Базисная терапия, гепарин 4000 ЕД

63. В отделение гематологии поступил ребенок 5 лет с жалобами на появление беспричинных синяков на туловище, нижних конечностях и носовое кровотечение.

Из анамнеза: заболел впервые, через 2 недели после перенесенной ОРВИ появились единичные синячки на голени.Родители не обращали внимания. Накануне, ночью открылось носовое кровотечение, обильное и длительное. Утром обратились к семейному врачу и был направлен на стац.лечение.

Объективно: общее состояние средней тяжести. На коже лица,туловища и нижних конечностей петехии, экхимозы. Суставы интактны. Дыхание над легкими везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 88 в 1 минуту. Печень и селезенка не пальпируются.

В анализе крови: эритроциты – 4 х1012/л, Нв- 118 г/л, ЦП-0,8, тромбоциты 40 тыс., лейкоциты - 7 х 109/л, п/я. – 3%, с/я – 60%, лимфоциты – 37%, СОЭ - 6 мм\час.

Рассчитайте стандартную дозу преднизолона и определите длительность лечения. Вес ребенка 20 кг.

Мг, 3 недели

64. Мальчик 6 лет. Жалобы на высыпания по всему телу, длительное носовое кровотечение.

Анамнез: в конце марта был привит, в середине апреля на ногах и руках появились множественные синяки и петехии, а на следующий день возникло длительное носовое кровотечение.

Объективно: ребенок вялый, бледный, по всему телу регистрируется обильная геморрагическая сыпь в виде петехий и экхимозов различной величины. На мягком небе, склерах глаз, на внутренней поверхности щек мелкие кровоизлияния. Положительны симптомы щипка, жгута. По внутренним органам статус без особенностей. Суставы интактны.

В периферической крови: эритроциты 2,6 млн. в 1 мкл, Нв 80 г/л, цветовой показатель 0,8, лейкоциты 2,5 тыс. в 1 мкл, эоз.1, пал.1, сегм. 10, лимфоциты 88, СОЭ 15 мм/час, тромбоциты – единичные в мазке.

Длительность кровотечения по Дьюку 15 минут. Время свертывания крови – начало на 3-й минуте, конец на 5-й минуте. Ретракция кровяного сгустка не происходит.

Общий анализ мочи без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости без патологии.

В кале яйца глистов и простейшие не обнаружены.

Определите тактику лечения.

ГКС

65. В гематологическое отделение поступила девочка 10 лет по поводу пожелтения кожи и склер, слабости, вялости, быстрой утомляемости.

Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности, имевшей гладкое течение, роды в срок. После рождения у ребенка отмечена затянувшаяся желтуха, которая была расценена как «физиологическая». В дальнейшем неоднократно лечилась в отделении гематологии. Матери девочки в раннем возрасте была удалена селезенка, в настоящее время мать здорова.

При поступлении объективно: состояние средней тяжести. Масса 18 кг. Вялая, адинамичная. Кожные покровы и слизистые оболочки полости рта и носоглотки желтушны. Выражена гиперплазия лобных и теменных бугров. Определяется «готическое» небо. Ушные раковины необычной формы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 148 в минуту. Печень +2 см, селезенка +3 см.

В гемограмме: эритроциты 3,5 млн. в 1 мкл, Нв 90 г/л, ЦП 0,9, ретикулоциты 55%. Средний диаметр эритроцитов 5,5 мкм. В мазке определяются сфероциты. Осмотическая стойкость эритроцитов: минимальная 0,7% раствора хлорида натрия, максимальная – 0,2% раствора хлорида натрия.

Общий билирубин 35 мкмоль/л (непрямой 33 мкмоль/л, прямой 2 мкмоль/л).

При рентгенографии черепа определено значительное расширение диплоического пространства с рисунком типа «щетки».

Определите радикальный метод лечения для этого ребенка:

D\S Талассемия.

 Спленэктомия

66. Ребенок 5 лет. Жалобы на слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 39,5ºС, сухой малопродуктивный болезненный кашель, покраснение глаз.

Из анамнеза. Ребенок болен в течение недели. Участковым врачом было назначено противовирусное лечение. Через три дня из-за отсутствия положительной динамики был назначен ампициллин. Через двое суток температура не снизилась.  

При осмотре. Ребенок бледный. Вес ребенка 18 кг. состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается глубокий влажный кашель. Частота дыхания 40 в 1 минуту. Втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно над легкими легочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно в легких дыхание жесткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Лейк - 13,5х109/л, п/я - 7%, с -61%, э - 1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 12 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: корни легких расширены, слева неструктурны, легочный рисунок усилен. В левой нижней доле отмечена инфильтративная очаговая тень.

В какой дозе назначите антибиотик рокситромицин при предполагаемом диагнозе?

Мг

67. Ребенок 5 лет. Жалобы на слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 39,5ºС, сухой малопродуктивный болезненный кашель, покраснение глаз.

Из анамнеза. Ребенок болен в течение недели. Участковым врачом было назначено противовирусное лечение. Через три дня из-за отсутствия положительной динамики был назначен ампициллин. Через двое суток температура не снизилась.  

При осмотре. Ребенок бледный. Вес ребенка 18 кг. состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается глубокий влажный кашель. Частота дыхания 40 в 1 минуту. Втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно над легкими легочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно в легких дыхание жесткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Лейк. - 13,5х109/л, п/я - 7%, с -61%, э - 1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 12 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: корни легких расширены, слева не структурны, легочный рисунок усилен. В левой нижней доле отмечена инфильтративная очаговая тень.

Какой антибиотик следует назначить при предполагаемом диагнозе?

Азитромицин

68. Ребенок 8 лет. Жалобы на кашель, периодически с отделением гнойной мокроты.

В анамнезе. С рождения повторные пневмонии в левом легком.

При объективном осмотре: Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела нормальная. Изменение концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек». Определяется отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, уплощена. При перкуссии определяется притупление в области нижней доли слева, при аускультации в нижней доле левого легкого выслушиваются влажные и грубые сухие хрипы. ЧД 24 в мин.

Общий анализ крови: Нb - 125 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6xl012/л; лейк –7,0хl09/л, п/я - 2%, с/я - 56%, эозин. - 12%, лимф. - 25%, мон. - 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки - Определяется плотная тень с четкими контурами за тенью средостения, диффузное усиление легочного рисунка.

Бронхограмма: в нижней доле слева отмечаются кистозные бронхоэктазы без мелких разветвлений бронхов ниже 4-5 генераций. Смещение бронхов верхней доли в зону нижней. Компенсаторная эмфизема верхней доли.

Какое лечение необходимо назначить при данном периоде предполагаемого диагноза?

Кинезитерапия

69. Ребенок 7 лет. Жалобы на кашель, периодически с отделением гнойной мокроты.

В анамнезе. С рождения отмечаются повторные пневмонии в левом легком.

При объективном осмотре: Состояние мальчика удовлетворительное. Температура тела нормальная. Изменение концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек». Определяется отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, уплощена. При перкуссии определяется притупление в области нижней доли слева, при аускультации в нижней доле левого легкого выслушиваются влажные и грубые сухие хрипы. ЧД 24 в мин.

Общий анализ крови: Нb - 125 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6xl012/л; лейк –7,0хl09/л, п/я - 2%, с/я - 56%, эозин. - 12%, лимф. - 25%, мон. - 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Назначьте обследование, необходимое для подтверждения предполагаемого диагноза.

Томография легких

70. Ребенок 8 лет. Жалобы на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время, затрудненное дыхание, температура тела 37,5оС, общая слабость, нарушение сна.

Из анамнеза. Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38,5оС, появились симптомы ринита. Затем на следующий день присоединился сухой кашель. Лечилась дома: жаропонижающие, муколитики – состояние не улучшилось. Девочка из группы часто болеющих до 6-7 раз в год. Последний эпизод обструкции дыхательных путей 2 месяца назад, лечилась амбулаторно. Аллергических проявлений не было. У девочки двоюродная тетя страдает бронхиальной астмой. В семье курящие родители.

При осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Кашель сухой приступообразный. Кожные покровы бледные. Лимфоузлы заднешейные до 0,5 см., безболезненные, не спаяны с тканями. Из носа слизистые выделения, в зеве разлитая гиперемия, налетов нет. Над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен, на вдохе с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы, ЧД 20 в минуту. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 80 в минуту. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

Общий анализ крови. Нb - 129 г/л; Эр - 4,4xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки – Диффузно усилен легочный рисунок за счет бронхососудистого компонента. Повышение прозрачности легочных полей.

Какое действие Вы предпримете в первую очередь для облегчения состояния ребенка?

Ингаляция сальбутамола

 

71. Ребенок 4 лет. Жалобы на подъем температуры тела до 37,5°С, слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты.

Из анамнеза. Заболел 5 дней назад: отмечался подъем температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. Получал лечение "домашними" средствами. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5-й день заболевания отмечен подъем температуры до 38,6°С, нарастание влажного кашля, учащение дыхания. Ребенок от третьей беременности, вторых родов, протекавших без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 4 мес, прикорм с 3,5 мес. На первом году жизни отмечались умеренные признаки рахита. На втором году жизни перенес ветряную оспу и дважды ОРВИ.

При осмотре. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается глубокий влажный кашель. Частота дыхания 40 в 1 минуту. Втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно: над легкими легочный звук с тимпаническим оттенком, аускультативно: в легких дыхание жесткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Лейк - 13,5х109/л, п/я - 7%, с -61%, э - 1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 20 мм/час.

Какая стартовая антибактериальная терапия необходима при предполагаемом диагнозе?

Ампициллин

 

72. Ребенок 8 лет. Мама мальчика обращает внимание на жалобы на заложенность носа, приступы чихания, слизистое отделяемое из носа. Данные симптомы возникают у ребенка после поездок к бабушке, где ребенок играет с кошкой.

Из анамнеза. У мамы ребенка непереносимость библиотечной пыли.

При осмотре. Кожные покровы обычного цвета. Мацерация кожи под носом. Умеренно выраженная гиперемия конъюнктив обоих глаз. Носовое дыхание незначительно затруднено, во время осмотра мальчик неоднократно потирал нос ладошкой снизу вверх. Слизистая ротоглотки розового цвета, не отечная.

Общий анализ крови. Нb - 125 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6xl012/л; лейк –7,0хl09/л, п/я - 2%, с/я - 56%, э - 12%, л - 25%, м- 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Риноскопия. Слизистая гиперемирована, отечная, слизистое отделяемое.

Какое обследование необходимо провести для подтверждения предварительного диагноза?

На специфический IgE

 

73. Ребенок 1,5 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 39,2 С, одышку, боль в животе, отказ от еды, вялость, недомогание.

Из анамнеза известно, что ребенок болен 8 дней, когда повысилась температура до 39,5 С., появилась заложенность носа, першение в горле. В течение 3-х дней, нарастала вялость, тошнота, отказывался от еды и питья, беспокоил кашель, температура сохранялась 38,7-39 град. После назначения через 2 суток амоксициллина состояние значительно улучшилось, появился аппетит, температура снизилась до 36,9 град. Через 3 дня вновь повысилась 38,8 град., появились боли в животе, ЧД-32, гиперестезия кожи по подмышечной линии справа. Перкуторно притупление легочного звука сзади от угла лопатки и ниже, спереди с 3 по 6 ребро. Аускультативно: выслушивалось ослабление дыхания справа.

Общий анализ крови: Hb-110 г/л, эр. 3,8 х 1012 /л, лейк.4,3х109/л, эоз.-1%,пал.-1%, сегм.-53%, лимф.39%,мон.-6%, тромб.-196%. СОЭ –64мм/ч.

Рентгенография легких: отмечается гомогенное затемнение нижней доли слева. Средостение расположено обычно. Справа отмечается повышение пневматизации легочной ткани и усиление легочного рисунка.

Необходимо провести коррекцию антибактериального лечения, на какой препарат вы замените амоксициллин?

На цефтриаксон

74 Ребенок 6 лет. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Из анамнеза. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. На первом году жизни имела место пищевая аллергия на шоколад, клубнику, яйца в виде высыпаний на коже. Эпизоды затрудненного дыхания отмечались в 3 и 4 года на улице во время цветения тополей, купировались самостоятельно по возвращению домой. Лечения не получала. Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница.

При осмотре: температура тела 36,7 °С. Кожные покровы бледные, чистые. Кашель частый, непродуктивный. Дыхание свистящие, выдох удлинен. ЧД - 30 ударов в 1 минуту. Над легкими коробочный перкуторный звук, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Рентгенограмма грудной клетки: корни лёгких малоструктурны. Лёгочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка, очаговых теней нет.

Общий анализ крови. Нb - 120 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6xl012/л; лейк –7,0хl09/л, п/я - 2%, с/я - 56%, э - 12%, л - 25%, м- 5%, СОЭ - 6 мм/час.

Какой метод диагностики для определения функции внешнего дыхания проведете на приеме?

Пикфлуометрия

75. Ребенок 7 лет. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Из анамнеза. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3600 г, длина 51 см. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. На первом году жизни имела место пищевая аллергия на шоколад, клубнику, яйца в виде высыпаний на коже. Эпизоды затрудненного дыхания отмечались в 3 и 4 года на улице во время цветения тополей, купировались самостоятельно по возвращению домой. Лечения не получала. Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница.

При осмотре: температура тела 36,7 °С. Кожные покровы бледные, чистые. Кашель частый, непродуктивный. Дыхание свистящие, выдох удлинен. ЧД - 30 ударов в 1 минуту. Над легкими коробочный перкуторный звук, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Рентгенограмма грудной клетки: корни лёгких малоструктурны. Лёгочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка, очаговых теней нет.

Общий анализ крови. Нb - 120 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6xl012/л; лейк –7,0хl09/л, п/я - 2%, с/я - 56%, э - 12%, л - 25%, м- 5%, СОЭ - 6 мм/час.

Назначьте обследование для подтверждения предполагаемого диагноза.

Спирометрия

76. На амбулаторном приеме мать с девочкой 4 месяцев. Жалобы на недостаточную, по мнению матери, прибавку массы.

В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок, без особенностей. Масса при рождении 2700 г, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вскармливание грудное. Получила плановые прививки.

Объективный статус: правильного телосложения, масса 5900 г, рост 63 см. Физическое развитие соответствует возрасту. По внутренним органам без особенностей. Физиологические отправления в норме.

Во время осмотра ребенка Вы решили оценить технику грудного вскармливания. Мать объясняет, что получила необходимые советы во время прежних визитов, а потом при Вас кормит ребенка в положении сидя на стуле. Во время кормления подбородок ребенка касается груди, губы ребенка вытянуты в трубочку, нижняя губа ребенка вывернута внутрь, больше видна нижняя часть ареолы, чем верхняя, во рту ребенка находится только сосок. Ваши дальнейшие действия определяются наличием ошибок техники кормления.

Сколько таких ошибок Вы зарегистрировали в данном случае?