Q А могут ли части заключения меняться местами?

Да, это возможно. Иногда после вводной части можно сра­зу указать локальный диагноз, а потом описать симптомы, на основании которых был сделан вывод о поражении или дисфун­кции определенных мозговых зон и систем.

Ниже мы приводим несколько примеров нейропсихологи­ческого заключения. В двух первых локальный диагноз распо­лагается в конце заключения; в третьем он предшествует опи­санию симптомов.

Первое заключение написано кандидатом психологических наук, ведущим научным сотрудником факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова Е.Ю. Балашовой по результатам обследования больного X., 1952 г.р., лечившегося в клинике НЦПЗ РАМН в 2007 г. с диагнозом «тревожная депрессия». Вот его текст.

Больной ориентирован в месте, времени, собственном со­стоянии. Охотно соглашается участвовать в нейропсихологическом обследовании, держится в целом адекватно ситуации, хорошо понимает обращенную речь, инструкции выполняет. Фон на­строения ровный; эмоциональная реакция на ошибки при выпол­нении заданий отсутствует. Жалуется на снижение памяти, при­водит примеры эпизодов, когда он забывал о важных встречах или терял документы. В последние месяцы отмечает плохое настрое­ние, повышенную тревожность, нарушения сна. Говорит о том, что за время пребывания в клинике его состояние значительно улучшилось. Правша, данных о семейном левшестве нет. Обра­зование высшее.

При объективном исследовании состояния ВПФ были вы­явлены следующие симптомы:

1) дефицит оптико-пространственного восприятия в виде тен­денции к левостороннему невниманию и хаотическому ска­нированию зрительного поля, а также множественных оши­бок «на шаг» и отдельных «зеркальных» ошибок при опреде­лении времени по «немым» часам;

2) «зеркальные» ошибки в сенсибилизированных вариантах проб пространственного праксиса и нарушения регуляторного праксиса;

3) в мнестической сфере — несколько повышенная тормозимость и единичные нарушения избирательной актуализации следов слухоречевой памяти. Эти проявления отмечаются исключительно при отсутствии смысловой организации ма­териала. Наряду с этим выявляются достаточно выраженные расстройства зрительно-пространственной памяти в виде су­жения ее объема, трудностей запоминания порядка и оши­бок в пространственной ориентации стимулов;

4) затруднения при самостоятельном осмыслении содержания сюжетных картинок с тенденцией к поверхностным интер­претациям; дефицит программирования, контроля и коррек­ции ошибок при решении арифметических задач; тенденция к конкретно-ситуационным, примитивным объяснениям пе­реносного смысла пословиц, отчетливое снижение уровня обобщений при решении вербально-логических задач.

В целом психическая деятельность больного характеризу­ется импульсивностью, тенденцией к ригидности, недостаточностью ряда аспектов самостоятельной произвольной регу­ляции.

Оценка: Полученные данные свидетельствуют о дисфункции правой гемисферы мозга и о снижении уровня функционирова­ния лобных отделов с акцентом в правом полушарии.

Второе заключение написано кандидатом психологических наук, доцентом факультета психологии МГУ имени М.В. Ломо­носова М.С. Ковязиной по результатам обследования больного К., 54 лет, лечившегося в ПБ имени П.Б. Ганнушкина в 2010 г. с диагнозом «эпилепсия».

Больной контактный, общительный, импульсивный в своих действиях. В месте и времени ориентирован, критичен. Эмоцио­нальный фон приподнятый. К обследованию проявляет формаль­ный интерес. Умственная работоспособность снижена — больной истощаем. Праворукий. Образование высшее, экономист.

Объективно:

В сфере праксиса, в пробе на реципрокную координацию отмечаются единичные, но стойкие сбои в левой руке. В ос­тальных пробах много импульсивных ошибок, большую часть которых больной исправляет сам. В пробе на динамический праксис при усвоении второй двигательной серии отмечались инертные ошибки из-за нестойкого контроля за ее реализаци­ей (больной периодически начинал выполнять первую серию, затем сам или с помощью психолога возвращался ко второй программе).

Гнозис сохранен, однако в пробах на зрительно-простран­ственное восприятие можно отметить тенденцию к левосторон­нему игнорированию, проявляющуюся в сенсибилизированных условиях.

Память снижена по модально-неспецифическому типу. На­рушено отсроченное воспроизведение из-за влияния интерферен­ции и нарушения процессов избирательности, проявившихся в ошибках по типу контаминации. Речь сохранна.

Мышление сохранено, хотя при составлении рассказов по сюжетным картинкам больной опять импульсивно составлял неверные рассказы, но затем (после просьбы повнимательнее посмотреть и предложить еще одну версию) справлялся с заданием.

Оценка: На первый план выступают снижение нейродинамических параметров деятельности и модально – неспецифические нарушения памяти, что может свидетельствовать о заинтересованности медио – базальных любных отделов, больше справа.

Третье заключение написано Е.Ю. Балашовой и клиническим психологом Н.П. Щербаковой по результатам обследования больного Б., 191 г.р., лечившегося в клинике НЦПЗ РАМН в 2010 с диагнозом «сосудисто – атрофическая деменция». Вот текст этого заключения.

Больной удовлетворительно ориентирован в месте и времени. Рассказывает о своих проблемах, но адекватная личностная и эмоциональная реакция по их поводу практически отсутствует. Фон настроения благодушный. Соглашается учувствовать в обследовании, но к выполнению заданий часто относится поверхностно, не всегда точно следует инструкции. При расспросах жалуется на ухудшение памяти, невозможность продолжать профессиональную деятельность. Правша, данных о семейном левшестве нет.

Объективное исследование состояния высших психических функций выявляет достаточно отчетливые симптомы дисфункции подкорковых образований мозга и лобных долей (с акцентом в медио – базальных отделах правой гемисферы):

1) Колебания произвольного внимания, контроля, уровня достижений, замедление темпа деятельности, трудности включения в выполнение заданий (иногда в виде импульсивности), симптомы дезавтоматизации в двигательной сфере;

2) Дефицит произвольной регуляции деятельности в звене мотивационного обеспечения, критичности к собственному состоянию и к допускаемым ошибкам, самостоятельного программирования; снижение регулирующей функции речи, тенденция к инертности и стериотипности. Все эти симптомы наиболее отчетливо проявляются в мнестической и и нтеллектуальной деятельности, в частности, в виде нарушения избирательной актуализации следов текущей информации и прошлого опыта, при решении вербально – логических и наглядно – образных мыслительных задач.

Ряд симптомов указывает и на дисфункцию задних отделов правого полушария мозга. Это – дефицит оптико – пространственного восприятия (множественные дисметрические ошибки при определении времени по «немым» часам, проявления левостороннего невнимания); лицевого гнозиса; отчетливая диссоциация между успешным выполнением ряда двигательных проб правой рукой и ошибками в левой руке; невозможность непосредственной оценки объема стимульного материала; значительная погрешность при непосредственной оценке времени.

Наблюдаемая в настоящее время картина мнестико – интеллектуального снижения в основном определяется недостаточностью регуляторных (в том числе личностно- мотивационных) аспектов психической активности.