Q То есть больной воспринимает какую-то информацию, но не в состоянии дать о ней речевой отчет?

Да, информация воспринимается. Еще одним доказатель­ством этого служат следующие экспериментальные данные: при предъявлении таким больным сюжетных картинок фривольно­го содержания в левое полушарие они достаточно легко опи­сывают сюжет; при предъявлении в правое полушарие — не могут его прокомментировать, иногда даже отрицают факт предъявления, но краснеют, смущаются, хихикают (Газзанига, 1999).

Два других компонента синдрома «расщепленного мозга» — это дисграфия и дископия. При повреждении мозолистого тела больной может писать только правой рукой, а рисовать — толь­ко левой. Примеры таких диссоциированных нарушений пись­ма и рисунка можно найти в атласе «Нервная система человека. Строение и нарушения», изданного под редакцией В.М. Аста­пова и Ю.В. Микадзе (2010). Кстати, следствием обнаружения таких нарушений, как дископия и дисграфия, при поврежде­ниях мозолистого тела стало то, что в нейропсихологическом обследовании теперь принято исследовать, как испытуе­мый выполняет письмо и рисунок не только правой, но и левой рукой.

Еще один симптом такого синдрома — это «зеркальные» ошибки в письме и рисунке, а также в воспроизведении по па­мяти букв и имеющих несимметричные пространственные при­знаки геометрических фигур. Такие ошибки могут носить дис­социированный характер — например, наблюдаться при воспро­изведении стимулов только одной рукой и отсутствовать при воспроизведении другой (Симерницкая, 1989).

Другой нередко встречающийся симптом дефицита про­странственных функций в синдроме «расщепленного мозга» — это хорошо известное вам левостороннее игнорирование (см. главу 6).

q   Получается, что при поражениях межполушарных комиссур ча­сто возникают симптомы, очень похожие на те, которые наблюдаются при дисфункциях правого полушария мозга. С чем связан этот факт?

Пока мы можем его констатировать, но не понимаем до кон­ца механизмов его возникновения. Однако кажется вполне ве­роятным, что причина кроется в тесных функциональных свя­зях мозолистого тела с субкортикальными структурами правой гемисферы мозга, которым принадлежит важная роль в воспри­ятии пространства, пространственной памяти, пространствен­ных представлениях. Но давайте не будем уклоняться в сторону от темы разговора.

q   Разве мы не закончили обсуждение синдрома «расщепленного мозга» и методов его исследования?

Нет. Вы забыли о нарушениях бимануальных движений.

q   Да! Мы ведь уже говорили о них при обсуждении методов иссле­дования праксиса. Это пробы на реципрокную координацию и на перенос поз по кинестетическому образцу.

Первая из упомянутых проб, как мы помним, была предло­жена русским психиатром Н.И. Озерецким; она широко при­меняется в нейропсихологических обследованиях. Заметим, что в этой пробе четко реализуется уже упомянутый нами принцип одновременного тестирования, причем правая и левая рука дол­жны не только работать одновременно, но и в конкретный мо­мент времени выполнять разные движения: когда правая рука сжимается в кулак, левая рука разжимается в ладонь, и наобо­рот. Специфической ошибкой, свидетельствующей о наруше­ниях именно межполушарного взаимодействия, на наш взгляд, является невозможность одновременного выполнения рецип-рокных движений.

q   Но ведь в этой пробе могут возникать и другие ошибки?

Конечно, мы подробно говорили о них в главе, посвящен­ной методикам исследования праксиса. Существуют ошибки, указывающие на патологию преимущественно правого или ле­вого полушария, лобных отделов мозга. Однако отметим следующий факт: в описаниях симптоматики двигательных наруше­ний при синдроме «расщепленного мозга» иногда отмечаются симптомы, схожие с наблюдаемыми при поражениях других мозговых зон.

q   Соблюдается ли принцип одновременного тестирования в про­бе на перенос поз руки по кинестетическому образцу, — ведь сначала позы переносятся с левой руки на правую, а потом — с правой на левую.

Принцип одновременного тестирования здесь присутству­ет, но в особой форме. Испытуемый одномоментно восприни­мает тактильный образ позы на одной руке и выполняет движе­ние (с опорой на этот образ) другой рукой.

q   Понятно. А как сказываются на выполнении этой пробы наруше­ния межполушарного взаимодействия?

При патологии комиссурной системы мозга, вероятно, бу­дут наблюдаться билатеральные нарушения переноса поз, при­близительно одинаковые по степени выраженности в правой и левой руке. При этом мономануальное выполнение проб прак­сиса позы по зрительному или кинестетическому образцу бу­дет, скорее всего, сохранным.

Но наш разговор о бимануальных пробах пока не завершен. Мы не упомянули еще одну информативную пробу — асиммет­ричные постукивания. Она похожа на реципрокную координа­цию, но, по мнению многих нейропсихологов, является более сложной.

В заключение отметим, что при врожденной или приобре­тенной патологии комиссурной системы мозга обнаруживают­ся трудности осуществления не только бимануальных, но и дру­гих сложно координированных движений: например, пациен­ты с агенезией мозолистого тела с трудом учатся плавать, ка­таться на велосипеде и т.д. (Sauenvien, Lassonde, 1994).

q   Мы детально рассмотрели методы исследования нарушений межполушарного взаимодействия при патологии комиссурной   системы мозга. А какие методики применяются для изучения осо­бенностей межполушарного взаимодействия у здоровых испы­туемых?

Весьма разнообразные, и направлены они на анализ про­цессов межполушарного взаимодействия в разных сенсорных модальностях и при реализации разных видов психической деятельности.

Мы фактически уже обсудили методы исследования меж­полушарного взаимодействия в двигательной сфере. А теперь давайте обратимся к тактильному восприятию.

Существуют интересные методики для исследования меж­полушарного взаимодействия в тактильной сфере. Для этого ис­пользуется предложенная А.В. Семенович (1991) методика, в которой испытуемый работает с доской Сегена. Напомним, что это доска с выемками различной формы, куда нужно на ощупь вставлять фигурки, соответствующие этим формам. Объектив­ным критерием считается время выполнения задания. Моди­фикация классической методики, предложенная А.В. Семено­вич, заключается в том, что испытуемому предлагается ощупы­вать фигурки одной рукой, а гнезда для них — другой рукой. Выполнение пробы предусматривает 4 этапа: 1-й этап — ощу­пывание фигурок, поиск гнезда и вкладывание фигурки в гнез­до одной рукой; 2-й этап — эти действия выполняются другой рукой; 3-й этап — левая рука «опознает» фигурку, правая нахо­дит на доске соответствующее гнездо; 4-й этап — правая рука манипулирует с фигурками, левая — с гнездами на доске. Вся проба проводится с закрытыми глазами. Время выполнения фиксируется отдельно для каждой фигуры. Также психолог ана­лизирует стратегии испытуемого в ходе выполнения задания. Такой вариант использования методики позволяет оценивать характер специализации и взаимодействия полушарий мозга в ходе такого вида тактильного восприятия как стереогнозис (Хом-ская и др., 1995). Есть данные о том, что временные параметры работы полушарий мозга и межполушарного взаимодействия меняются при повторных тестированиях по этой методике, то есть в процессе научения (Московичюте, Голод, 1989).

Э.Г. Симерницкая для изучения функционального взаимо­действия полушарий головного мозга в восприятии и запечатлении невербальных тактильных стимулов использовала разра­ботанный в школе Д.Н. Узнадзе метод фиксированной установ­ки. Сначала проводится установочная серия. Испытуемому да­ются деревянные шары разного объема, но одинаковые по весу (большой шар дается в правую руку, а маленький — в левую). Шары предъявляются 10—15 раз, длительность однократного предъявления и межстимульных интервалов — по 2 секунды. В следующей серии предъявлений испытуемому предлагают одинаковые по объему шары (два маленьких шара). Сначала у него возникает контрастная иллюзия (шар, предъявляемый в правую руку, кажется меньше). Спустя несколько предъявле­ний равные по объему шары начинают восприниматься адек­ватно. Количество предъявлений, необходимое для достижения адекватного восприятия величины, является индивидуально ва­риабельным. Затем всю процедуру повторяют, только меняют руки (большой шар в левую руку, а маленький — в правую). Эффект фиксированной установки оценивается отношением числа контрастных иллюзий к общему числу предъявлений во второй серии и выражается в процентах. Разница в эффектах фиксированной установки в условиях предъявления большого шара в правую и левую руку может отражать особенности меж­полушарного взаимодействия в восприятии гаптических стиму­лов (Симерницкая, 1978).

q   Приведите, пожалуйста, пример методов исследования межпо­лушарного взаимодействия в слуховой сфере.

Необходимо иметь в виду, что у человека существует рече­вой и неречевой слух, поэтому может применяться различный стимульный материал. Самым известным приемом является метод дихотического прослушивания, предложенный Дорин Кимурой (1961,1967) для определения доминантности полуша­рий по речи. В этой методике через наушники в оба уха по раз­дельным каналам одновременно предъявляются два набора вер­бальных стимулов: слова, цифры, слоги. Они подаются сериями.

В перерыве между сериями испытуемый должен воспроизвести или узнать стимулы. На русском языке методика была апроби­рована и модифицирована Б.С. Котик (1974). Испытуемым предъявляется дихотически 10 серий, состоящих из четырех пар слов каждая. Начало предъявления каждой пары из четырех слов синхронизировано, интервалы между парами составляют 0,5 секунды, между сериями — 20 секунд. Таким образом, испыту­емый слышит одновременно два различных слова: одно правым ухом, другое — левым. После того, как испытуемый прослуша­ет все 10 серий, наушники меняют местами, и испытуемый вы­полняет задание еще раз. Это делается для устранения возмож­ного влияния технических артефактов.

q   Какая инструкция дается испытуемому?

Его просят внимательно слушать и запоминать слова, не прислушиваясь специально ни к правому, ни к левому уху в от­дельности. По результатам воспроизведения дихотических вер­бальных серий определяется коэффициент правого уха (К_пу) по формуле К_пу= (П — Л) / (П + Л) х 100%, где П — общее количе­ство правильно воспроизведенных стимулов из тех, что были предъявлены на правое ухо, Л — на левое ухо. К_пу может меняться от —100% (воспроизводятся стимулы только с левого уха) до + 100% (воспроизводятся стимулы только с правого уха). У боль­шинства испытуемых в этой методике наблюдается положитель­ный К_пу, что свидетельствует о доминировании левого полуша­рия в обеспечении речевых функций. Б.С. Котик предложила учитывать не только правильно воспринятые и воспроизведен­ные стимулы, но также количество и характер ошибок. Отно­сительное превалирование правильно воспроизведенных еди­ниц над ошибочными названо коэффициентом эффективно­сти воспроизведения (К_э): К_э = (Пр — 0) / (Пр + 0) х 100%, где Пр — все правильно воспроизведенные стимулы (то есть П + Л), показатель объема оперативной слухоречевой памяти, 0 — сум­марное количество ошибок (Котик, 1974).

Аналогичную процедуру можно проводить и с неречевы­ми стимулами, например, с бытовыми и природными шумами.

Здесь соотношение продуктивности восприятия и воспроиз­ведения с правого и с левого уха будет противоположным: у большинства испытуемых продуктивность с левого уха будет выше.

Несколько лет назад психологами МГУ имени М.В. Ломо­носова была создана оригинальная методика нотного дихотического прослушивания (Ковязина, Панюшева, 2006). Она состо­ит из трех этапов. В ходе первого (тренировочного) этапа испы­туемый прослушивает и воспроизводит две серии по 4 пары нот. Во время второго этапа прослушиваются и воспроизводятся де­вять серий по 4 пары нот; затем наушники меняются местами. Наконец, в течение третьего этапа опять прослушиваются и вос­производятся девять серий по 4 пары нот.

Стимулами в этом эксперименте являются ноты первой ок­тавы, причем не только чистые, но и со знаками при ключе. Ни одна пара нот в ходе эксперимента не повторяется. Использу­ются всевозможные парные сочетания нот, начиная от «до» пер­вой октавы до «до» следующей октавы включительно. Таким об­разом, всего используется 13 звуков разной высоты.

Нотные стимулы, используемые на втором и третьем эта­пах, уравнены по частоте встречаемости вариантов интерва­лов между нотами в парах. Длительность интервалов варьиру­ет от 0,5 секунды между парами нот внутри четверок до 20 се­кунд между четверками нот. В методике используется звуча­ние фортепианных нот в исполнении синтезатора, а не запись с фортепиано, так как в последней чрезвычайно высок уро­вень шума.

При выполнении методики предполагается не называние и не пропевание нот участником исследования, а непосредствен­ное нахождение им услышанных и удержанных в памяти нот на клавиатуре. При этом количество попыток нахождения прозву­чавших звуков ограничивается только размером паузы между двумя предъявлениями.

При обработке результатов выполнения правильной счи­тается сыгранная нота, если она звучала в пробе. Ошибочные — все те, которые сыграны, но не звучали.

  q Интересная методика. И еще один вопрос. Известно, что резуль­таты дихотического прослушивания зависят от возраста, от индивидуальных особенностей мозговой организации слуховых функций, от стороны мозгового поражения. А есть ли данные о том, какие симптомы возникают при выполнении этой методи­ки в случаях поражений комиссурной системы мозга, мозолис­того тела?

Мы внимательно изучали литературу по этому вопросу и убедились, что такие данные практически отсутствуют. В насто­ящее время под руководством М.С. Ковязиной проводится цикл исследований, направленных на выяснение этого вопроса, но их результаты пока не опубликованы.

q   Осталось рассмотреть методы исследования межполушарного взаимодействия в сфере зрительного восприятия и зритель­ной памяти.

Да. Мы уже коснулись этих методов, когда обсуждали син­дром «расщепленного мозга». Сейчас хотелось бы специально остановиться на уже упомянутой нами интересной пробе, пред­ложенной Э.Г. Симерницкой (1989). Она отражает состояние межполушарного взаимодействия не только в моторной, но и в зрительной сфере. Испытуемому предлагается копировать на­писание некоторых букв (или простых рисунков) правой рукой; затем они должны воспроизвести те же буквы (или рисунки) по памяти сначала правой, а потом левой рукой. Проводится не­посредственное и отсроченное воспроизведение материала (Симерницкая, 1989).

q   На какие ошибки следует обращать внимание?

Необходимо оценивать диссоциацию характера рисунков и букв в разных руках. Напомним вам, что одним из симптомов синдрома расщепленного мозга является дископия-дисграфия. Значит, рисовать и писать разными руками при нарушениях межполушарного взаимодействия больной будет по-разному.

При исследовании больных, перенесших частичную комис-суротомию, Э.Г. Симерницкой было выявлено три типа дисмнезий (особых нарушений памяти). Первый тип дисмнезии мо­жет быть обозначен как монолатерально-специфический. Он состоит в различной продуктивности припоминания одних и тех же стимулов при их воспроизведении правой и левой руками. Для него характерно более успешное припоминание речевых стимулов в условиях их воспроизведения правой рукой, а нере­чевых — левой рукой. Второй тип дисмнезии может быть обо­значен как материально-специфический. Он состоит в избира­тельном нарушении припоминания неречевых стимулов, про­являющемся билатерально, при сохранной возможности при­поминания речевых стимулов в условиях их воспроизведения как правой, так и левой рукой. Третий тип дисмнезии называет­ся латерально-пространственным. Он проявляется в виде ревер­сий пространственной конфигурации буквенных стимулов при их воспроизведении левой рукой, а неречевых стимулов — при их воспроизведении правой рукой (Симерницкая, 1989).

Рекомендуемая литература

Газзанига М. Расщепленный человеческий мозг // Хрестоматия по ней­ропсихологии / Под ред. Е.Д. Хомской. — М.: РПО, 1999. С. 128-

132.

Ковязина М.С, Панюшева Т.Д. Особенности функциональной асиммет­рии мозга у детей с музыкальными способностями // Журнал при­кладной психологии. 2006. № 6—4. С. 26—35.

Котик Б.С. Исследование латерализации речи методом дихотического прослушивания // Психологические исследования. Вып. 6 / Под ред. А.Н. Леонтьева. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1974. С. 67—77.

Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г., Смирнов Н.А., Филатов Ю.Ф. О роли мозолистого тела в организации высших психических функ­ций // А.Р. Лурия и современная психология. Сб. ст. памяти А.Р. Лурия / Под ред. Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, Б.В. Зейгар-ник. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1982. С. 143-150.

Московичюте Л. И., Голод В.И. Повторное тестирование: изменение моз­говой организации психических функций в процессе научения // Новые методы нейропсихологического исследования / Под ред. Е.Д. Хомской. - М.: ИП АН СССР, 1989. С. 129-136.

Нервная система человека. Строение и нарушения / Под ред. В.М. Ас­тапова, Ю.В. Микадзе. — М.: ПЕР-СЕ, 2010. С. 62-63.

Орлова В.А, Трубникове. И., Савватеева Н.Ю., Одинцова С.А, Козлова И.А, Савина Т.Д. Морфологические особенности мозолистого тела в семьях больных шизофренией (по данным МРТ-исследования) // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. Т. 10. № 3. С. 6—9.

Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. — М.: Изд-во Моск. ун­та, 1978. С. 68-77.

Симерницкая Э.Г. Нейропсихологическая диагностика нарушений па­мяти при поражениях мозолистого тела // Новые методы нейро-психологического исследования / Под ред. Хомской Е.Д. — М.: ИП АН СССР, 1989. С. 159-175.

ХомскаяЕ.Д. Нейропсихология. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 55—68.

BogenJ.E. Split-brain syndromes // Handbook of clinical neurology. Clinical neuropsychology / Frederiks J.A.M. (Ed.). — Amsterdam: Elsevier Publishing, 1985. P. 99-106.

David A. S. Callosal transfer in schizophrenia: Too much or too little? // J. of Abnormal Psychology. 1993. Vol. 102. № 4. P. 573-579.

Egaas В., Courchesne £., Saitoh O. Redused size of CC autism. // Archives of Neurology. 1995. Vol. 52. № 8. P. 794-801.

Gille M., Jacquemin C, Bachy N., Delbecq J., Depre A. Agenesis of the corpus callosum, heterotopia of the gray cortex and interhemispheric cyst. Late radiologic diagnosis in an asymptomatic adult // Revue of Neurology in Paris. 1994. Vol. 150. № 2. P. 161-163.

Hynd G., Semrud-Clikemen M., Lorys A., Novey E., E/iopu/os D. Corpus callosum morphology in attention deficit hyperactivity disorder. // J. of Learning Disabilities. 1991. Vol. 24. № 3. P. 141-145.

Hynd G., Hall J., Novey £., Eliopu/os D. Dyslexia and CC morphology. // Archives and neurology. 1995. Vol. 52. № 1. P. 32-38.

Kessler J., Huber M., Pawlik G., Heiss W.D., Markowitsch H.J. Complex sensory cross integration deficits in a case of corpus callosum agenesis with bilateral language representation: positron-emission-tomography and neuropsychological findings // International J. of the Neuroscience. 1991. Vol. 58. № 3-4. P. 275-282.

Kimura D. Cerebral dominance and the perception of verbal stimuli //

Canadian J. of Psychology. 1961. V. 15. № 3. P. 166-171. Kimura D. Functional asymmetry of the brain and dichotic listening // Cortex. 1967. Vol. 3. № 12. P. 163-178.

Markee Т., Brown W., Moore L, Theberge D. Callosal function in dyslexia: evoked potential inter- hemispheric transfer time and bilateral field advantage // Developmental Neuropsychology. 1996. Vol. 12. № 4. P. 409-428.

Njiokiktjien S., de Sonneville L, VaalG. Callosal size in children with learning disabilities // Behav. Brain Res. 1994. Vol. 64. № 1-2. P. 213-218.

Sauenvein H.C., Lassonde M. Cognitive and sensori-motor functionning in the absence of corpus callosum: Neuropsychological studies in callo­sal agenesis and callosotomised patients // Behav. Brain Res. 1994. Vol. 64. № 1-2. P. 229-240.

Sperry R. W. Brain bisection and mechanisms of consciousness // Brain and Conscious Experience / J.C. Eccles (Ed). — Berlin: Springer, 1966. P. 298-308.

Sperry R. W. Hemisphere disconnection and unity in conscious awareness // American Psychologist. 1968. Vol. 23. P. 723-733.

Sperry R. W. Lateral specialization of cerebral function in the surgically separated hemispheres // Psychophysiology of Thinking / B. McGui-gan, R.A. Schoonover (Eds.). — N.Y.: Academic Press. 1973. Chapter 6. P. 5-19.

Vergani P., Ghidini A., Strobelt N, Locatelli A, Mariani S., Bertalero C, Cavallone M. Prognostic indicators in the prenatal diagnosis of agenesis of corpus callosum//American J. Obstet. Gynecology. 1994. Vol. 170. № 3. P. 753-758.

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

 

Мы долго размышляли о том, как завершить книгу: написать обычное короткое заключение с обобщением изложенных идей и фактов или же обсудить еще одну важнейшую составляющую нейропсихологической ди­агностики, о которой мы не говорили? Взвесив все «за» и «против», мы выбрали второй путь.

Итак, в заключение поговорим о том, как пишется заключение по результатам нейропсихологического диаг­ностического обследования.

q Да, действительно очень важно уметь составлять заключение, для этого нужно уметь обдумывать и обобщать полученные данные.

Добавим, что при написании заключения от психолога тре­буется не только осмысление данных о разнообразных симпто­мах и изменениях психических функций и их интеграция в еди­ный синдром, но и создание логичного текста, который был бы понятен и полезен специалистам. Ведь нейропсихологическое заключение пишется не только для психологов, но и для врачей (нейрохирургов, психиатров, неврологов), для педагогов, если речь идет о нейропсихологической диагностике детей.

qПонятно. Скажите, а каковы структура и объем заключения?

Нейропсихологическое заключение обычно включает в себя три составные части.

В первой, вводной части нейропсихолог описывает свое об­щее впечатление о больном (опираясь в основном на данные клинической беседы и наблюдения). В ней он оценивает, на­сколько поведение больного соответствует ситуации обследо­вания, каков уровень его мотивации, понимает ли он обращенную речь, выполняет ли инструкции, насколько он ориентиро­ван в месте, времени, своем заболевании и самочувствии. В этой части также описываются жалобы больного, его эмоциональ­ное состояние, работоспособность, приводятся данные об об­разовательном уровне, мануальных предпочтениях больного, о наличии случаев левшества в семье.

Во второй части описываются результаты объективного ис­следования различных психических функций больного с помо­щью диагностических нейропсихологических методик.

В третьей части дается итоговая оценка выявленных нару­шений (или особенностей), формулируется вывод о локализа­ции поражения мозга и (при необходимости) о характере изме­нений психической деятельности и степени мнестико-интел-лектуального снижения.

Что касается объема заключения, то он может варьировать, но обычно не превышает одной страницы печатного текста.