рядов;

4) Полное отсутствие зубов верхней или нижней челюсти.

Противопоказания:

1) Абсолютные

· Заболевания крови и кроветворных органов (лейкемия);

· Системные заболевания соединительной ткани (костной) ткани (например, болезнь Педжета, несовершенный остеогенез, ревматоидные процессы);

· Злокачественные заболевания, состояния после лучевой терапии челюстно-лицевой области;

· Заболевания ЦНС (врожденные и приобретенные), психические заболевания;

· ВИЧ, серопозитивная инфекция, иммунопатологические состояния;

· Диабет 1 типа;

· Алкоголизм, наркомания;

· Декомпенсированные заболевания внутренних органов и систем.

2) Относительные:

· Неудовлетворительная гигиена полости рта;

· Кариозные повреждения твердых тканей зубов и осложнения кариеса;

· Пародонтит;

· Беременность;

· Парафункциональные вредные привычки (бруксизм);

· Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматиты, хейлиты);

· Аномалии прикуса;

· Нарушение функции ВНЧС;

· Табакокурение;

· Острые воспалительные заболевания;

· Хронические и обострение хронических заболеваний;

· Лечение гормональными препаратами и иммунодепрессантами;

· Заболевания щитовидной и паращитовидных желез.

 

Вопрос 6. Диагностика и планирование лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов.

Планирование имплантации – это разработка плана рационального ортопедического лечения, направленного на восстановление анатомической и функциональной целостности зубочелюстной системы с применением дентальных имплантатов в качестве основной или дополнительной опоры протезов. Его принципами являются разработка плана комплексного ортопедического лечения, индивидуальный подход, преемственность и согласованность хирургического и ортопедического этапов лечения. Разработка плана комплексного ортопедического лечения. Перед началом лечения должна быть проведена санация полости рта в полном объеме, предусмотрено рациональное протезирование не только дефекта зубного ряда, где будет осуществляться имплантация, но и всех имеющихся дефектов. Иначе не будут созданы условия для адекватной нагрузки на имплантаты и эффективно функционирующая биотехническая система. Индивидуальный подход к комплексному лечению адентии подразумевает использование различных типов имплантатов, хирургических методик их применения и способов протезирования на основе предварительного анализа анатомо-топографических особенностей зубочелюстной системы пациента. Преемственность и согласованность хирургического и ортопедического этапов лечения подразумевает, что при планировании лечения следует предусмотреть несколько вариантов имплантации и способов протезирования, которые позволят достичь желаемого результата. Задачами планирования лечения являются: - определение оптимального варианта протезирования; - определение типа, размеров и количества имплантатов, которые позволят осуществить рациональное протезирование; - разработка тактики ведения хирургического и ортопедического этапов лечения.

Соблюдение принципов планирования имплантации возможно только после анализа анатомо-топографических и функциональных особенностей зубочелюстной системы. Для принятия решения о способе протезирования, типа, количества и размеров имплантатов, а также методики их применения необходимо учитывать показания и противопоказания к имплантации; запросы и пожелания пациента; вид адентии; объем имеющейся костной ткани и тип ее архитектоники; состояние оставшихся зубов, слизистой оболочки и околочелюстных мягких тканей; топографию и состояние верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия, нижнечелюстных каналов. Источниками данной информации служат сбор анамнеза, осмотр полости рта и рентгенологическое обследование. При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы: - причину и давность утраты зубов; - способ предшествующего протезирования (если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяснить причину – рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа и т.д.); - перенесенные и сопутствующие заболевания (болезни придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейростоматологическая патология, проведенные ранее операции); - социальный статус пациента, его запросы и пожелания. При осмотре полости рта необходимо определить: - вид адентии; - состояние оставшихся зубов; - протяженность дефектов зубных рядов; - состояние гигиены полости рта; - прикус; - межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов; - состояние слизистой оболочки полости рта; - глубину преддверия полости рта; - линию улыбки. Для уточнения объема имеющейся в области предполагаемой имплантации кости необходимо произвести осмотр, пальпацию альвеолярных отростков и рентгенологическое обследование.

По ортопантомограмме определяют состояние оставшихся зубов и высоту костной ткани в месте предполагаемой имплантации. Под высотой костной ткани понимают расстояние от гребня альвеолярного отростка до границ анатомических образований: дна верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия или нижнечелюстного канала, во фронтальном отделе нижней челюсти – от верхнего края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти. Однако следует учитывать, что даже при правильной укладке и методике ортопантомография дает искажения реальных размеров челюстей до 10% по вертикали и до 20% по горизонтали (рис. 1). При неправильном положении пациента во время обследования или нарушении режима работы ортопантомографа искажения (увеличение размеров) могут достигать 32 % по вертикали и 50-70% по горизонтали (М.С.Блок, 2011). Контактная рентгенография в косых проекциях по сравнению с ортопантомографией дает более точное представление о вертикальных и горизонтальных размерах челюстей. Наиболее информативным и правдивым является метод компьютерной томографии (КТ), который позволяет с высокой степенью достоверности определить высоту и ширину кости, топографию нижнечелюстных каналов и верхнечелюстных пазух, особенности архитектоники различных отделов челюстей, соотношение последних, а также создать трехмерное изображение лицевого отдела черепа. Изображения, полученные с помощью КТ, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину архитектоники челюстных костей. Наиболее ценную информацию об анатомии челюстей дают вертикальные срезы. Их изображения, полученные при помощи пошаговой, через 2-3 мм, томографии, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину архитектоники челюстных костей.

Проведение горизонтальных пошаговых срезов дает информацию в основном о ширине костной ткани. Но при помощи таких срезов можно осуществить компьютерную реконструкцию и установить с достаточной точностью вертикальные размеры кости, характер наклона альвеолярных отростков, соотношение челюстей и внешние контуры лицевого отдела че- 19 репа. Следует отметить, что изображения, полученные в результате реконструкции, не отражают реальную архитектонику костной ткани челюстей. Определение количества имплантатов При одиночных дефектах зубных рядов применяют принцип имплантационной изотопии, обоснованный G. Muratori: количество устанавливаемых имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов. Исходя из этого принципа, при одиночных дефектах фронтальной группы зубов (включая премоляры) необходимо устанавливать один имплантат, при отсутствии моляра – два имплантата. Исключение составляют случаи, когда вследствие конвергенции соседних с дефектом зубов отсутствует пространство, необходимое для установки двух имплантатов. В этой ситуации можно установить один имплантат на место двухилитрехкорневого зуба, но диаметр имплантата при этом должен составлять по меньшей мере 4 мм (лучше 5-6 мм). При включенных дефектах может устанавливаться различное количество имплантатов, которое определяется не столько видом адентии, сколько конструкцией протеза и анатомическими условиями. При использовании в качестве опоры зубного протеза только имплантатов лучше придерживаться принципа имплантационной изотопии или использовать формулу расчета X=N-1, где X – количество имплантатов, N – количество отсутствующих корней зубов (М.С. Блок, В. Л. Параскевич, 2011). При концевых дефектах зубных рядов также может устанавливаться различное количество имплантатов. Их выбор диктует конструкция протеза с точки зрения использования в качестве опоры соседних с дефектом зубов. Общим правилом может считаться «правило трех точек опоры», т.е. при включении в протезную конструкцию одного зуба оптимальным вариантом является установка двух имплантатов, при включении двух зубов – одного имплантата. При отсутствии более двух зубов, если протезирование осуществляется без включения в протезную конструкцию соседних с дефектом зубов, лучше установить три имплантата или придерживаться формулы X=N-1. В целом, лучше не объединять в одном протезе в качестве опоры корни зубов и дентальные имплантаты. Корни зубов передают жевательную нагрузку через периодонт и имеют микроподвижность в пре-делах 100 мкм, в то время как остеоинтегрированные имплантаты не имеют такой подвижности, поэтому при объединении в одну конструкцию корней зубов и имплантатов имеет место опрокидывающий момент (рис. 2). В силу того, что этот фактор может приводить к негативным последствиям – от резорбции костной ткани и оголения имплантата вплоть до дезинтеграции имплантата, его перелома и т.д. Ведь имплантат более приспособлен к вертикальным нагрузкам, нежели горизонтальным. Базовыми понятиями для расчета конструкции зубного протеза с опорой на имплантатах являются сила, возникающая при жевательном давлении и воздействующая на протез, вектор силы, воздействующей на протез, момент силы, напряжение, возникающее в деформируемом теле, и биомеханическое равновесие. Значения силы (F), возникающей при жевательном давлении и воздействующей на протез, обычно находятся в пределах 50-700N.

Вектор силы, воздействующей на протез, который может быть вертикальным, направленным по вертикальной оси имплантата или опорных зубов; горизонтальным, направленным перпендикулярно оси имплантата или зуба; направленным по касательной. Вектор силы имеет большое значение для расчета конструкции протеза. Направление силы вдоль по касательнойи перпендикулярно вертикальной оси имплантата, как правило, вызывает чрезмерное напряжение в отдельных участках окружающей имплантат кости. Момент силы – величина, характеризующая эффект силы при действии ее на протез, имплантат и окружающую его кость. Момент силы (М) рассматривается относительно центра или оси имплантата и является векторной величиной. Он численно равен произведению силы (F) на плечо силы (h), являющееся кратчайшим расстоянием от центра до прямой, вдоль которой действует сила: М = F*h. Момент силы – это негативный эффект, увеличивающий уровень механического напряжения в имплантате и окружающей его костной ткани. Существуют некоторые различия в распределении механического напряжения в окружающей имплантат кости, являющегося результатом момента силы, для имплантатов с различной формой внутрикостной части. Напряжение – внутренние силы, возникающие в деформируемом теле (протезе, имплантате, костной ткани) под влиянием силы, воздействующей на протез. Чрезмерное напряжение – механическое напряжение, превосходящее условно нормальный уровень, обеспечивающий физиологическую регенерацию кости, а также расчетную величину прочности компонентов имплантата. Биомеханическое равновесие – состояние, при котором в результате действия силы Fпроисходит относительно равномерное распределение механического напряжения в протезе (М.Бер, Ж.-Л.Джованьоли, 2011).При полной адентии количество устанавливаемых имплантатов может составлять от 2 до 16 на каждую челюсть. Все зависит от способа протезирования и анатомических условий. Необходимый объем кости Для успешной операции имплантат со всех сторон должна окружать кость толщиной более 1 мм. В противном случае окружающая имплантат костная ткань теряет способность к адекватному остеогенезу, может резорбироваться, и тогда вокруг имплантата формируется фиброзная или грануляционная ткань. Это явление можно объяснить таким образом: после препарирования костного ложа может образоваться зона некроза глу-биной 0,5 мм. С другой стороны, при отслойке слизисто-надкостничных лоскутов и повреждении питающих кость сосудов возможно образование зоны некроза с внешней стороны альвеолярного отростка. Если толщина кости между ложем имплантата и ее наружным краем будет менее 1 мм, возникает угроза образования сплошной зоны некроза и отсутствия слоя жизнеспособной костной ткани, на основе которой будет происходить остеогенез. Для установки имплантата необходима не только определенная толщина, но и высота кости. Существует общепризнанное правило: анатомические образования (нижнечелюстные каналы, верхнечелюстные пазухи и грушевидное отверстие) должен отделять от имплантата слой кости не менее 1 мм. Кроме того, имплантаты и соседние с ними зубы, а также имплантаты между собой должен разделять слой кости толщиной не менее 1,5 мм. В основе этого правила лежат данные о ширине зоны некроза после атравматичного препарирования кости.

 

Вопрос 7. Хирургический инструментарий и медикаментозное сопровождение дентальной имплантации.