Термические ожоги III б, IV степени. Клиника. Способы и принципы лечения глубоких ожогов.

IIIб, IV степени относят к глубоким ожогам. При глубоких ожогах все возможные источники роста эпителия погибают, самостоятельное закрытие дефекта невозможно.

Заживление может произойти путём рубцового стяжения и краевой эпителизации, но таким способом может образоваться лишь полоска эпителия шириной 2-3 см.

5. Изменения при глубоком ожоге IIIб степени проявляются в виде образования плотного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный некроз при ожоге пламенем) или формирование влажного некроза (при ошпаривании).

6. Ожог IV степени возникает при большой продолжительности теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирового слоя. При таких ожогах образуются различной толщины и плотности коричневый или черный ожоговый струп. В тяжелых случаях происходит обугливание отдельных частей тела.

 

Местное лечение ожогов может быть консервативным (при глубоких ожогах - важный этап предоперационной подготовки и послеоперационного лечения) и оперативным (при глубоких ожогах - основной способ).

 

Местное лечение начинают с туалета ожоговой поверхности (щадяще, с соблюдением правил асептики, после обезболивания). Он заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел.

 

Консервативное лечение:

3. Закрытый способ:

При ожогах IIIб и IV степеней местное консервативное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Повязки меняют через день, что позволяет наблюдать за состоянием раны. Однако при образовании струпа нельзя отрывать его вместе с повязкой от раны. Проводят туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента при каждой перевязке проводят туалет ран для ускорения их очищения (удаляют участки размягченного струпа). Для ускорения отторжения используют некролитическую терапию (протеолитические ферменты и химические некролитические вещества, способствующие расплавлению струпа и ускорению очищения раны - траваза, 40% салициловая мазь).

После полного отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. Чередуют лечение антисептическими растворами и мазевыми повязками. Благоприятное действие в этом периоде оказывают УФО и гипербарическая оксигенация.

Постепенно происходит краевая эпителизация, однако самостоятельное закрытие раны возможно только при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение.

 

4. Открытый способ:

Основная задача - быстрое образование сухого струпа.

Открытый способ применяют при обширных ожогах, а также на местах, где наложение повязок затруднительно – на лице, промежности, шеи. Повязки на рану не накладывают. Больного помещают на стерильную кровать под каркас из стерильных простыней, под которым поддерживают температуру +25-28^оС, под влиянием которой ожоговая поверхность покрывается струпом. Ускоряет образование струпа также УФО и обработка ожоговой поверхности коагулирующими веществами: 5% раствором перманганата калия, раствором бриллиантового зеленого.

В последнее время открытый способ применяется в условиях управляемой абактериальной среды – в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до +30-35^оС воздуха и источниками инфракрасного облучения. Также используют боксированные палаты с установленными в них источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителем.

 

Хирургическое лечение:

Применяется при глубоких ожогах и является обязательным, т.к. самостоятельное заживление невозможно. Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента получения ожога, локализации его и состояния больного.

 

Применяют 3 вида операций:

12. некротомия

13. ранняя некрэктомия с закрытием дефекта

14. отсроченная кожная пластика

 

Некротомия выполняется при образовании плотного ожогового некроза, который, охватывая как панцирь конечность или грудную клетку, нарушает кровообращение или дыхание. Производят рассечение струпа на всю глубину до появления капель крови, обычно выполняют несколько параллельных продольных разрезов. Без обезболивания.

 

Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта

Принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированной ткани с целью профилактики осложнений (плазмопотеря, интоксикация организма, развитие инфекции), укорочения течения ожоговой болезни, ранней активизации больного.

Под наркозом производят удаление некротизированных тканей одним из 2 способов:

· Тангенциальный (послойный) - ткани рассекаются постепенно до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляются поверхностные слои.

· Одномоментный – иссекаются все ткани до заведомо жизнеспособных.

После этого накладывают швы или закрывают дефект с помощью пластики местными тканями, пластики на сосудистой на ножке или свободной кожной пластики.

При использовании некрэктомии существенно сокращаются сроки лечения, отпадает необходимость частых болезненных перевязок, реже развиваются грубые рубцы.

 

Отсроченная кожная пластика

Выполнение кожной пластики возможно после консервативного лечения, завершившегося очищением ожоговой раны и появлением грануляций, т.е. примерно через 2-4 недели после получения ожога. Данная методика более щадящая.