Острый гематогенный остеомиелит, этиология, патогенез, клиника, лечение.

Остеомиелит - это гнойное воспалительное заболевание, поражающие все элементы кости: костный мозг, костный ткань, надкостницу + чаще вовлекаются окружающие мягкие ткани.

Этиология:

Золотистый стафилококк, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка.

Предрасположенность:

· если есть в организме острый гнойный очаг воспаления (возможна бактериемия - развитие гематогенного остеомиелита)

· снижение иммунитета

· дети от 4-5 до 9 лет (обильная сеть сосудов метафиза - широкие капилляры и замедленный кровоток)

Патогенез:

Из гнойного очага (ссадина, фурункул, ангина) возбудитель проникает в кровь→бактериемия→из-за ряда особенностей капиллярной сети метафизов кости:

· сосуды слепо замкнуты

· не сообщаются с сосудами эпифиза

· отходят под углом 90 градусов

· замедленный кровоток

микроорганизмы задерживаются→далее в зависимости от резистентности организма происходит:

· фагоцитоз макрофагами

· вызывают вспышку гнойного процесса

· вызывают развитие “дремлющей инфекции”, которая может возникнуть при снижении общей или местной резистентности организма (травма (ушиб) кости, инфекции, грипп, переохлаждение)

На границе эпифизарного хряща в метафизе образуется гнойник→вызывает омертвение окружающих костных балок и тромбоз сосудов→изменения распространяются в сторону диафиза→омертвение костного мозга и его расплавление→лишение кортикального слоя питания изнутри→через систему гаверсовых каналов гной распространяются под надкостницу, отслаивая ее от кости→образуется субпериостальный гнойник→кость лишается питания со стороны надкостницы→образуется участок остеонекроза→высокое давление гноя внутри замкнутой костномозговой полости (сильные боли) ведет к обильному всасыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов→интоксикация

↓

гной, расправляя надкостницу, прорывается в мягкие ткани→межмышечная флегмона→может прорваться наружу→свищ.

Клиника и лечение:

Периоды:

· Продромальный период (латентный) - до 3 суток

Ведущий синдром - общая интоксикация (слабость, снижение аппетита, работоспособности). В данный период заподозрить остеомиелит можно только по анамнезу (травма) и госпитализировать→затем проводят клиническое обследование субъективное (жалобы, осмотр)/объективное исследование (инструментальное) - транскутанная оксигенометрия.

Лечение на данном этапе консервативное (выжидательная тактика):

5. рациональная антибиотикотерапия остеотропными препаратами

6. дезинтоксикационная терапия (витаминные морсы)

7. при улучшении состояния - выписка и наблюдение амбулаторно (+ выполнение рекомендаций).

· Период клинических проявлений

2.1. Интрамедуллярная стадия

Острая боль из-за повышения внутрикостного давления без местных воспалительных проявлений→госпитализация→обследования.

Лечение на этом этапе - активно выжидательная тактика.

· антибиотикотерапия, через 6-8 часов после которой объективно оценивают эффект при помощи лабораторной диагностики. При улучшении не показаний для операции→выписка и наблюдение амбулаторно (+ выполнение рекомендаций).

· При ухудшении состояния (увеличение боли и температуры) появляются показания для диагностической остеоперфорации→в зоне наибольшей болезненности нанести дрелью перфорирующее отверстие диаметром примерно 3 мм и оценить степень истечения жидкости из костномозгового канала:

· 1. при пассивном истечении →нет высокого внутрикостного давления и боль из-за другого патологического процесса→экссудат на бак.посев и цитологию→дренируют рану через контрапертуру.

· 2. истечение фонтаном→повышение внутрикостного давления→необходимо дополнить перфорацию декомпрессирующей (нанесения нескольких отверстий для нормализации давления)→дренаж и рыхлая тампонада раны→ежедневные перевязки→через несколько дней вторичное наложение швов/вторично приточное промывное дренирование.

!97-98% выздоровление при оперировании в эту фазу

2.2 Экстрамедуллярная стадия - на 5-7 сутки

Температура = 40 С, сильная боль, тяжелое состояние→резкое улучшение состояния, появление местных признаков воспаления (отека). Проводят УЗИ (гипоэхогенное образование в поднадкостничном пространстве (поднакостничный абсцесс, флегмона)→госпитализация→хирургическое лечение:

· Короткая предоперационная подготовка (3-3.5 ч.)

1. НПВП

2. антибиотики остеотропные

3. регидратация

4. стабилизация гемодинамики, диуреза, +ЦВД

· Операция в объеме:

· вскрытие поднадкостничной флегмоны

· декомпрессионная остеоперфорация (4-5 отверстий)

· приточно-аспирационное дренирование

!Лазерная остеоперфорация (Челябинск-Привалов).