Сразу после кормления грудью

23. На амбулаторном приеме мать с мальчиком 2 лет 6 месяцев. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, недомогание, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, боли в горле.

В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Получил необходимые прививки.

Объективный статус: правильного телосложения, масса 15000 г, рост 94 см. Температура тела 38,1°С. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. При осмотре полости рта врач обнаружил багрово-синюшную окраску языка и слизистых оболочек. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы на выдохе. Частота дыхания 48 в минуту. Тоны сердца нечеткие, шумов нет. Частота сердечных сокращений 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см. Селезенка не пальпируется. Мочеотделение свободное, безболезненное. Стула нет второй день.

Какова первоочередная тактика ведения данного пациента?

Немедленная госпитализация

24. На амбулаторном приеме мать с мальчиком 3 лет. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, недомогание, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула, боли в горле.

В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вскармливание грудное. Данное состояние связывается с переохлаждением.

Вам необходимо решить вопрос о целесообразности госпитализации. Для этого Вы проводите последовательную оценку статуса пациента с определением неотложных и приоритетных признаков, опираясь на рекомендации Карманного справочника.

С оценки какого параметра Вы начинаете?

 проходимости дыхательных путей

25. На амбулаторном приеме мать с девочкой 1,5 лет. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, заторможенность, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула.

В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вскармливание грудное. Данное состояние связывается с переохлаждением.

Вам необходимо решить вопрос о целесообразности госпитализации. Для этого Вы проводите последовательную оценку статуса пациента с определением неотложных и приоритетных признаков, опираясь на рекомендации Карманного справочника.

После оценки проходимости дыхательных путей и состояния функции дыхания Вам необходимо оценить состояние системы кровообращения.

Какой признак Вы проверите в первую очередь?

 похолодание рук ребенка

26. На амбулаторном приеме мальчик 5 лет. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, заторможенность, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула.

В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 5 баллов. Вскармливание грудное. Получил необходимые прививки. В течение первых трех лет жизни отмечались частые ОРЗ, два раза на фоне гипертермии отмечался судорожный синдром. Данное состояние связывается с переохлаждением.

Объективный статус: правильного телосложения, масса 18 кг, рост 103 см. Состояние средней тяжести. Температура тела 39,1°С.

Во время осмотра у ребенка внезапное начинаются клонико-тонические судороги.

Какой препарат и в какой дозе необходимо использовать для купирования судорог в данном случае?

 диазепам 9 мг

27. На приеме мать с мальчиком 10 месяцев. По словам матери, у ребенка имеются жалобы на слабость, вялость, заторможенность, потеря аппетита, рвота, тошнота, повышение температуры тела.

Из анамнеза: беременность протекала c токсикозом I и II половины. Роды в срок. Родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 6 баллов. До 6 месяцев вскармливание исключительно грудное. В массе прибавлял плохо. Частые ОРЗ, дважды перенес пневмонию. Прививки получил не в полном объеме в связи с медицинскими отводами.

Объективный статус: правильного телосложения, масса 5000 г, рост 70 см. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Во время осмотра Вы находите холодные кисти рук, увеличение времени капиллярного наполнения, слабый частый пульс. Ребенок нуждается в экстренной противошоковой терапии.

Какой раствор необходимо назначить для проведения инфузионной терапии с учетом тяжелого нарушения питания у данного ребенка?

рингера лактат с 5% глюкозой

28. На амбулаторном приеме мальчик 3 лет. По словам матери, у ребенка отмечаются жалобы на слабость, вялость, заторможенность, потерю аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула.

В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 5 баллов. Вскармливание грудное. Получил необходимые прививки. В течение первых двух лет жизни отмечались частые ОРЗ, два раза на фоне гипертермии отмечался судорожный синдром. Данное состояние связывается с переохлаждением.

Объективный статус: правильного телосложения, масса 16 кг, рост 94 см. Состояние средней тяжести. Температура тела 39,1°С.

Во время осмотра у ребенка внезапное начинаются клонико-тонические судороги.

Во время осмотра у ребенка начинаются клонико-тонические судороги. Вы ввели 1,4 мл 0,5% раствора диазепама ректально. Через 10 минут судороги не прекращаются.

В какой повторной дозе диазепама ректально нуждается ребенок?

 0,7 мл

29. На амбулаторном приеме мать с мальчиком 10 месяцев. Мать предъявляет жалобы на одышку, синюшность кожных покровов, эпизод остановки дыхания у ребенка.

Из анамнеза: симптоматика возникла 2 часа назад, после того, как ребенок играл с рассыпанным на полу сушеным горохом.

Вы предполагаете аспирацию инородного тела в дыхательные пути.

С какого мероприятия необходимо начать неотложную помощь данному ребенку?

похлопывания по спине

30. На амбулаторном приеме мать с девочкой 1,5 месяцев жизни. Мать отмечает, что у ребенка имеются жалобы на слабость, вялость, недомогание, потеря аппетита, кашель, повышение температуры тела, нарушение стула.

В анамнезе: беременность протекала без особенностей. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вскармливание грудное, введены все прикорму. Получила необходимые прививки. Данное ухудшение связывается с переохлаждением.

Объективный статус: правильного телосложения, масса 3500 г, длина тела 53 см. Состояние средней тяжести. Температура тела 38,3°С. Ребенок беспокоен, раздражителен. Во время осмотра ребенка Вы не находите затруднений дыхания, признаков тяжелой дыхательной недостаточности, центрального цианоза. Кисти рук ребенка теплые. Ребенок активен. Судорог нет. Глазные яблоки не выглядят запавшими. Кожная складка на животе расправляется за 1 секунду.

Какова тактика ведения ребенка в данном случае?

 экстренная госпитализация

31. В отделение кардиоревматологии поступает девочка 6 лет с жалобами на боли в крупных суставах летучего характера, повышение температуры тела до 37,7º С.

Из анамнеза: мама считает, что заболевание началось около трех недель назад, но из-за постоянно меняющихся жалоб она не спешила обращаться к врачу, принимая их за капризы ребенка. Зимой и весной девочка перенесла три эпизода ангины и несколько раз болела ОРЗ, практически не посещает детский сад. В настоящее время в течение 2 дней беспокоят боли в правом коленном и левом голеностопных суставах.

При осмотре: суставы отёчны, кожа над ними слегка гиперемирована, на ощупь горячие, движения в суставах болезненны. На коже грудной клетки неяркие розовые пятна с просветлениями в центре. Зев рыхлый, гиперемирован, миндалины гипертрофированы, язык обложен. В лёгких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум дующего характера на верхушке. Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена.

В общем анализе крови:эр. 4,0 млн., Нв 123 г/л, ЦП 0,9, тромб. – 240 х 10 9,лейк. 6,2 х 10 9/л, пал. 2%, сегм. 66%, лим. 28%, моноциты 4%, СОЭ 15 мм/час. АСЛ-О 625 МЕ/мл. ЭХОКГ: краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" передней створки митрального клапана, ограничение подвижности утолщенной задней створки, митральная регургитация.

Выберите схему лечения, приемлемую при этом состоянии.

пеницилин, преднизолон, с подключением после диклофенака натрия

32. В клинику поступил мальчик 9 лет с жалобами на слабость, утомляемость, повышение температуры тела, высыпания на коже.

В анамнезе – 2 месяца назад во время летнего пребывания на Иссык-Куле появились боли в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, отекли глаза, развилась мышечная слабость (сначала затруднение при чистке зубов и пользовании столовыми приборами, вставании с низкого стула, а затем постепенно развилась полная обездвиженность).

При осмотре обращали на себя внимание выраженная мышечная слабость (не мог поднять голову от подушки, сесть, встать, стоять), периорбитальный отек лилового цвета, эритема над межфаланговыми суставами кистей рук, мраморность кожи в области плеч и лица, плотность и болезненность проксимальных групп мышц конечностей, гнусавость голоса, поперхивание и вытекание жидкости через нос во время еды. Объективно: одышка, дыхание ослабленное особенно в нижних отделах, расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, приглушение тонов сердца, тахикардия до 120 в минуту; живот умеренно болезненный, гепатомегалия.

В общем анализе крови – эритроциты 3,7 млн. в 1 мкл, Нв 102 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты 8,0 х 10 9/л, эоз.5%, пал.2%, сегм.69%, лимф.20%, мон.5%, СОЭ 35 мм/час. Сывороточные биохимические тесты: СРБ – +++, креатинфосфокиназа повышена значительно.

Выберите схему лечения для этого больного.

преднизолон peros + метотрексат

33. В клинику поступил мальчик 8 лет с синдромом острой дыхательной недостаточности. Из анамнеза: 2 месяца назад во время летнего пребывания на Иссык-Куле появились боли в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, отекли глаза, развилась мышечная слабость (сначала затруднение при чистке зубов и пользовании столовыми приборами, вставании с низкого стула, а затем постепенно развилась полная обездвиженность). Ребенок страдал экссудативно-катаральным диатезом до года, частые ангины и ОРЗ.

При осмотре обращали на себя внимание выраженная мышечная слабость (не мог поднять голову от подушки, сесть, встать, стоять), периорбитальный отек лилового цвета, эритема над межфаланговыми суставами кистей рук, мраморность кожи в области плеч и лица, плотность и болезненность проксимальных групп мышц конечностей, гнусавость голоса, поперхивание и вытекание жидкости через нос во время еды. Объективно выявляются резкое ограничение экскурсии грудной клетки, одышка, дыхание ослабленное, расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, приглушение тонов сердца, тахикардия до 120 в минуту; живот умеренно болезненный, гепатомегалия.

В общем анализе крови – эритроциты 3,7 млн. в 1 мкл, Нв 102 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты 8,0 х 10 9/л, эоз.5%, пал.2%, сегм.69%, лимф.20%, мон.5%, СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи без патологических изменений. Сывороточные биохимические тесты: СРБ–+++, креатинфосфокиназа повышена.

Спрогнозируйте, какое состояние могло развиться, если бы ребёнок и далее не обращался в медицинское учреждение и продолжал находиться дома?

. миопатический криз

34. В клинику поступил мальчик 8 лет с синдромом острой дыхательной недостаточности. В анамнезе – 2 месяца назад во время летнего пребывания на Иссык-Куле появились боли в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, отекли глаза, развилась мышечная слабость (сначала затруднение при чистке зубов и пользовании столовыми приборами, вставании с низкого стула, а затем постепенно развилась полная обездвиженность).

При осмотре обращали на себя внимание выраженная мышечная слабость (не мог поднять голову от подушки, сесть, встать, стоять), периорбитальный отек лилового цвета, эритема над межфаланговыми суставами кистей рук, мраморность кожи в области плеч и лица, плотность и болезненность проксимальных групп мышц конечностей, гнусавость голоса, поперхивание и вытекание жидкости через нос во время еды. Объективно выявляются ограничение экскурсии легочных краев, выраженная одышка, дыхание ослабленное особенно в нижних отделах, расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, приглушение тонов сердца, тахикардия до 120 в минуту; живот умеренно болезненный, гепатомегалия.

В общем анализе крови – эритроциты 3,7 млн. в 1 мкл, Нв 102 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты 8,0 х 10 9/л, эоз.5%, пал.2%, сегм.69%, лимф.20%, мон.5%, СОЭ 35 мм/час. Сывороточные биохимические тесты: СРБ – положительный, креатинфосфокиназа значительно повышена.

Определите причину развития дыхательной недостаточности.

A. вовлечение в воспалительный процесс межреберных мышц и диафрагмы

35. Девочка 5 лет поступила в клинику с жалобами на боли в коленных суставах в покое и при движении, отечность суставов и ограничение движения, утреннюю скованность в течение 1-2 часов.

В анамнезе – умеренная температурная реакция при проведении прививки АКДС, экссудативно-катаральный диатез на первом году жизни, с 2-х лет частые ОРЗ и ангины. Данное заболевание развилось постепенно, в течение 9 месяцев, когда родители стали обращать внимание на утреннюю скованность, припухлость и болезненность при движении в правом коленном суставе, после в течение последующих 2 месяцев появилась боль и припухлость левого коленного сустава. Изменения со стороны суставов сохранились до сегодняшнего дня. В поликлинике проведено исследование крови на реакцию Райта-Хеддельсона, бруцеллез не подтвержден, после чего ребенок направлен на обследование в специализированное отделение.

Объективно правый коленный сустав увеличен в объеме, дефигурирован за счёт экссудата и уплотнения околосуставной ткани, при пальпации сустав горячий на ощупь, движения в нем ограничены, сопровождаются болезненностью.

В общем анализе крови – эритроциты 3,0 млн. в 1 мкл, Нв 90 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 10,0 х 10 9/л, эоз. 3%, пал. 3%, сегм. 69%, лимф. 20%, мон. 5%, СОЭ 40 мм/час. РФ повышен. СРБ - +++. На рентгенограмме коленных суставов отмечается остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры.

Выберите схему лечения для этого больного.

 диклофенак натрия, метотрексат

36. В клинику поступила девочка 5 лет с жалобами на боли в коленных суставах в покое и при движении, отечность суставов и ограничение движения, утреннюю скованность в течение 1-2 часов.

В анамнезе была умеренная температурная реакция при проведении прививки АКДС, экссудативно-катаральный диатез на первом году жизни, с 2-х лет частые ОРЗ и ангины. Данное заболевание развилось постепенно, в течение 9 месяцев, когда родители стали обращать внимание на утреннюю скованность, припухлость и болезненность при движении в правом коленном суставе, после в течение последующих 2 месяцев появилась боль и припухлость левого коленного сустава. Изменения со стороны суставов сохранились до сегодняшнего дня. В поликлинике проведено исследование крови на реакцию Райта-Хеддельсона, бруцеллез не подтвержден, после чего ребенок направлен на обследование в специализированное отделение.

Объективно: правый коленный сустав увеличен в объеме, дефигурирован за счёт экссудата и уплотнения околосуставной ткани, левый коленный сустав припухший и болезненный при движении, при пальпации суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены, сопровождаются болью. Родители обращают внимание также на то, что в последний месяц ребенок стал жаловаться на ощущение песка в глазах, трёт глаза.

В общем анализе крови – эритроциты 3,0 млн. в 1 мкл, Нв 90 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 10,0 х 10 9/л, эоз. 3%, пал. 3%, сегм. 69%, лимф. 20%, мон. 5%, СОЭ 40 мм/час. РФ повышен. СРБ - +++.

Выберите план обследования для уточнения диагноза:

рентгенография коленных суставов, осмотр окулиста

37.На приёме ребёнок 12 лет. Жалобы на повышение температуры тела, появление высыпаний на коже, повышенную утомляемость, похудание.

Из анамнеза: впервые ничем не объяснимые периодические повышения температуры тела появилось 3 месяца назад, после стала жаловаться на утомляемость. В анамнезе жизни: девочка в раннем возрасте страдала экссудативно-катаральным диатезом.

При осмотре кожные покровы бледные, горячие на ощупь, выраженная лиловая эритема в параорбитальной области с отёком, капилляриты на ладонях, эритема над межфаланговыми суставами кистей рук, симметричные трещины у крыльев носа и в углах глаз. Ребёнок резко ограничен в движении из-за боли и слабости в проксимальных группах мыщц верхних и нижних конечностей, при пальпации мышцы плотные и болезненные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, учащены. Живот мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия при глубокой пальпации, печень не увеличена.

Определите, какие изменения в анализах крови (кроме повышенного СОЭ) у данного больного можно ожидать?

A. повышение креатинфосфокиназы

38. На приёме девочка 14 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38,50С слабость, утомляемость, припухлость и боль в коленных суставов, высыпания на коже лица и открытых участках тела, усиленное выпадение волос, одышку, кашель, боль в груди.

Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят больше 1 месяца. Чувствует, что похудела.

Объективно: девочка пониженного питания. При осмотре полости рта энантема на твердом небе, явления стоматита, хейлит, на лице в области скуловых дуг и переносице яркие эритематозные высыпания, такие же высыпания на открытых участках тела. В легких - ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия, ЧСС-108 ударов в минуту.

В общем анализе крови:эр. 3,1 млн., Нв 97 г/л, ЦП 0,8, тромб. – 160 х 10 9/л,лейк. 4,1 х 10 9/л, пал. 2%, сегм. 68%, лим. 23%, моноциты 7%, СОЭ-48 мм/час; в биохимическом анализе общий белок – 65 г/л, α 1 - 4.2%, α 2 - 8.2%,,β -7,2%, γ – 24%. СРБ +++. АНФ положительный. На рентгенограмме органов грудной клетки симметрично расположенные инфильтративные тени в лёгких, выпот в плевральной полости.

Выберите схему лечения для этого ребёнка.

A. преднизолон + пульс-терапия метилпреднизолоном

39. На приёме ребёнок 12 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 380С припухлость и боль в коленных суставов, высыпания на коже лица и открытых участках тела, усиленное выпадение волос, одышка, постоянный сухой кашель.

Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 1 месяца.

При осмотре у ребенка энантема на твердом небе, явления стоматита, на лице в области скуловых дуг и переносице яркие эритематозные высыпания, такие же высыпания на открытых участках тела. В легких - ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца глухие, тахикардия, ЧСС-108 ударов в минуту.

В общем анализе крови:эр. 3,1 млн., Нв 97 г/л, ЦП 0,8, тромб. – 160 х 10 9/л,лейк. 4,1 х 10 9/л, пал. 2%, сегм. 68%, лим. 23%, моноциты 7%, СОЭ-48 мм/час; в биохимическом анализе общий белок – 65 г/л, α 1 - 4.2%, α 2 - 8.2%,,β -7,2%, γ – 24%. СРБ +++. АНФ положительный.

Учитывая классический вариант течения болезни у ребёнка, вовлечение каких органов и систем ожидаем в ближайшие 2-4 месяца?

. почек и нервной системы

40. Обратились в поликлинику родители с девочкой 10 лет. Жалобы при обращении на слабость, боли в суставах, повышения температуры тела.

Из анамнеза: после летних купаний и загораний на озере, через некоторое время у девочки появились слабость, артралгии, похудела на 4 кг, стали выпадать волосы, периодически повышаться температура тела. Мама девочки страдает системной красной волчанкой.

При осмотре девочка пониженного питания, на щеках и переносице эритема, температура тела 38,40 С, коленные и голеностопные суставы припухшие. В лёгких дыхание несколько ослабленное, выслушивается шум трения перикарда. Тоны сердца учащены, умеренно приглушены. Живот мягкий, печень выступает на 1,5 см из края реберной дуги.

В общем анализе крови:эр. 3,0 млн., Нв 100 г/л, ЦП 0,8, тромб. – 140 х 10 9, лейк. 4,2 х 109/л, пал. 2%, сегм. 68%, лим. 23%, моноциты 7%, СОЭ-42 мм/час; в биохимическом анализе общий белок – 65 г/л, α 1 - 4.2%, α 2 - 8.2%,,β -7,2%, γ – 24%. СРБ +++.

Назначьте дополнительный анализ крови для уточнения диагноза.

A. антинуклеарный фактор

 

41. В отделение кардиоревматологии поступает девочка 6 лет. Со слов мамы, у девочки появились жалобы на боли летучего характера в крупных суставах, температура тела повысилась до 37,7º С.

Из анамнеза: мама считает, что заболевание началось около трех недель назад, но из-за постоянно меняющихся жалоб она не спешила обращаться к врачу, принимая их за капризы ребенка. Зимой и весной девочка перенесла три эпизода ангины и несколько раз болела ОРЗ, практически не посещает детский сад. В настоящее время в течение 2 дней беспокоят боли в правом коленном и левом голеностопных суставах.

При осмотре: суставы отёчны, кожа над ними слегка гиперемирована, на ощупь горячие, движения в суставах болезненны. На коже грудной клетки неяркие розовые пятна с просветлениями в центре. Зев рыхлый, гиперемирован, миндалины гипертрофированы, язык обложен. В лёгких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум дующего характера на верхушке.

В общем анализе крови: эр. 4,0 млн., Нв 123 г/л, ЦП 0,9, тромб. – 240 х 10 ⁹ , лейк. 6,2 х 10 ⁹, пал. 2%, сегм. 66%, лим. 28%, моноциты 4%, СОЭ 15 мм/час. АСЛ-О 625 МЕ/мл. ЭХОКГ краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" передней створки митрального клапана, ограничение подвижности утолщенной задней створки, митральная регургитация.

С этиотропной целью в лечении назначен пенициллин. Рассчитайте разовую дозу пенициллина для этого ребёнка. Вес ребенка 18 кг.

ЕД

42. В отделение кардиологии поступил мальчик 1,5 лет с приступами выраженной одышки и интенсивного цианоза.

Из анамнеза известно, что данные приступы начались 3 месяца назад. Мать ребенка связывала данное состояние с течением очередной ОРВИ, но с выздоровлением приступы не прошли. Обратилась к врачу в ЦСМ, где проводились ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки.

На ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена вправо, появление зубца QV1, уменьшение амплитуды зубца RV5,6 и увеличение SV5,6, частичная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка Гиса.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочной рисунок обеднен, тень сердца не увеличена в размерах, форма сердечной тени с выраженной талией сердца и приподнятой над диафрагмой верхушкой.

В связи с выявленными изменениями ребенок направлен на госпитализацию для установления диагноза и лечения.

В отделении во время взятия анализа крови внезапно мальчик стал беспокойным, стонет, плачет, при этом усиливаются цианоз и одышка. Объективно ребенок пониженного питания, вес ребенка 8,5 кг, определяется общая цианотичность, выраженная одышка, на передней поверхности грудной клетки видна разлитая крупноячеистая венозная сеть. ЧД – 65 в минуту. Пальпаторно ощущается систолическое дрожание II-III межреберье слева от грудины. Аускультативно II тон на легочной артерии резко ослаблен, выслушивается грубый систолический шум во II межреберье слева. ЧСС – 162 ударов в минуту. Сатурация крови 45%.

Для снятия приступа ребенка уложили на живот в коленно-локтевом положении, провели ингаляцию увлажненного кислорода через маску, внутривенно медленно в течение 5 минут ввели 35 мл 4% раствора натрия бикарбоната. Проведенные мероприятия не дали эффекта. Появились симптомы угнетения дыхания. Назначьте препарат и рассчитайте дозу для снятия приступа.

пропранолол 0,85 мл 0,1% раствора

 

 

43. Мальчик 2 лет поступил в клинику с жалобами на редкий кашель, одышку, вялость, слабость, обильное потоотделение.

Из анамнеза: данные жалобы отмечаются в течение 2-х месяцев, после перенесенной ОРВИ.

Объективно состояние тяжелое, ребенок вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, акроцианоз. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧД 48 в минуту. Область сердца слегка выбухает. Верхушечный толчок усилен, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – во II межреберье, левая – по передней подмышечной линии в V межреберье. Тоны сердца резко приглушены, ритмичны, учащены до 154 в минуту. По левому краю грудины выслушивается систолический шум средней интенсивности, наиболее выраженный на верхушке и в точке Боткина-Эрба, на сосуды шеи не проводится. Печень выступает на 4 см из-под правой реберной дуги. Вес ребенка 12 кг.

В гемограмме – эритроциты 4,3 млн. в 1 мкл, Нв 120 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты 5,0 тыс. в 1 мкл, эоз.3, пал.1, сегм.30, лимф.51, мон.15, СОЭ 5 мм/час.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов QRS, признаки перегрузки левых отделов сердца, снижение амплитуды зубца T, частичная блокада задней ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка Гиса.

При ЭхоКГ отмечается увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, отечность задней стенки левого желудочка, локальный гипокинез, фракция выброса составляет 50%.

В лечении показано назначение дигоксина. Рассчитайте суточную дозу дигоксина.

 0,1 мг

 

44. Девочка 7 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, утомляемость, сердцебиение, головные боли, головокружение.

В анамнезе – 2 месяца назад врачом в ЦСМ зарегистрировано АД на правой руке 150/90 мм рт. столба.

Объективно ребенок атлетического телосложения – развитый плечевой пояс при менее развитых нижних конечностях. АД на правой руке 152/94 мм рт. столба, на левой руке 160/98 мм рт. столба. Ноги на ощупь холодные, пульс на тыльной артерии стопы едва пальпируется. АД на правой ноге 80/40 мм рт. столба. Границы сердца расширены влево и несколько смещены вниз. Аускультативно выявляется систолический шум в области II-III грудных позвонков в межлопаточном пространстве. II тон на аорте усилен.

Общий анализ крови:Hb - 125 г/л, Эр - 4,6xl0¹²/л, Лейк - 6,1х l0⁹/л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м - 3%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи:удельный вес - 1024, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Назначьте обследование для уточнения диагноза.

Эхокардиография

 

45. Мальчик 14 лет поступил с клинику с жалобами на головные боли, головокружение, периодические кратковременные потери сознания, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость.

В анамнезе – считается больным в течение 1 года, когда стал замечать общую слабость и быструю утомляемость при физической нагрузке, затем присоединились головные боли и неприятные ощущения в области сердца.

Объективно состояние расценено как удовлетворительное. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. В V точке и во II межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум. ЧСС 64 в минуту. АД 120/70 мм рт. столба.

Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 3,6xl0¹²/л, Лейк - 6,0хl0⁹/л, п/я - 3%, с - 61%, л - 34%, м - 2%, СОЭ -10 мм/час.

На рентгенограмме органов грудной клетки незначительное увеличение дуг левого желудочка и левого предсердия и закругление верхушки сердца, усиление сосудистого рисунка, связанное с перенаполнением венозного русла.

Электрокардиография: глубокий зубец Q, инверсия зубца Т, увеличение левого предсердия, укорочения интервала PQ, блокада пучка Гиса, глубокая волна S_v2, нарушения процессов реопляризации.

Эхокардиография: межжелудочковая перегородка и левый желудочек утолщены, внутренний диаметр левого желудочка уменьшен, дилатация полости левого предсердия, градиент давления в выходном тракте левого желудочка и переднесистолическое движение митрального клапана, митральная регургитация.

Назначьте препарат выбора данному пациенту:

Пропранолол

 

46. Пациент: новорожденный мальчик.

Из анамнеза: беременность 1-я, роды- 1-ые. Беременность протекала гладко. На учет встала в сроке 7 недель.

Объективно: вес 3500 г, закричал сразу, кожные покровы розовые, тонус сгибателей преобладает, рефлекторная возбудимость повышена, ЧД – 64 в 1 мин., ЧСС - 192 в 1 мин.

Выберите вариант оценки по шкале Апгар:

Баллов

 

47. Пациент: новорожденный мальчик.

Из анамнеза: беременность 2-я, роды - 1-ые. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 8 недель. На учете не состояла. Артериальное давление на момент родов 200/120 мм рт.ст.

Объективно: состояние тяжелое, вес 2500 гр., с цианотичным цветом кожных покровов, частота дыхания 36 в 1 минуту, тонус мышц отсутствует, на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей не реагирует, ЧСС - 122 в 1 мин. После отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и вспомогательной вентиляции мешком Амбу – кожные покровы порозовели.

Выберите вариант оценки по шкале Апгар:

Балла

48. Пациент: новорожденный мальчик.

Из анамнеза: беременность 2-я, роды - 2-ые. Первая беременность закончилась рождением здорового доношенного ребенка. На учет встала в 10 недель. Во время беременности страдала анемией: гемоглобин - 90г/л. Роды при сроке гестации 38 недель.

Объективно: масса тела 3000 гр., состояние средней тяжести. Голову запрокидывает назад, окружность головы 42см. Кожные покровы бледно-розовые, цианоз носогубного треугольника. Над легкими дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот слегка вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см, селезенка – на 2см.

Общий анализ крови: Нb - 162 г/л; Эр - 4,6xl0¹²/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 34%, э - 8%, м - 8%; СОЭ - 4 мм/час.

Нейросонография: смешанная гидроцефалия, кальцификаты в мозге.

Консультация окулиста: хориоретинит.

ПЦР - токсоплазма.

Выберите вариант соответствующей дозы фансидара данному ребенку:

Мг

 

 

49. Пациент: новорожденная девочка.

Из анамнеза: беременность 2-я, роды - 2-ые. Первая беременность закончилась рождением доношенного ребенка. На учет встала в 15 недель. Во время беременности страдала анемией: гемоглобин- 94г/л. Роды при сроке гестации 32 недели.

Объективно: масса тела 1500 гр., сразу после рождения отмечается одышка, акроцианоз, ослабленное дыхание.

Выберите вариант необходимой дозы сурфактанта данному ребенку:

Мг

 

50. Пациент: новорожденный мальчик.

Из анамнеза: беременность 1-я, роды- 1-ые. Беременность протекала гладко. На учет встала в сроке 8 недель.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. У ребенка обнаружена опухоль тестоватой консистенции, с флюктуацией, в области правой теменной кости, ограниченная швами, диаметром до 4 см.

Общий анализ крови: Нb - 150 г/л; Эр - 4,5xl0¹²/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х10⁹/л; п/я - 5%, с/я - 49%, л - 35%, э - 3%, м - 8%; СОЭ - 4 мм/час.

Выберите вариант тактики лечения этому ребенку:

Наблюдать за гематомой

51. Пациент: новорожденный мальчик

Из анамнеза: беременность 1-я, роды- 1-ые. Беременность протекала гладко. На учет встала в сроке 10 недель.

Объективно: масса тела 3000 гр., сразу после рождения состояние ухудшилось, отмечается резкое беспокойство, расширение зрачка справа, птоз и отклонение глазного яблока латерально справа (расходящееся косоглазие), диффузные клонико-тонические судороги, гемипарез слева, брадикардия, снижение артериального давления.

Общий анализ крови: Нb - 150 г/л; Эр - 4,5xl0¹²/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х10⁹/л; п/я - 5%, с/я - 49%, л - 36%, э - 2%, м - 8%; СОЭ - 4 мм/час.

При осмотре окулист отметил застойные диски зрительных нервов.

Выберите вариант максимальной дозы фенобарбитала: 60 мг

52. Пациент: новорожденный ребенок на 2-е сутки жизни.

Из анамнеза: беременность 2-я, роды - 1-ые. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 9 недель. На учете не состояла. Артериальное давление на момент родов 180/100 мм рт.ст.

Объективно: состояние тяжелое. Отмечаются запрокидывание головы, судорожная готовность, полиморфные судороги, выпадение функции черепных нервов (косоглазие, сглаженность носогубных складок, симптом Грефе). Большой родничок 3х3см, выбухает, расхождение черепных швов, увеличение окружности головы до 40см.

Общий анализ крови: Нb - 140 г/л; Эр - 4,0xl0¹²/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х10⁹/л; п/я - 5%, с/я - 49%, л - 40%, э - 2%, м - 4%; СОЭ - 4 мм/час.

Выберите вариант манипуляции, необходимой ребенку с диагностической и лечебной целью: спинномозговую пункцию

53. Пациент: новорожденная девочка.

Из анамнеза: беременность 2-я, роды - 2-ые. Первая беременность закончилась рождением недоношенного ребенка в сроке 35 недель. На учет встала в 15 недель.

Объективно: состояние крайне тяжелое. У новорожденного ребенка отмечаются клонико-тонические судороги. Вес ребенка 3500 гр.  

Выберите вариант начальной дозы фенобарбитала для купирования судорог: 70 мг

 

54. Пациент: новорожденный мальчик.

Из анамнеза: беременность 1-я, роды- 1-ые. Беременность протекала гладко. На учет встала в сроке 7 недель.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. У новорожденного ребенка правая рука приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Голова наклонена и повернута. Шея короткая, с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах, затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья.

Выберите вариант тактики ведения этого ребенка: наложить повязку Дезо

 

55. Пациент: новорожденный мальчик.

Из анамнеза: беременность 2-я, роды - 1-ые. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 8 недель. На учете не состояла. Артериальное давление на момент родов 150/110 мм рт.ст.

Объективно: срок гестации 34 недели. Частота дыхания в 1 мин 68. Периорбитальный цианоз. Раздувание крыльев носа. Затрудненный выдох. Аускультативно - дыхание ослабленное.

Выберите вариант препарата, необходимый ребенку в течение первых 30 минут: сурфактант

 

 

56.В отделение гематологии поступил ребенок 5 лет с жалобами на боли в животе, повторная рвота, высыпания на коже верхних и нижних конечностей.

Из анамнеза: девочка заболела после приема цитрусовых и шоколада в большом количестве. До 2 -х лет у девочки был экссудативно-катаральный диатез.

Обьективно: сыпь обильная, сливная, симметрично расположены на верхних и нижних конечностях, ягодицах, местами геморрагическим содержимым. Выраженные симптомы интоксикации. Зев спокоен. Суставы интактны. Сердце и легкие без особенностей. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и вокруг пупка. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме.

В периферической крови: эритроциты 4,3 млн. в 1 мкл, Нв 108 г/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 12,0 тыс. в 1 мкл, эоз.6, пал.1, сегм.58, лимф.31, мон.4, СОЭ 21 мм/час, тромбоциты 210 тыс. в 1 мкл.

В общем анализе мочи: белка и сахара нет, лейкоциты 2-3-4.

Гемостазиограмма: протромбиновый индекс 105%, время рекальцификации плазмы 60 сек., тромботест VII степени, фибриноген 5,0 г/л.

Выберите препарат для внутривенной инфузии, рассчитайте объем вводимого раствора. Вес ребенка